钢板及交锁髓内钉治疗肱骨干骨折疗效对比
作者：倪东亮 祝云利林平
单位：东亮 林平(浙江省金华市中心医院骨一科 321000)；祝云利(第二军医大学长征医院骨科，上海)
关键词：肱骨干；骨折；钢板；交锁髓内钉
中国矫形外科杂志001207 摘 要 目的：比较两种手术方法的优缺点。方法：两组患者，一组行开放复位钢板内固定，另一组行闭合复位交锁髓内钉固定。结果：闭合复位交锁髓内钉固定组骨愈合率高于钢板固定组，桡神经损伤、感染等低于钢板固定组，但肩关节功能差有一定比例。结论：闭合复位交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折是一种行之有效的方法。
中图分类号 R683.41 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1167-03
The Comparision between the Effect of Plate and Locked Intramedullary Nailing in the Fracture of Humeral Fracture
, http://www.100md.com
NI Dong-liang,ZHU Yun-li,LING Ping
(Depatment of Orthopaedics,Cent ral .Hospital of Jing Hua,Zhe Jiang Province.321000)
Abstract Objective: Evaluate the advantages and disadvantages of two operatrive techniques.Methods:The patients were divided into two groups,one was treated with plate and screw another was treated with locked intramedullary nails.Results:Union rate in the group treated with locked intramedullary nailing group,without radial nerve lesion and infection but with some complains of shoulder function.Conclusion:Locked intramedullary nailing is suitable for the fracture of humeral shaft.
, 百拇医药
Key words Humeral shaft Fracture Plate and secrw Locked intramedullary nailing
交锁髓内钉治疗肱骨干骨折具有手术创伤小、并发症相对较少的特点，国外临床已广泛应用[1～5]，国内文献报道很少。现就其疗效及并发症与钢板固定做一比较。
1 临床资料
1.1一般资料
本组86例，其中男55例，女31例；年龄7～75岁，平均32.4岁；车祸伤30岁，跌伤23例，砸伤18例，机器轧伤11例，刀砍伤4例；开放性骨折14例，病理骨折5例；伴有桡神经损伤11例；横行骨折31例，斜行骨折36例，粉碎骨折16例，多段骨折3例；左侧骨折45例，右侧骨折41例；肱骨上段骨折14例，中段骨折49例，下段骨折23例。有29例伴有其他部位骨折。
, 百拇医药
1.2 手术方法及术后处理
11例开放性骨折及术前有桡神经损伤病例行钢板固定，常规采用前外侧切口，若伴有桡神经损伤，则采用后侧入路，在复位固定的同时做桡神经探查。开放性骨折若伤口较小且远离手术切口，则先清创缝合后再另做切口；若伤口较大，靠近手术入路，则清创后再将伤口做必要延伸。骨缺损处理：本组因开放损伤骨质缺损或粉碎骨折碎骨片无法复位者7例，其中有4例行松质骨植骨，3例未植骨。普通钢板固定则于术后行石膏托固定6周，AO钢板固定则术后予三角巾悬吊固定。17例交锁髓内钉固定组中有3例为开放性骨折，清创后闭合伤口，所有病人均行闭合复位，顺行进钉，于肩峰前作一2cm切口，纵形分开三角肌达肩峰处，明确进钉点，即大结节内侧，关节面下方，相当于解剖颈部位，用骨锥直接开窗，本组病人均未行刻意显露肩袖。根据术前X线片所侧量髓腔大小及肱骨干长短进钉，交锁钉为7、8、9mm，其中7mm为实心，打入时无需导针，8、9mm为空心钉，需2.4 mm导针下进钉，进钉前需扩髓者，所扩髓腔应比钉粗1mm，本组13例行扩髓治疗。钉尾应埋予骨面下0.5mm。远端徒手锁钉，于肱骨前方肱二头肌腱外侧入路，锁定后根据骨折处是否有间隙，可将髓内钉回抽，使骨折处有一纵向加压作用，近端锁钉由外向内斜20°，达内侧关节面下方，避开神经、血管及二头肌腱长头，以免损伤。术后三角巾悬吊，早期肩关节功能锻炼。
, 百拇医药
1.3 结果
本组所有病人随访半年以上。钢板固定69例中7例发生骨不连(10.1%)，4例为钢板过短，强度不够，螺钉松动引起为主要原因[1]。4例伴有桡神经损伤，其中1例为取钢板时发生；3例发生感染，2例为开放骨折，1例伴局部软组织严重损伤。交锁髓内钉固定17例，3例为开放骨折，其中3例按照Neer评分标准[6]评为肩关节功能恢复差、1例桡神经一过性医源性损伤，术后第3d开始恢复；无后遗症；大结节骨折2例，无骨不连及感染(见表1，2)。
表1 本组86例病人术后主要并发症
病例
骨不连
桡神经
损伤
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肩关节
功能差
感染
大结节
骨折
普通钢板
8
1
0
0
0
0
动力加
压钢板
, 百拇医药
61
6
4
0
3
0
交锁髓
内钉
17
0
0
3
0
2
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表2 7例骨不连主要原因分析
病例
术后外
固定
原 因
普通钢板
1
有
外固定松动， 钢板折弯， 螺钉松动
1
动力加
压钢板
6
, 百拇医药
无
钢板螺钉过短，螺钉松动
3
骨折处骨缺损多，未植骨
1
骨折处软组织损伤严重
1
骨折处软组织损伤，伴术后感染
1
2 讨 论
钢板固定治疗肱骨干骨折主要并发症为骨不连及桡神经损伤，骨不连受全身和局部因素影响，其中手术方式选择及固定不当是导致骨不连的主要原因。Wiubu及Evans指出：手术治疗肱骨干骨折骨不连发生率为非手术治疗的4倍。其原因主要为：(1)内固定材料选择失误是引起骨不连的最主要原因[1]，其中包括钢板过短、钢板强度不够、螺钉长度不够、螺钉数量不足等。钢板长度不应短于骨折处骨直径4倍，螺钉远近端不应少于6枚。若钢板过短，强度不够或螺钉数量不足，术后常因自体应力作用引起螺钉松动、断裂，钢板折弯、断裂而导致骨不连。本组统计发现因此类因素引起骨不连4例，占本组骨不连比例 57.1%，骨不连为钢板过短引起。(2)手术对骨折处血供的破坏是引起骨不连的另一主要原因，肱骨干中下段的血供主要来自肱骨干中上段的滋养血管，其中下段无滋养血管，该血管在进入髓腔前要斜行穿过一段0.7～5.3cm的骨管，该处骨折极易引起该血管损伤，再行剥离骨膜及肌肉，骨折愈合所依赖的血供将严重不足，导致骨不连。本组因骨折局部软组织损伤严重而导致骨不连2例，均在中下段。其中1例伴术后感染。肱骨干骨不连，71%发生在肱骨中点以下，这与该处血供特别及受损有关。(3)骨折端骨质缺损也是导致骨不连的原因之一。本组1例骨不连即因骨折端骨缺损且又未作植骨引起，骨折处足量的松质骨植骨是获得骨愈合的基础之一。
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桡神经损伤是肱骨干骨折钢板固定的另一主要并发症，本组有4例桡神经损伤，其中有1例为拆除钢板时发生，避免桡神经损伤首先应熟悉桡神经的走向，并在手术时轻巧操作，剥离骨膜时应紧贴骨皮质；拆除钢板不应视为小手术，须引起足够重视，且切口不应比原切口小，将桡神经游离并保护下拆除钢板，另外作内固定与拆钢板应为同一术者为好，以避免桡神经损伤。
闭合复位交锁髓内钉治疗肱骨干骨折，手术操作相对简单，手术时间为70～90min，创伤小，平均出血约100ml，对桡神经损伤极少[1～3]，本组17例未见有桡神经损伤及骨不连。人们争议颇多的是其对肩关节功能的影响，造成肩关节功能不良的主要原因为：(1)髓内钉尾端未完全埋于骨面下，从而占据了肩峰下间隙，肩关节活动时引起肩关节撞击，同时钉尾部损伤肩袖不能修复，是引起肩关节疼痛及功能障碍的原因之一[1，2，4]。本组3例肩关节功能恢复不良者中有1例即因钉尾外露过多引起。(2)年龄较大是造成术后肩关节功能不良另一原因[5]，本组1例75岁患者术后4月第一次复诊其肩关节功能已经恢复不良。此类病人术后恢复慢，并缺乏有效的关节功能锻炼，而且常常不能及时复诊，配合医生治疗[2]。(3)术中大结节骨折也是引起肩关节功能恢复不良原因之一，大结节骨折后早期不能行有效关节功能锻炼，并且骨折会增加局部出血，增加肩关节粘连可能性。大结节骨折后不能行仔细有效的肩袖修补，也是影响肩关节功能原因之一[1，2]，本组2例发生大结节骨折，1例恢复良好，1例肩关节功能恢复不良，引起大结节骨折后，为防骨折块过度分离，髓内钉不能完全埋于骨面下，从而使肩袖无法修复。我们的体会是为避免大结节骨折，开窗时不应太靠近大结节，并且开窗不应过小。对于肩袖组织，术中应仔细修复，且术中不应过多去显露肩袖组织，由于剥离器、血管钳的使用，会损伤肩袖组织及其血供，影响进针处肩袖的愈合。
, 百拇医药
Crates 和Whitte报道，交锁髓内钉开放复位固定其骨不连为10%，闭合复位为2.3%。应用交锁髓内钉，我们也主张闭合复位，其愈合率高于开放复位。提示开放复位会影响骨折愈合。这与肱骨干特有的血供有关，另外，开放复位行骨膜剥离会进一步影响骨折端血供，影响骨愈合。
3 结 论
闭合复位交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折，其手术疗效优于肱骨钢板固定，其主要并发症少于肱骨钢板，且手术创伤小，是一种行之有效的治疗方法。尤其对开放骨折、高能量骨折如多段骨折及粉碎骨折、病理骨折以及骨质疏松病人，其固定确切，骨折端血供未破坏，骨愈合快，为钢板固定所不及，是首选治疗方法[1，2]。同时，严格掌握手术适应证，如高龄患者及骨骺未闭少儿除外，并按手术操作要求进行，闭合复位、准确的开窗位置、正确的进针方向、精确的技术、稳定的交锁，可有效减少手术对肩关节功能的影响及骨不连的发生，是手术成功的关键[1，2]。交锁钉治疗肱骨干骨折，我们的例数还很少，经验也不足，需在今后临床工作中继续积累经验，与广大同道交流。
, http://www.100md.com
作者简介：倪东亮(1965-)，男，浙江金华人，主治医师，医学学士，研究方向：四肢创伤，脊柱外科。电话：(0579)2338512-615(办)
参考文献：
〔1〕 Lin J.Treatment of humeral shaft fracture whith humeral locked nail and comparison with plate fixation[J].J Trauma,1998,44:859～864.
〔2〕 Jinn Lin.Antegrade locked nailing for humeral shaft fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Reserach,1999,8:201～210.
〔3〕 Crolla R.M,Devries L S,Clevers.Locked intramedullary nailing of humeral fractures[J].Injury,1993,24:403～406.
, 百拇医药
〔4〕 Ingman A M,Water D.Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures[J].J.Bone Joint Surg.[Br]1994,76:631～634.
〔5〕 Ikpeme J.O.Intramedullary interlocking nailing for humeral fracthures:experences with the Russell-Jaylor humeral nail[J].Injury,1994,25:447～455.
〔6〕 Neer C.S.Displaced proximal humeral fractures.Part I:Classification and evaluation[J].J.Bone Joint Sure,[Am]1970,52A:1077.
(收稿：2000-04-17 修回：2000-07-18), 百拇医药
单位：东亮 林平(浙江省金华市中心医院骨一科 321000)；祝云利(第二军医大学长征医院骨科，上海)
关键词：肱骨干；骨折；钢板；交锁髓内钉
中国矫形外科杂志001207 摘 要 目的：比较两种手术方法的优缺点。方法：两组患者，一组行开放复位钢板内固定，另一组行闭合复位交锁髓内钉固定。结果：闭合复位交锁髓内钉固定组骨愈合率高于钢板固定组，桡神经损伤、感染等低于钢板固定组，但肩关节功能差有一定比例。结论：闭合复位交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折是一种行之有效的方法。
中图分类号 R683.41 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1167-03
The Comparision between the Effect of Plate and Locked Intramedullary Nailing in the Fracture of Humeral Fracture
, http://www.100md.com
NI Dong-liang,ZHU Yun-li,LING Ping
(Depatment of Orthopaedics,Cent ral .Hospital of Jing Hua,Zhe Jiang Province.321000)
Abstract Objective: Evaluate the advantages and disadvantages of two operatrive techniques.Methods:The patients were divided into two groups,one was treated with plate and screw another was treated with locked intramedullary nails.Results:Union rate in the group treated with locked intramedullary nailing group,without radial nerve lesion and infection but with some complains of shoulder function.Conclusion:Locked intramedullary nailing is suitable for the fracture of humeral shaft.
, 百拇医药
Key words Humeral shaft Fracture Plate and secrw Locked intramedullary nailing
交锁髓内钉治疗肱骨干骨折具有手术创伤小、并发症相对较少的特点，国外临床已广泛应用[1～5]，国内文献报道很少。现就其疗效及并发症与钢板固定做一比较。
1 临床资料
1.1一般资料
本组86例，其中男55例，女31例；年龄7～75岁，平均32.4岁；车祸伤30岁，跌伤23例，砸伤18例，机器轧伤11例，刀砍伤4例；开放性骨折14例，病理骨折5例；伴有桡神经损伤11例；横行骨折31例，斜行骨折36例，粉碎骨折16例，多段骨折3例；左侧骨折45例，右侧骨折41例；肱骨上段骨折14例，中段骨折49例，下段骨折23例。有29例伴有其他部位骨折。
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1.2 手术方法及术后处理
11例开放性骨折及术前有桡神经损伤病例行钢板固定，常规采用前外侧切口，若伴有桡神经损伤，则采用后侧入路，在复位固定的同时做桡神经探查。开放性骨折若伤口较小且远离手术切口，则先清创缝合后再另做切口；若伤口较大，靠近手术入路，则清创后再将伤口做必要延伸。骨缺损处理：本组因开放损伤骨质缺损或粉碎骨折碎骨片无法复位者7例，其中有4例行松质骨植骨，3例未植骨。普通钢板固定则于术后行石膏托固定6周，AO钢板固定则术后予三角巾悬吊固定。17例交锁髓内钉固定组中有3例为开放性骨折，清创后闭合伤口，所有病人均行闭合复位，顺行进钉，于肩峰前作一2cm切口，纵形分开三角肌达肩峰处，明确进钉点，即大结节内侧，关节面下方，相当于解剖颈部位，用骨锥直接开窗，本组病人均未行刻意显露肩袖。根据术前X线片所侧量髓腔大小及肱骨干长短进钉，交锁钉为7、8、9mm，其中7mm为实心，打入时无需导针，8、9mm为空心钉，需2.4 mm导针下进钉，进钉前需扩髓者，所扩髓腔应比钉粗1mm，本组13例行扩髓治疗。钉尾应埋予骨面下0.5mm。远端徒手锁钉，于肱骨前方肱二头肌腱外侧入路，锁定后根据骨折处是否有间隙，可将髓内钉回抽，使骨折处有一纵向加压作用，近端锁钉由外向内斜20°，达内侧关节面下方，避开神经、血管及二头肌腱长头，以免损伤。术后三角巾悬吊，早期肩关节功能锻炼。
, 百拇医药
1.3 结果
本组所有病人随访半年以上。钢板固定69例中7例发生骨不连(10.1%)，4例为钢板过短，强度不够，螺钉松动引起为主要原因[1]。4例伴有桡神经损伤，其中1例为取钢板时发生；3例发生感染，2例为开放骨折，1例伴局部软组织严重损伤。交锁髓内钉固定17例，3例为开放骨折，其中3例按照Neer评分标准[6]评为肩关节功能恢复差、1例桡神经一过性医源性损伤，术后第3d开始恢复；无后遗症；大结节骨折2例，无骨不连及感染(见表1，2)。
表1 本组86例病人术后主要并发症
病例
骨不连
桡神经
损伤
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肩关节
功能差
感染
大结节
骨折
普通钢板
8
1
0
0
0
0
动力加
压钢板
, 百拇医药
61
6
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0
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交锁髓
内钉
17
0
0
3
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2
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表2 7例骨不连主要原因分析
病例
术后外
固定
原 因
普通钢板
1
有
外固定松动， 钢板折弯， 螺钉松动
1
动力加
压钢板
6
, 百拇医药
无
钢板螺钉过短，螺钉松动
3
骨折处骨缺损多，未植骨
1
骨折处软组织损伤严重
1
骨折处软组织损伤，伴术后感染
1
2 讨 论
钢板固定治疗肱骨干骨折主要并发症为骨不连及桡神经损伤，骨不连受全身和局部因素影响，其中手术方式选择及固定不当是导致骨不连的主要原因。Wiubu及Evans指出：手术治疗肱骨干骨折骨不连发生率为非手术治疗的4倍。其原因主要为：(1)内固定材料选择失误是引起骨不连的最主要原因[1]，其中包括钢板过短、钢板强度不够、螺钉长度不够、螺钉数量不足等。钢板长度不应短于骨折处骨直径4倍，螺钉远近端不应少于6枚。若钢板过短，强度不够或螺钉数量不足，术后常因自体应力作用引起螺钉松动、断裂，钢板折弯、断裂而导致骨不连。本组统计发现因此类因素引起骨不连4例，占本组骨不连比例 57.1%，骨不连为钢板过短引起。(2)手术对骨折处血供的破坏是引起骨不连的另一主要原因，肱骨干中下段的血供主要来自肱骨干中上段的滋养血管，其中下段无滋养血管，该血管在进入髓腔前要斜行穿过一段0.7～5.3cm的骨管，该处骨折极易引起该血管损伤，再行剥离骨膜及肌肉，骨折愈合所依赖的血供将严重不足，导致骨不连。本组因骨折局部软组织损伤严重而导致骨不连2例，均在中下段。其中1例伴术后感染。肱骨干骨不连，71%发生在肱骨中点以下，这与该处血供特别及受损有关。(3)骨折端骨质缺损也是导致骨不连的原因之一。本组1例骨不连即因骨折端骨缺损且又未作植骨引起，骨折处足量的松质骨植骨是获得骨愈合的基础之一。
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桡神经损伤是肱骨干骨折钢板固定的另一主要并发症，本组有4例桡神经损伤，其中有1例为拆除钢板时发生，避免桡神经损伤首先应熟悉桡神经的走向，并在手术时轻巧操作，剥离骨膜时应紧贴骨皮质；拆除钢板不应视为小手术，须引起足够重视，且切口不应比原切口小，将桡神经游离并保护下拆除钢板，另外作内固定与拆钢板应为同一术者为好，以避免桡神经损伤。
闭合复位交锁髓内钉治疗肱骨干骨折，手术操作相对简单，手术时间为70～90min，创伤小，平均出血约100ml，对桡神经损伤极少[1～3]，本组17例未见有桡神经损伤及骨不连。人们争议颇多的是其对肩关节功能的影响，造成肩关节功能不良的主要原因为：(1)髓内钉尾端未完全埋于骨面下，从而占据了肩峰下间隙，肩关节活动时引起肩关节撞击，同时钉尾部损伤肩袖不能修复，是引起肩关节疼痛及功能障碍的原因之一[1，2，4]。本组3例肩关节功能恢复不良者中有1例即因钉尾外露过多引起。(2)年龄较大是造成术后肩关节功能不良另一原因[5]，本组1例75岁患者术后4月第一次复诊其肩关节功能已经恢复不良。此类病人术后恢复慢，并缺乏有效的关节功能锻炼，而且常常不能及时复诊，配合医生治疗[2]。(3)术中大结节骨折也是引起肩关节功能恢复不良原因之一，大结节骨折后早期不能行有效关节功能锻炼，并且骨折会增加局部出血，增加肩关节粘连可能性。大结节骨折后不能行仔细有效的肩袖修补，也是影响肩关节功能原因之一[1，2]，本组2例发生大结节骨折，1例恢复良好，1例肩关节功能恢复不良，引起大结节骨折后，为防骨折块过度分离，髓内钉不能完全埋于骨面下，从而使肩袖无法修复。我们的体会是为避免大结节骨折，开窗时不应太靠近大结节，并且开窗不应过小。对于肩袖组织，术中应仔细修复，且术中不应过多去显露肩袖组织，由于剥离器、血管钳的使用，会损伤肩袖组织及其血供，影响进针处肩袖的愈合。
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Crates 和Whitte报道，交锁髓内钉开放复位固定其骨不连为10%，闭合复位为2.3%。应用交锁髓内钉，我们也主张闭合复位，其愈合率高于开放复位。提示开放复位会影响骨折愈合。这与肱骨干特有的血供有关，另外，开放复位行骨膜剥离会进一步影响骨折端血供，影响骨愈合。
3 结 论
闭合复位交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折，其手术疗效优于肱骨钢板固定，其主要并发症少于肱骨钢板，且手术创伤小，是一种行之有效的治疗方法。尤其对开放骨折、高能量骨折如多段骨折及粉碎骨折、病理骨折以及骨质疏松病人，其固定确切，骨折端血供未破坏，骨愈合快，为钢板固定所不及，是首选治疗方法[1，2]。同时，严格掌握手术适应证，如高龄患者及骨骺未闭少儿除外，并按手术操作要求进行，闭合复位、准确的开窗位置、正确的进针方向、精确的技术、稳定的交锁，可有效减少手术对肩关节功能的影响及骨不连的发生，是手术成功的关键[1，2]。交锁钉治疗肱骨干骨折，我们的例数还很少，经验也不足，需在今后临床工作中继续积累经验，与广大同道交流。
, http://www.100md.com
作者简介：倪东亮(1965-)，男，浙江金华人，主治医师，医学学士，研究方向：四肢创伤，脊柱外科。电话：(0579)2338512-615(办)
参考文献：
〔1〕 Lin J.Treatment of humeral shaft fracture whith humeral locked nail and comparison with plate fixation[J].J Trauma,1998,44:859～864.
〔2〕 Jinn Lin.Antegrade locked nailing for humeral shaft fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Reserach,1999,8:201～210.
〔3〕 Crolla R.M,Devries L S,Clevers.Locked intramedullary nailing of humeral fractures[J].Injury,1993,24:403～406.
, 百拇医药
〔4〕 Ingman A M,Water D.Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures[J].J.Bone Joint Surg.[Br]1994,76:631～634.
〔5〕 Ikpeme J.O.Intramedullary interlocking nailing for humeral fracthures:experences with the Russell-Jaylor humeral nail[J].Injury,1994,25:447～455.
〔6〕 Neer C.S.Displaced proximal humeral fractures.Part I:Classification and evaluation[J].J.Bone Joint Sure,[Am]1970,52A:1077.
(收稿：2000-04-17 修回：2000-07-18), 百拇医药