胫骨干骨折三种内固定治疗方法的比较
作者：王伟 邹宏恩 齐进如 刘朋
单位：第四军医大学唐都医院全军骨科中心， 西安 710038
关键词：胫骨干骨折；内固定；AO加压钢板；矩形髓内钉(RIN)；Ender钉
中国矫形外科杂志001203 摘 要 目的：比较AO加压钢板、RIN钉、Ender钉治疗胫骨干骨折的临床疗效，为临床内固定治疗选择方面提供临床依据。方法：1992～1999年采用以上三种内固定治疗胫骨干骨折共284例(296侧)比较三种内固定的术中、术后指标如手术时间、术中出血量、住院时间、骨折不愈合、畸形愈合并经统计学处理。结果：AO钢板组疗效最好，与另两组相比，相差显著(P<0.05)。手术时间、术中出血量及住院时间三种治疗无明显差异(P>0.05)。结论：AO钢板组在胫骨骨折治疗中疗效优于RIN钉及Ender钉组。
中图分类号 R683.42 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1155-03
, 百拇医药
The Analysis of Internal Fixation for Tibia Shaft Fracture
WANG Wei,ZOU Hong-en，QI Jin-ru
(Department of Orthopedics,Tangdu Hospital,The Fourth Military Medical University,Xi'an 710038.)
Abstract Objective:To compare treatment of 3 internal fixations for tibia shaft fracture which include Rectangle-sharped intramedullay Nail(RIN),Ender's nail and AO-compression-plate.Methods:From 1992 to 1999,296 cases of tibia shaft fracture were treated with the 3 kinds of internal fixations.Five factors including surgery time,intraoperation bleeding,In-hospital time,non-union and deformity rate were studied statisfically to analye the 3 kind of internal fracture fixations.Results:AO-compression plate internal fixation is the best among them.The difference between AO-compression plate internal fixation group and other 2 groups was significant(P<0.05)，There were insignificant difference among 3 groups in surgery time,intraoperation bleeding and in hospital time.Conclusion:AO-compression plate internal fixation for treatmetn of tibia shaft fracture is better than RIN groups and Ender's group.
, 百拇医药
Key words Tibia shaft fracture Internal fixation AO compression plate Rectangle-shaped Intramedullay Nail(RIN)Ender nail
胫骨骨折是创伤骨科常见的骨折，其治疗方法很多，早期内固定手术目前已被人们广泛接受，究竟选用哪种内固定方法较理想，目前仍无统一的认识。作者对1992～1999年内284例(296侧)胫骨干骨折三种内固定的治疗进行了分析比较，以供同行在临床治疗中借鉴。
1 材料与方法
1.1 临床资料 1992～1999年共手术治疗胫骨干骨折284例(296侧)，男182例，女102例，年龄18～74岁，平均34.6岁，随访时间：1～3年，平均随访2.4年。致伤原因：车祸伤178例(184侧)，砸伤61例(63侧)，坠落伤32例(36侧)，跌伤9例(9侧)，其它4例(4侧)。开放性损伤158例(168侧)，闭合性损伤126例(128侧)。骨折部位：胫骨上1/396例(102侧)；中1/3113例(117侧)；下1/375例(77侧)。其中AO加压钢板内固定102例(106侧)，RIN钉固定88例(92侧)，Ender钉固定94例(98侧)。3组病人的年龄、性别分布、手术时机等均无明显差异，开放骨折病人均行急诊手术，闭合骨折均在受伤后1周内手术，所有病人不伴有严重的软组织损伤及神经血管损伤，骨折类型及术式例数见表1。
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表1 284例(296侧)胫骨骨折类型及术式 类 型
术 式
AO钢板
RIN钉
Ender钉
横 型
短斜/螺丝型
粉碎型
多 段
68
21
12
5
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54
24
8
6
66
22
6
4
188
67
26
15
合 计
106
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92
98
296
1.2 治疗
1.2.1 AO钢板组 根据术前X线片了解骨折的类型及选择长度合适的钢板，采用6～12孔长度不等之钢板，钢板置于胫骨前外侧，可相应预弯，使钢板与骨面贴服良好。
1.2.2 RIN钉组 根据术前X线片了解胫骨的长度及髓腔的粗细(必要时摄健侧小腿正侧位片作为对照参考)以便选择不同型号的RIN钉，骨折端复位后，自胫骨结节两侧作一倒“八”字形小切口向髓腔内各打入1根预弯的双矩钉，顺行打入骨折远端。
1.2.3 Ender钉组 手术方法基本同RIN钉，骨折复位后按骨折部位高低将Ender钉弯曲成弧形，要求弧形处对正骨折部位，从两侧各插入Ender钉1枚，通过骨折线易穿出骨外，故要调整方向和钉弯度，使钉的弧度支撑骨折部维持复位，经X线证实复位后用石膏托固定。
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2 结 果
2.1术中出血量 平均手术时间及住院时间详见表2，三种固定方法，术中、术后指标无明显差异。
表2 三种内固定术中、术后指标结果 固定方法
术中出血量(ml)
平均手术时间(min)
住院时间(d)
AO钢板
RIN钉
Ender钉
200
150
, 百拇医药
180
80
70
60
21
24
28
2.2 术后并发症 三种内固定术后并发症详见表3。表3 三种内固定术后并发症 术后并发症
固定方法
AO钢板
RIN钉
Ender钉
, http://www.100md.com
松 动
浅表感染
骨折感染
畸型愈合
骨折不愈合
3
5
4
3
5
2
1
2
5
, http://www.100md.com
6
5
6
1
7
9
2.3 疗效 均获随访时间1～3年，平均2.4年，疗效评定标准按王旭东[1]疗效评定标准见表4。表4 三种内固定及相应疗效 内固定方法
疗 效
合计
优良率(%)
优
良
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差
AO钢板RIN钉
Ender钉
72
60
52
26
18
24
8
14
22
106
, 百拇医药 92
98
92
84
78
合 计
184
68
44
296
经x2检验x2=35.55 P<0.05
本组284例(296侧)胫骨骨折，属1份多组等级资料。据表4所示，AO法组疗效最好，与另两组相比相差显著P<0.05。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率较高，约占5.1%[2]，其治疗方法的选择早期内固定手术已被人们广泛接受。治疗原则为解剖复位纠正力线，恢复肢体长度，坚强内固定，早期功能锻炼。AO加压钢板在直视下复位，多能达到解剖复位。对于粉碎性骨折采用AO技术，可将蝶形骨片用拉力钉固定，钢板设计合理，材料强度硬，承受张力大，有利于骨折的愈合[3]，固定可靠可不用外固定，膝、踝关节不受影响，患肢功能恢复快，但其技术要求高，术中骨膜剥离范围广，皮肤张力大，易导致软组织感染坏死，且钢板固定属偏心固定，易疲劳折断，在应用上受到一定的限制。
3.2 双矩形弹性髓内钉(RIN)属可屈性固定，钉体为“一钉二面”的矩形，RIN在髓腔内呈“) (”形，术中无需扩髓，适应髓腔特点构成四点固定，可有效地控制侧面旋转和成角畸形，进钉部位远离骨折端，对骨折端软组织骨膜血供影响小，一方面有利于骨折愈合，另一方面也缩短了手术时间，术后不需外固定，膝踝关节功能不受影响[4]。
, 百拇医药
3.3 采用Ender钉治疗胫骨干骨折最早见于Doboz[5]介绍，其后Mayer[6]及国内徐印坎等[7]相继报道，Ender钉同属可屈性固定，但Ender钉截面是圆形，在髓腔内呈“X”形分布，二钉互相交叉，各自独立，易绕其中性轴旋转，产生成角畸形。三种内固定中Ender钉的成角畸形愈合及骨折不愈合明显高于另外2组。我们认为由于RIN钉更易预弯，术中可将钉端自骨折近端平面打出，根据骨折线部位调整钉端弧度，使之牢固嵌插于胫骨远端骨皮质或松质骨内，增加其固定强度，使胫骨下1/3骨折同样得到可靠固定，所以在对胫骨远端骨折考虑弹性固定时，宜首先考虑RIN钉，但胫骨上段骨折，不管使用何种可屈性髓内钉固定，其强度均难以令人满意，可能的原因是胫骨髓腔上段宽大，而可屈性髓内钉的钉体上下均匀一致难以满足上段要求，因此对胫骨上1/3骨折应用可屈性髓内钉固定应慎重。
3.4 笔者认为对胫骨干骨折在内固定治疗的选择上，AO加压钢板仍是最佳的治疗选择。多段骨折以选择对软组织损伤小的RIN或Ender钉以RIN钉的固定效果为好。
, 百拇医药
作者简介：王伟(1964-)，男，主治医师。电话：(029)3541090
参考文献：
〔1〕 王旭东，林宏生，张应鹏，等.SGD骨科多功能单侧外固定支架治疗严重胫骨开放性骨折76例报告[J].骨与关节损伤杂志，1996，1:21.
〔2〕 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，第2版，1990，692.
〔3〕 刘 沂，贾正中，高 波，等.加压钢板治疗长骨干骨折不愈合[J].中华骨科杂志，1989，9:183.
〔4〕 吴岳嵩.矩形髓内钉的设计及其生物力学分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，4:213.
〔5〕 Dobozi.Ender nailing of problem tibial shaft fracture[J].Orthop,1982,5:1162.
〔6〕 Mayer.The use of Ender nails in fractures of the tibial shaft[J].Bone joint surg(Am),1985,67:446.
〔7〕 徐印坎，韩平良，张文明，等.Ender钉在下肢骨折中的应用[J].中华外科杂志，1985，(7)：406～408.
(收稿：2000-05-23 修回：2000-09-05), 百拇医药
单位：第四军医大学唐都医院全军骨科中心， 西安 710038
关键词：胫骨干骨折；内固定；AO加压钢板；矩形髓内钉(RIN)；Ender钉
中国矫形外科杂志001203 摘 要 目的：比较AO加压钢板、RIN钉、Ender钉治疗胫骨干骨折的临床疗效，为临床内固定治疗选择方面提供临床依据。方法：1992～1999年采用以上三种内固定治疗胫骨干骨折共284例(296侧)比较三种内固定的术中、术后指标如手术时间、术中出血量、住院时间、骨折不愈合、畸形愈合并经统计学处理。结果：AO钢板组疗效最好，与另两组相比，相差显著(P<0.05)。手术时间、术中出血量及住院时间三种治疗无明显差异(P>0.05)。结论：AO钢板组在胫骨骨折治疗中疗效优于RIN钉及Ender钉组。
中图分类号 R683.42 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1155-03
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The Analysis of Internal Fixation for Tibia Shaft Fracture
WANG Wei,ZOU Hong-en，QI Jin-ru
(Department of Orthopedics,Tangdu Hospital,The Fourth Military Medical University,Xi'an 710038.)
Abstract Objective:To compare treatment of 3 internal fixations for tibia shaft fracture which include Rectangle-sharped intramedullay Nail(RIN),Ender's nail and AO-compression-plate.Methods:From 1992 to 1999,296 cases of tibia shaft fracture were treated with the 3 kinds of internal fixations.Five factors including surgery time,intraoperation bleeding,In-hospital time,non-union and deformity rate were studied statisfically to analye the 3 kind of internal fracture fixations.Results:AO-compression plate internal fixation is the best among them.The difference between AO-compression plate internal fixation group and other 2 groups was significant(P<0.05)，There were insignificant difference among 3 groups in surgery time,intraoperation bleeding and in hospital time.Conclusion:AO-compression plate internal fixation for treatmetn of tibia shaft fracture is better than RIN groups and Ender's group.
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Key words Tibia shaft fracture Internal fixation AO compression plate Rectangle-shaped Intramedullay Nail(RIN)Ender nail
胫骨骨折是创伤骨科常见的骨折，其治疗方法很多，早期内固定手术目前已被人们广泛接受，究竟选用哪种内固定方法较理想，目前仍无统一的认识。作者对1992～1999年内284例(296侧)胫骨干骨折三种内固定的治疗进行了分析比较，以供同行在临床治疗中借鉴。
1 材料与方法
1.1 临床资料 1992～1999年共手术治疗胫骨干骨折284例(296侧)，男182例，女102例，年龄18～74岁，平均34.6岁，随访时间：1～3年，平均随访2.4年。致伤原因：车祸伤178例(184侧)，砸伤61例(63侧)，坠落伤32例(36侧)，跌伤9例(9侧)，其它4例(4侧)。开放性损伤158例(168侧)，闭合性损伤126例(128侧)。骨折部位：胫骨上1/396例(102侧)；中1/3113例(117侧)；下1/375例(77侧)。其中AO加压钢板内固定102例(106侧)，RIN钉固定88例(92侧)，Ender钉固定94例(98侧)。3组病人的年龄、性别分布、手术时机等均无明显差异，开放骨折病人均行急诊手术，闭合骨折均在受伤后1周内手术，所有病人不伴有严重的软组织损伤及神经血管损伤，骨折类型及术式例数见表1。
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表1 284例(296侧)胫骨骨折类型及术式 类 型
术 式
AO钢板
RIN钉
Ender钉
横 型
短斜/螺丝型
粉碎型
多 段
68
21
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54
24
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188
67
26
15
合 计
106
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92
98
296
1.2 治疗
1.2.1 AO钢板组 根据术前X线片了解骨折的类型及选择长度合适的钢板，采用6～12孔长度不等之钢板，钢板置于胫骨前外侧，可相应预弯，使钢板与骨面贴服良好。
1.2.2 RIN钉组 根据术前X线片了解胫骨的长度及髓腔的粗细(必要时摄健侧小腿正侧位片作为对照参考)以便选择不同型号的RIN钉，骨折端复位后，自胫骨结节两侧作一倒“八”字形小切口向髓腔内各打入1根预弯的双矩钉，顺行打入骨折远端。
1.2.3 Ender钉组 手术方法基本同RIN钉，骨折复位后按骨折部位高低将Ender钉弯曲成弧形，要求弧形处对正骨折部位，从两侧各插入Ender钉1枚，通过骨折线易穿出骨外，故要调整方向和钉弯度，使钉的弧度支撑骨折部维持复位，经X线证实复位后用石膏托固定。
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2 结 果
2.1术中出血量 平均手术时间及住院时间详见表2，三种固定方法，术中、术后指标无明显差异。
表2 三种内固定术中、术后指标结果 固定方法
术中出血量(ml)
平均手术时间(min)
住院时间(d)
AO钢板
RIN钉
Ender钉
200
150
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180
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2.2 术后并发症 三种内固定术后并发症详见表3。表3 三种内固定术后并发症 术后并发症
固定方法
AO钢板
RIN钉
Ender钉
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松 动
浅表感染
骨折感染
畸型愈合
骨折不愈合
3
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2.3 疗效 均获随访时间1～3年，平均2.4年，疗效评定标准按王旭东[1]疗效评定标准见表4。表4 三种内固定及相应疗效 内固定方法
疗 效
合计
优良率(%)
优
良
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差
AO钢板RIN钉
Ender钉
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, 百拇医药 92
98
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合 计
184
68
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296
经x2检验x2=35.55 P<0.05
本组284例(296侧)胫骨骨折，属1份多组等级资料。据表4所示，AO法组疗效最好，与另两组相比相差显著P<0.05。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率较高，约占5.1%[2]，其治疗方法的选择早期内固定手术已被人们广泛接受。治疗原则为解剖复位纠正力线，恢复肢体长度，坚强内固定，早期功能锻炼。AO加压钢板在直视下复位，多能达到解剖复位。对于粉碎性骨折采用AO技术，可将蝶形骨片用拉力钉固定，钢板设计合理，材料强度硬，承受张力大，有利于骨折的愈合[3]，固定可靠可不用外固定，膝、踝关节不受影响，患肢功能恢复快，但其技术要求高，术中骨膜剥离范围广，皮肤张力大，易导致软组织感染坏死，且钢板固定属偏心固定，易疲劳折断，在应用上受到一定的限制。
3.2 双矩形弹性髓内钉(RIN)属可屈性固定，钉体为“一钉二面”的矩形，RIN在髓腔内呈“) (”形，术中无需扩髓，适应髓腔特点构成四点固定，可有效地控制侧面旋转和成角畸形，进钉部位远离骨折端，对骨折端软组织骨膜血供影响小，一方面有利于骨折愈合，另一方面也缩短了手术时间，术后不需外固定，膝踝关节功能不受影响[4]。
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3.3 采用Ender钉治疗胫骨干骨折最早见于Doboz[5]介绍，其后Mayer[6]及国内徐印坎等[7]相继报道，Ender钉同属可屈性固定，但Ender钉截面是圆形，在髓腔内呈“X”形分布，二钉互相交叉，各自独立，易绕其中性轴旋转，产生成角畸形。三种内固定中Ender钉的成角畸形愈合及骨折不愈合明显高于另外2组。我们认为由于RIN钉更易预弯，术中可将钉端自骨折近端平面打出，根据骨折线部位调整钉端弧度，使之牢固嵌插于胫骨远端骨皮质或松质骨内，增加其固定强度，使胫骨下1/3骨折同样得到可靠固定，所以在对胫骨远端骨折考虑弹性固定时，宜首先考虑RIN钉，但胫骨上段骨折，不管使用何种可屈性髓内钉固定，其强度均难以令人满意，可能的原因是胫骨髓腔上段宽大，而可屈性髓内钉的钉体上下均匀一致难以满足上段要求，因此对胫骨上1/3骨折应用可屈性髓内钉固定应慎重。
3.4 笔者认为对胫骨干骨折在内固定治疗的选择上，AO加压钢板仍是最佳的治疗选择。多段骨折以选择对软组织损伤小的RIN或Ender钉以RIN钉的固定效果为好。
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作者简介：王伟(1964-)，男，主治医师。电话：(029)3541090
参考文献：
〔1〕 王旭东，林宏生，张应鹏，等.SGD骨科多功能单侧外固定支架治疗严重胫骨开放性骨折76例报告[J].骨与关节损伤杂志，1996，1:21.
〔2〕 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，第2版，1990，692.
〔3〕 刘 沂，贾正中，高 波，等.加压钢板治疗长骨干骨折不愈合[J].中华骨科杂志，1989，9:183.
〔4〕 吴岳嵩.矩形髓内钉的设计及其生物力学分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，4:213.
〔5〕 Dobozi.Ender nailing of problem tibial shaft fracture[J].Orthop,1982,5:1162.
〔6〕 Mayer.The use of Ender nails in fractures of the tibial shaft[J].Bone joint surg(Am),1985,67:446.
〔7〕 徐印坎，韩平良，张文明，等.Ender钉在下肢骨折中的应用[J].中华外科杂志，1985，(7)：406～408.
(收稿：2000-05-23 修回：2000-09-05), 百拇医药