同侧股骨颈和股骨干骨折诊疗进展
作者：黄长明 童星杰 包锦昌
单位：解放军第174医院骨科， 福建厦门 361003
关键词：
中国矫形外科杂志001221
中图分类号 R683.42 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1210-03
同侧股骨颈和股骨干骨折(Ipsilateral Femoral Neck and Shaft Fractures, IFNSF)是一 种少见损伤，常由机动车交通事故、高处坠落伤等高能量创伤所致，且多伴有多系统严重损 伤[1]。IFNSF 1953年首先由Delaney和Street[2]报道，1993年Bennett 等 [3]复习文献报道250例，1997年Alho[4]复习所有相关文献，共计448例。 为提高临床医生对IFNSF的认识，本文着重就IFNSF的发病情况、致伤机理、临床特点以及诊 断治疗等问题进行阐述。
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1 发病情况
在股骨干骨折(Femoral Shaft Fractures,FSF)中，同侧股骨颈骨折(Femoral Neck Fractur es, FNF)发生率为2.5%～6%[3,5～7]，多见于年轻男性患者[3]。近年来 ，由于对IFNSF损伤的认识加深，同时复苏抢救技术的提高，伴有严重多发伤的IFNSF生存者 增加，因此文献报道其发生率有所上升[8]。
2 致伤机理
由于IFNSF实验模型未建立，故对此伤的发生机理尚未完全清楚[8]。但Schatzker 等[9]推测，IFNSF是由来自膝部向股骨干的纵形快速减速暴力作用所致。如此时髋 关节内收，则发生髋部骨折脱位；如髋关节位于外展位，则股骨干发生骨折，股骨头不易脱 位，但如高能量作用不能因FSF而完全吸收时，就发生同侧FNF。在IFNSF中，膝部损伤高达2 0%～40%[3,5,10,11]，为此多数学者支持这种推测。
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3 临床特点
3.1FNF伴有同侧FSF的FNF，不同于单纯的FNF，其骨折线绝大多数是从股骨颈近端外侧 垂直向颈远端内侧延伸[2]，骨折无移位率为16%～59%[3，6，10]。
3.2 FSF 骨折可发生股骨干的任何部位，但常发生于股骨颈与股骨干中段之间，约占52% ～80%[3，5，7，10]。与FNF相比，FSF多为开放或/和粉碎骨折，发生率为47%～67 %[3，5，7]。
3.3 膝部损伤 多见，以髌骨骨折最常见，其次为股骨髁部、胫骨平台骨折以及韧带损伤[8]。因此当出现IFNSF时，必须注意膝部物理及X线检查，尤其当FSF内固定后，更 应注意。
4 诊 断
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在诊断IFNSF过程中，FNF早期诊断困难，常被漏诊及延误诊断[8]。在Delancy等 [2]最初报道4例中，漏诊2例。其他学者报道漏诊率为19%～31%[3,4,13] 。漏诊原因：(1)患者常因头部外伤不能诉说髋部疼痛；(2)清醒后髋部疼痛被FSF的剧痛、 畸形 所掩盖；(3)FNF常无移位或轻度移位。为早期诊断FNF，对所有高能量致伤的多发伤患者， 入 院时必须注意摄高清晰度的骨盆平片，同时仔细检查髋部。但由于骨盆平片髋关节常外旋， FNF不易观察到。最好的体位为髋关节内旋15°摄片[6，12]。CT检查不仅可以提高 FNF的确诊率，同时可以观察到骨盆内其他脏器的情况，对伴有多发伤的IFNSF诊断有十分重 要的意义[14，15]。
对要进行髓内针内固定的FSF患者，术前必须要摄髋关节内旋15°位X线片，以明确有无FNF ，同时对持续存在髋痛的患者，可选用ECT、CT、MRI等检查方法，以确定有无无移位的FNF 。此外，必须明确FSF术后FNF是原有外伤所致，还是医源性因素引起的FNF[14]。Y ang等[14]报道FSF术后发现的8例同侧FNF，其中2例为FSF内固定不当所致，故早 期明确IFNSF诊断十分必要。
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5 治 疗
5.1治疗时间和固定方法选择 决定固定时间的2个原则[8]：一是便于多发伤患 者的抢救治疗护理；二是便于下肢骨折早期活动。不少学者研究表明，早期内固定对常伴有 多发伤的IFNSF患者可以减少ARDS(Adult Respiratory Distress Syndrome)的发生率和骨折 并发症[10，16]。Geissler等[17]用早期内固定治疗伴有多发伤的IFNSF 6例(24h内)结果无一例死亡及骨不连。Friedman等[11]分别用牵引、内固定治疗 I FNSF，结果住院时间分别为111d和36d，并发症为57%和14%。Casey等[10]报告9例 肺部并发症，均用牵引治疗，而手术内固定组均无肺部并发症。由此可见，对伴有多发伤的 IFNSF，骨折必须早期内固定，勿用牵引治疗。
5.2 内固定方法选择 IFNSF治疗方法多达60种以上，但没有一种理想的内固定装置[ 8]。无论用何种固定方法，关键在于使骨折解剖复位，内固定牢固。因FNF并发症(股骨 头坏死、骨不连)，治疗难度大于FSF所致的并发症，且没有一种最佳内固定装置同时固定IF NSF两处骨折，故不少学者提倡先确保FNF良好的治疗[1，8]。目前常用的内固定方 法有：
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5.2.1 股骨干顺行髓内针和股骨颈螺钉固定 此手术必须在骨科手术床电视透视下进行。S chatzker等[9]认为先复位FSF有利于FNF复位，但有学者认为FSF固定之前，大腿肌 筋膜组织套有足够的稳定性以保持FNF复位[13]。但对于有明显移位的FNF，首先应 固定FSF，以便于牵引，使FNF满意复位[8]。也有一些学者建议在固定股骨干之前 ，先将FNF临时固定，以防FSF固定术中FNF移位[3，8]。理论上讲，FNF内固定之前 髓内针固定FSF会影响股骨头血供，但有人注意到在固定FNF之前先行FSF内固定，未增加股 骨头坏死的发生率[3，8]。
由于有股骨髓内针的存在，FNF固定的导向针和螺钉放置在操作技术上困难。正确操作方法 为：(1)导向针和螺钉必须从股骨干的前外侧轻度向后侧对准股骨头方向打入，以便不碰到 髓内针；(2)用小直径的髓内针内固定FSF，从梨状窝钻孔顺行打入时，尽量偏后，以留下空 间用于FNF的内固定。
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这种手术方法优点较多[8]：(1)两种内固定方法临床上常用；(2)在FSF术中如发现 FNF ，可以随时行弥补手术；(3)两种内固定的器械已趋完美。缺点：(1)技术难度大，尤其上FN F螺钉时；(2)理论上有影响股骨头血供的可能；(3)FSF髓内针固定时，FNF有可能移位。
Wu等[7]用髓内针和Knowles针固定股骨干、颈骨折22例(42例IFNSF)，随访26个月 ，骨折均愈合，无股骨头坏死。Bennett等[3]对37例IFNSF中19例用髓内针、螺钉 治疗，FNF均解剖复位，随访12个月无股骨头坏死。但Wiss等[18]用本法治疗33例 ，FNF愈合率为82%，6例因内翻畸形骨不连行截骨术。
5.2.2 股骨近端交锁钉锁入股骨头的髓内针固定 这种内固定装置用2枚螺钉穿过髓内针 的 孔达到股骨头，以固定FNF。其优点：(1)一种装置固定两处骨折；(2)理论上具有滑动鹅头 钉的效应，使FNF的骨折端嵌紧。缺点较多：(1)仅能适用术前已明确FNF诊断的患者；(2)此 装置对大多数医生来讲不熟悉，操作难度大，特别是要兼顾两处骨折；(3)固定髓内针时，F NF可能移位，同时影响股骨头血供[8]。
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Bose等[19]用此法治疗5例IFNSF，2例安装内固定困难，1例导致骨折成角畸形。Be nnett等[3]用此法治疗6例中，1例由于手术时间长、低血压和不恰当的复苏，造成 对侧下肢筋膜间室综合征；另外用改良法固定4例，并发症达75%，2例FNF内翻畸形骨不连， 1例近端螺钉断裂。但近来有学者研究表明，交锁髓内针加螺钉治疗IFNSF疗效优于非交锁髓 内针加螺钉[14]。
5.2.3 加压钢板固定FSF、螺钉固定FNF 此法对绝大多数医生来讲，技术上不存在问题， 两处骨折用独立内固定，互不影响，且不影响股骨头血供。潜在的缺点[8]：(1)术 前必须明确FNF诊断；(2)FSF理论上内固定的同时，要行骨移植；(3)存在两处手术切口，失 血较多。Swiontkowski和Geissler等[6，17]分别治疗5例、6例，骨折均愈合。
5.2.4 逆行髓内针固定FSF、螺钉固定FNF 逆行髓内针固定时，从股骨内髁关节外作一小 切口，逆行打入髓内针如Ender's针等，电透下复位骨折端，固定股骨干。FNF用开放或闭合 复位松质骨螺钉内固定，开放复位时，可切除部分关节囊，以降低关节内压力。Swiontkows ki等[6，13]用此法治疗7例，两处骨折均愈合。由于髓内针属非交锁型，仅适用于 WinquistⅠ型、Ⅱ型粉碎FSF，对Ⅲ型、Ⅳ型骨折必须用钢板[13，20]。本法优点 是不干扰股骨头血供，且失血少。缺点是对医生技术要求高，必须术前诊断出FNF，易发生 股骨内翻成角畸形。
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6 并发症
IFNSF好发于年轻患者，其影响疗效的并发症主要来自于FNF的并发症(股骨头坏死、骨不连) 。在所复习的文献中，因其例数少、随访时间短、手术种类繁多，因此难以总结出并发症的 发生规律以及影响因素。由于IFNS损伤特殊性，单纯的FNF并发症发生特点不适合于理解IFN SF中的FNF。
6.1 股骨头坏死 由于股骨头坏死发生于伤后1～17年，因此坏死率的研究必须长时间随访 [3]。但所复习文献中，IFNSF绝大多数无长期随访，50%～60%的病例随访少于1年 [3，13]。因IFNSF特殊的致伤规律，即主要能量被FSF吸收，故头坏死率低，仅为4 %[3，10]。同时不少学者还注意到，漏诊和延误治疗，不增加头坏死率[3，7 ，9，12]。
6.2 FNF骨不连 发生率为0%～18%[5，7，8，10，13，17，18]。 其主要原因是治 疗方法选择不当，以及目前没有最确切的内固定装置[1，8]。Friedman等[11 ]报告7例FNF骨不连，均选择牵引治疗，同时还易造成髋内翻[9]。不少学者注 意到，不管是否延误诊断，只要内固定牢固解剖复位，FNF骨折愈合率达100%[5～7，1 7]。但Swiontkonski[13]和Casey等[10]延误诊断治疗的患者中，骨不 连达3%、14%”
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7 结 语
IFNSF是一种常合并严重多发伤，并由高能量致伤因素所致的少见损伤。其中FSF多为开放或 粉碎骨折，FNF 16%～59%无移位或轻度移位，同时常伴有膝部损伤。致伤的高能量大多数被 FSF吸收，FNF早期诊断困难，并发症少，其特点明显有别于单纯的FNF。高质量的髋内旋15 °位骨盆平片、CT或MRI检查，有利于早期诊断。FNF术前及时诊断、骨折解剖复位、牢固内 固定是提高疗效的关键。延误诊治对FNF并发症发生产生多大影响以及何种内固定方法最佳 ，仍有待进一步研究。
作者简介：黄长明(1965-)，男，福建闽清人， 副主任医师。研究方向：创伤修复。电话：(0592)2025971-3302(办)
参考文献：
[1] Peljovich AE,Patterson BM.Ipsilateral femoral neck and shaf t fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,1998,6:106～113.
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〔15〕 Hughes SS, Voit G, Kates SL. The role of computeriz ed tomo graphy in the diagnosis 4 an occult femoral neck fracture associated with an ips ilateral femoral shaft fracture: Case report[J].J Trauma, 1991,31:296～298.[ ZK)〗
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(收稿：2000-08-07 修回：2000-09-03), 百拇医药
单位：解放军第174医院骨科， 福建厦门 361003
关键词：
中国矫形外科杂志001221
中图分类号 R683.42 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1210-03
同侧股骨颈和股骨干骨折(Ipsilateral Femoral Neck and Shaft Fractures, IFNSF)是一 种少见损伤，常由机动车交通事故、高处坠落伤等高能量创伤所致，且多伴有多系统严重损 伤[1]。IFNSF 1953年首先由Delaney和Street[2]报道，1993年Bennett 等 [3]复习文献报道250例，1997年Alho[4]复习所有相关文献，共计448例。 为提高临床医生对IFNSF的认识，本文着重就IFNSF的发病情况、致伤机理、临床特点以及诊 断治疗等问题进行阐述。
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1 发病情况
在股骨干骨折(Femoral Shaft Fractures,FSF)中，同侧股骨颈骨折(Femoral Neck Fractur es, FNF)发生率为2.5%～6%[3,5～7]，多见于年轻男性患者[3]。近年来 ，由于对IFNSF损伤的认识加深，同时复苏抢救技术的提高，伴有严重多发伤的IFNSF生存者 增加，因此文献报道其发生率有所上升[8]。
2 致伤机理
由于IFNSF实验模型未建立，故对此伤的发生机理尚未完全清楚[8]。但Schatzker 等[9]推测，IFNSF是由来自膝部向股骨干的纵形快速减速暴力作用所致。如此时髋 关节内收，则发生髋部骨折脱位；如髋关节位于外展位，则股骨干发生骨折，股骨头不易脱 位，但如高能量作用不能因FSF而完全吸收时，就发生同侧FNF。在IFNSF中，膝部损伤高达2 0%～40%[3,5,10,11]，为此多数学者支持这种推测。
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3 临床特点
3.1FNF伴有同侧FSF的FNF，不同于单纯的FNF，其骨折线绝大多数是从股骨颈近端外侧 垂直向颈远端内侧延伸[2]，骨折无移位率为16%～59%[3，6，10]。
3.2 FSF 骨折可发生股骨干的任何部位，但常发生于股骨颈与股骨干中段之间，约占52% ～80%[3，5，7，10]。与FNF相比，FSF多为开放或/和粉碎骨折，发生率为47%～67 %[3，5，7]。
3.3 膝部损伤 多见，以髌骨骨折最常见，其次为股骨髁部、胫骨平台骨折以及韧带损伤[8]。因此当出现IFNSF时，必须注意膝部物理及X线检查，尤其当FSF内固定后，更 应注意。
4 诊 断
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在诊断IFNSF过程中，FNF早期诊断困难，常被漏诊及延误诊断[8]。在Delancy等 [2]最初报道4例中，漏诊2例。其他学者报道漏诊率为19%～31%[3,4,13] 。漏诊原因：(1)患者常因头部外伤不能诉说髋部疼痛；(2)清醒后髋部疼痛被FSF的剧痛、 畸形 所掩盖；(3)FNF常无移位或轻度移位。为早期诊断FNF，对所有高能量致伤的多发伤患者， 入 院时必须注意摄高清晰度的骨盆平片，同时仔细检查髋部。但由于骨盆平片髋关节常外旋， FNF不易观察到。最好的体位为髋关节内旋15°摄片[6，12]。CT检查不仅可以提高 FNF的确诊率，同时可以观察到骨盆内其他脏器的情况，对伴有多发伤的IFNSF诊断有十分重 要的意义[14，15]。
对要进行髓内针内固定的FSF患者，术前必须要摄髋关节内旋15°位X线片，以明确有无FNF ，同时对持续存在髋痛的患者，可选用ECT、CT、MRI等检查方法，以确定有无无移位的FNF 。此外，必须明确FSF术后FNF是原有外伤所致，还是医源性因素引起的FNF[14]。Y ang等[14]报道FSF术后发现的8例同侧FNF，其中2例为FSF内固定不当所致，故早 期明确IFNSF诊断十分必要。
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5 治 疗
5.1治疗时间和固定方法选择 决定固定时间的2个原则[8]：一是便于多发伤患 者的抢救治疗护理；二是便于下肢骨折早期活动。不少学者研究表明，早期内固定对常伴有 多发伤的IFNSF患者可以减少ARDS(Adult Respiratory Distress Syndrome)的发生率和骨折 并发症[10，16]。Geissler等[17]用早期内固定治疗伴有多发伤的IFNSF 6例(24h内)结果无一例死亡及骨不连。Friedman等[11]分别用牵引、内固定治疗 I FNSF，结果住院时间分别为111d和36d，并发症为57%和14%。Casey等[10]报告9例 肺部并发症，均用牵引治疗，而手术内固定组均无肺部并发症。由此可见，对伴有多发伤的 IFNSF，骨折必须早期内固定，勿用牵引治疗。
5.2 内固定方法选择 IFNSF治疗方法多达60种以上，但没有一种理想的内固定装置[ 8]。无论用何种固定方法，关键在于使骨折解剖复位，内固定牢固。因FNF并发症(股骨 头坏死、骨不连)，治疗难度大于FSF所致的并发症，且没有一种最佳内固定装置同时固定IF NSF两处骨折，故不少学者提倡先确保FNF良好的治疗[1，8]。目前常用的内固定方 法有：
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5.2.1 股骨干顺行髓内针和股骨颈螺钉固定 此手术必须在骨科手术床电视透视下进行。S chatzker等[9]认为先复位FSF有利于FNF复位，但有学者认为FSF固定之前，大腿肌 筋膜组织套有足够的稳定性以保持FNF复位[13]。但对于有明显移位的FNF，首先应 固定FSF，以便于牵引，使FNF满意复位[8]。也有一些学者建议在固定股骨干之前 ，先将FNF临时固定，以防FSF固定术中FNF移位[3，8]。理论上讲，FNF内固定之前 髓内针固定FSF会影响股骨头血供，但有人注意到在固定FNF之前先行FSF内固定，未增加股 骨头坏死的发生率[3，8]。
由于有股骨髓内针的存在，FNF固定的导向针和螺钉放置在操作技术上困难。正确操作方法 为：(1)导向针和螺钉必须从股骨干的前外侧轻度向后侧对准股骨头方向打入，以便不碰到 髓内针；(2)用小直径的髓内针内固定FSF，从梨状窝钻孔顺行打入时，尽量偏后，以留下空 间用于FNF的内固定。
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这种手术方法优点较多[8]：(1)两种内固定方法临床上常用；(2)在FSF术中如发现 FNF ，可以随时行弥补手术；(3)两种内固定的器械已趋完美。缺点：(1)技术难度大，尤其上FN F螺钉时；(2)理论上有影响股骨头血供的可能；(3)FSF髓内针固定时，FNF有可能移位。
Wu等[7]用髓内针和Knowles针固定股骨干、颈骨折22例(42例IFNSF)，随访26个月 ，骨折均愈合，无股骨头坏死。Bennett等[3]对37例IFNSF中19例用髓内针、螺钉 治疗，FNF均解剖复位，随访12个月无股骨头坏死。但Wiss等[18]用本法治疗33例 ，FNF愈合率为82%，6例因内翻畸形骨不连行截骨术。
5.2.2 股骨近端交锁钉锁入股骨头的髓内针固定 这种内固定装置用2枚螺钉穿过髓内针 的 孔达到股骨头，以固定FNF。其优点：(1)一种装置固定两处骨折；(2)理论上具有滑动鹅头 钉的效应，使FNF的骨折端嵌紧。缺点较多：(1)仅能适用术前已明确FNF诊断的患者；(2)此 装置对大多数医生来讲不熟悉，操作难度大，特别是要兼顾两处骨折；(3)固定髓内针时，F NF可能移位，同时影响股骨头血供[8]。
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Bose等[19]用此法治疗5例IFNSF，2例安装内固定困难，1例导致骨折成角畸形。Be nnett等[3]用此法治疗6例中，1例由于手术时间长、低血压和不恰当的复苏，造成 对侧下肢筋膜间室综合征；另外用改良法固定4例，并发症达75%，2例FNF内翻畸形骨不连， 1例近端螺钉断裂。但近来有学者研究表明，交锁髓内针加螺钉治疗IFNSF疗效优于非交锁髓 内针加螺钉[14]。
5.2.3 加压钢板固定FSF、螺钉固定FNF 此法对绝大多数医生来讲，技术上不存在问题， 两处骨折用独立内固定，互不影响，且不影响股骨头血供。潜在的缺点[8]：(1)术 前必须明确FNF诊断；(2)FSF理论上内固定的同时，要行骨移植；(3)存在两处手术切口，失 血较多。Swiontkowski和Geissler等[6，17]分别治疗5例、6例，骨折均愈合。
5.2.4 逆行髓内针固定FSF、螺钉固定FNF 逆行髓内针固定时，从股骨内髁关节外作一小 切口，逆行打入髓内针如Ender's针等，电透下复位骨折端，固定股骨干。FNF用开放或闭合 复位松质骨螺钉内固定，开放复位时，可切除部分关节囊，以降低关节内压力。Swiontkows ki等[6，13]用此法治疗7例，两处骨折均愈合。由于髓内针属非交锁型，仅适用于 WinquistⅠ型、Ⅱ型粉碎FSF，对Ⅲ型、Ⅳ型骨折必须用钢板[13，20]。本法优点 是不干扰股骨头血供，且失血少。缺点是对医生技术要求高，必须术前诊断出FNF，易发生 股骨内翻成角畸形。
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6 并发症
IFNSF好发于年轻患者，其影响疗效的并发症主要来自于FNF的并发症(股骨头坏死、骨不连) 。在所复习的文献中，因其例数少、随访时间短、手术种类繁多，因此难以总结出并发症的 发生规律以及影响因素。由于IFNS损伤特殊性，单纯的FNF并发症发生特点不适合于理解IFN SF中的FNF。
6.1 股骨头坏死 由于股骨头坏死发生于伤后1～17年，因此坏死率的研究必须长时间随访 [3]。但所复习文献中，IFNSF绝大多数无长期随访，50%～60%的病例随访少于1年 [3，13]。因IFNSF特殊的致伤规律，即主要能量被FSF吸收，故头坏死率低，仅为4 %[3，10]。同时不少学者还注意到，漏诊和延误治疗，不增加头坏死率[3，7 ，9，12]。
6.2 FNF骨不连 发生率为0%～18%[5，7，8，10，13，17，18]。 其主要原因是治 疗方法选择不当，以及目前没有最确切的内固定装置[1，8]。Friedman等[11 ]报告7例FNF骨不连，均选择牵引治疗，同时还易造成髋内翻[9]。不少学者注 意到，不管是否延误诊断，只要内固定牢固解剖复位，FNF骨折愈合率达100%[5～7，1 7]。但Swiontkonski[13]和Casey等[10]延误诊断治疗的患者中，骨不 连达3%、14%”
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7 结 语
IFNSF是一种常合并严重多发伤，并由高能量致伤因素所致的少见损伤。其中FSF多为开放或 粉碎骨折，FNF 16%～59%无移位或轻度移位，同时常伴有膝部损伤。致伤的高能量大多数被 FSF吸收，FNF早期诊断困难，并发症少，其特点明显有别于单纯的FNF。高质量的髋内旋15 °位骨盆平片、CT或MRI检查，有利于早期诊断。FNF术前及时诊断、骨折解剖复位、牢固内 固定是提高疗效的关键。延误诊治对FNF并发症发生产生多大影响以及何种内固定方法最佳 ，仍有待进一步研究。
作者简介：黄长明(1965-)，男，福建闽清人， 副主任医师。研究方向：创伤修复。电话：(0592)2025971-3302(办)
参考文献：
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(收稿：2000-08-07 修回：2000-09-03), 百拇医药