胸腰椎Chance骨折和屈曲过伸型损伤的手术治疗
作者：阮狄克 何勍 侯黎升 李景云
单位：海军总医院骨科， 北京 100037
关键词：Chance骨折；屈曲过伸型损伤；手术治疗
中国矫形外科杂志001202 摘 要 目的：观察胸腰段Chance骨折和屈曲过伸型损伤伴神经损伤的手术疗效。方法：全组11例，男8例，女3例，年龄15～48岁，平均34岁。神经功能Frankel A级2例，B级2例，C级2例，D级4例和E级1例。手术内固定器械分别使用了Harrington、沈氏、RF和CD内固定系统。随访时间1～9年，平均3年8个月。结果：全组病例脊柱后柱分离得到明显恢复，脊柱前柱压缩亦得到改善。除2例Frankel A级患者神经功能无变化外，8例不全截瘫均有Frankel 1级以上的改善。结论：手术治疗可及时恢复脊柱的稳定性，促进神经功能康复。
中图分类号 R683.2 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1152-04
, 百拇医药
Surgical Management for Chance and Flexion Distraction Injuries to the Thoracolumbar Spine
RUAN Di-ke,HE Qing,HOU Li-sheng
(Department of Orthopedic Surgery,Navy General Hospital,Beijing 100037.)
Abstract Objective: A retrospective study was carried out to observe surgical treatment for Chance and flexion distraction injuries to the thoracolumbar spine.Methods:11 cases with thoracolumbar Chance and flexion distraction injuries were included in this series.Of these 11 cases there were 8 males and 3 females,their ages ranged from 15 to 48 years(the mean were 34 years).Based on Denis classification:there were 5 patients suffered from type A flexion distraction injuries(Chance injuries),2 suffered from type B injuries,4 suffered from type C injuries.According to Frankel classification:there were 2 patients with grade A,B,C,respectively.4 patients had grade D and the remaining one had grade E.Posterior instrumentation were applied to the traumatic segments.Results:Distraction deformity of posterior element were reduced significant in all patients,meanwhile,compression of anterior column was restored.Neurologic function improvement of more than one Frankel grade were in all incomplete paraplagia patients.Conclusion:The present study demonstrated surgical treatment and internal fixation were suitable for stabilization of flexion distraction injuries and neurologic recovery.
, 百拇医药
Key words Chance injury Flexion distraction injury Surgical management
胸腰椎Chance骨折或屈曲过伸型骨折是胸腰段脊柱骨折中较少见的一种类型，占各种类型骨折的4.6%～15.5%等[1，2]。由于其受伤机制的特殊性，手术治疗亦有其特殊性。以往由于认识不够，治疗不当有神经损伤加重的现象。本文就手术治疗的11例Chance骨折和屈曲过伸型骨折进行回顾性分析。探讨后路器械的复位机制及选择。
1 临床资料
1.1一般资料 全组11例，男8例，女3例，年龄15～48岁，平均34岁。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤3例，砸伤1例。骨折部位：T111例，T122例，L14例，L23例，L31例。按Frankel脊髓神经损伤分级标准有：A级2例，B级2例，C级2例，D级4例和E级1例。2例伴有胸部外伤，3例伴四肢伤及骨折，1例伴有脾破裂。
, 百拇医药
1.2 影像学检查及分型 根据Denis分型，从X线平片及术中观察将11例胸腰段脊柱损伤分为A型5例(一个节段骨折，即Chance骨折)，B型2例(一个节段韧带关节囊损伤)，C型4例(2个节段骨折经过骨性中柱)，D型0例(2个节段损伤经过间盘中柱)。8例患者椎体前柱或前缘有不同程度压缩。术前有CT检查共9例，其中1例CT平扫未见椎体骨折，7例可见椎体后缘椎管前壁不整齐，3例小关节突及椎弓根附件骨折块向椎管移位。
1.3 手术方法 患者俯卧于脊柱手术架上，常规显露骨折部位。首先清除突入椎管内的碎小骨块，于损伤分离的棘突骨或韧带上、下正常棘突基部打孔，双股Luque钢丝穿过预备孔，由术者和助手以骨折分离处为中心，牵拉伤椎上、下正常棘突，使分离的棘突骨合拢，术者拧紧双股Luque钢丝以维持脊柱中后柱结构加压固定状态。随后使用脊柱内固定器械进一步矫形稳定。使用的内固定有Harrington棒(1例)，Edwards装置(2例)，沈氏装置(6例)，RF内固定(1例)，CD内固定(1例)。使用撑开性内固定器械时以保持脊柱正常的张力即可，使用RF和CD内固定器械是根据具体情况行前柱撑开，后柱加压操作，以达到坚强的稳定性。完全截瘫患者2周后鼓励床上坐起活动锻炼，不完全截瘫术后石膏背心或支具外固定2～3周鼓励下床活动。
, 百拇医药
2 结 果
随访时间为1～9年，平均3年8个月。全部病例脊柱后柱分离状态均得到明显恢复，脊椎前柱压缩亦得到改善(见图1)。完全截瘫2例术后神经功能无改善，其中1例术中见硬脊膜撕裂，脑积液外漏，脊髓有软化现象，行硬脊膜修补。余神经功能变化如表1所示。全组无内固定失败及感染等并发症，其中4例于术后一年以上去除了内固定。
图1 L1Chance骨折治疗前后X线片
A：术前 B：术后
表1 脊髓神经功能变化 术前
例数
术 后
, 百拇医药
A
B
C
D
E
AB
C
D
E
2
2
2
4
1
, 百拇医药
2
1
1
1
1
4
1
3 讨 论
Chance骨折由Chance于1948年首先加以描述，随后由Smith和Kaufer于1969年加以命名并延用至今，由于这类损伤多见汽车安全带损伤故又称为安全带骨折。80年代初Danis对胸腰段脊柱损伤进行了详细的分类，根据损伤机制的研究命名为屈曲过伸型损伤，并分为4个亚型(见图2)，Chance骨折是最常见的一种类型，约占50%左右，作者认为，如果非明确9的Chance骨折，统称为屈曲过伸型损伤更为适宜。
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图2 Denis屈曲过伸型骨折分类示意图
屈曲过伸型骨折的诊断主要依据X线平片，CT检查有时会出现假阴性结果，本组病例中即有1例出现CT检查阴性结果。关于屈曲过伸型损伤的发病率，各作者的报告差异较大，Denis的统计为4.6%，本组11例占同期182例胸腰段脊柱损伤手术治疗的6%，而Anderson的报告则高达15.5%。发病率的统计差异是由多种原因造成的，其中漏诊误诊是原因之一，本组1例B型屈曲过伸型损伤术前诊断为“无放射影像异常的脊髓损伤(SCIWORA)”，术中探查见棘上、棘间韧带和小关节囊损伤，明显的异常节段活动，探查椎管见纤维环破裂，有碎块脱入椎管。
屈曲过伸型损伤与脊髓损伤的相关性，Danis的19例无1例神经损伤，国内的早期报告亦认为Chance骨折少伴有神经损伤[3，4]，而本组10例伴有不同程度神经损伤，根据损伤机制分析，位于后柱椎管内的脊髓及神经根主要是受到了纵向牵拉性损伤，基础研究表明脊髓神经抗牵拉比抗压耐受力差，易发生损伤，其次受神经内外出血、水肿，椎管内骨块的压迫。
, 百拇医药
脊柱损伤不稳可分为 (1)机械性不稳；(2)神经性不稳；(3)混合性不稳3类。那么Chance骨折是否属于稳定骨折呢?根据Danis脊柱三柱理论，伤及中后柱的Chance骨折应属于不稳定性骨折，而那种认为Chance骨折不伴有神经损伤即为稳定性骨折的概念是错误的[3]，本组1例患者入院前因不适当的搬运神经功能由Frankel C级降至B级。
虽然以往对无神经损伤的屈曲过伸型的非手术治疗取得了可喜的成绩，但随着脊柱内固定技术的发展，开放复位内固定的优点更加明显，内固定有即刻恢复脊柱稳定性，便于早期下床康复锻炼，特别是伴有神经损伤的患者，开放复位内固定更适宜。根据损伤机制，手术复位及内固定器械的选择原理应该是在脊柱中后柱实施加压，前柱实施撑开。随着经椎弓根内固定技术的发展，短节段可三维调节的内固定系统更适合屈曲过伸型损伤的复位与固定，如本组中使用的CD和RF内固定。而本组大部分病例使用的具有纵向撑开作用的沈氏内固定装置亦取得了良好效果，我们的体会是在实施脊柱纵向撑开前先行后柱结构复位固定，随后施加的纵撑开力主要恢复脊柱前柱的压缩，结合套棒的生物力学作用亦使屈曲过伸型损伤达到良好的复位稳定[5]。
, 百拇医药
作者简介：阮狄克(1961-)，男，教授，硕士生导师。研究方向：脊柱外科、创伤外科。电话：(010)66958211
参考文献：
〔1〕 Denis F.The three column spine and its significnce in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8:817.
〔2〕 Anderson PA,Revara FP,Maier RV,et al.The epidemiology of seatbelt-associated injuries[J].J Trauma,1991,31:60.
〔3〕 李子木，李占宇，王万宝.Chance 骨折发生机理探讨[J].中华骨科杂志，1988，8(2):96.
〔4〕 黄淦堂，陈富强，李克庸，等.Chance骨折的机理探讨[J].中华外科杂志，1989，27(27)：718.
〔5〕 阮狄克，沈根标，崔海相，等.沈氏经椎弓根内固定装置治疗胸腰段脊柱脊髓损伤[J].中华骨科杂志，1997，17:667.
(收稿：2000-02-29 修回：2000-07-04), 百拇医药
单位：海军总医院骨科， 北京 100037
关键词：Chance骨折；屈曲过伸型损伤；手术治疗
中国矫形外科杂志001202 摘 要 目的：观察胸腰段Chance骨折和屈曲过伸型损伤伴神经损伤的手术疗效。方法：全组11例，男8例，女3例，年龄15～48岁，平均34岁。神经功能Frankel A级2例，B级2例，C级2例，D级4例和E级1例。手术内固定器械分别使用了Harrington、沈氏、RF和CD内固定系统。随访时间1～9年，平均3年8个月。结果：全组病例脊柱后柱分离得到明显恢复，脊柱前柱压缩亦得到改善。除2例Frankel A级患者神经功能无变化外，8例不全截瘫均有Frankel 1级以上的改善。结论：手术治疗可及时恢复脊柱的稳定性，促进神经功能康复。
中图分类号 R683.2 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1152-04
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Surgical Management for Chance and Flexion Distraction Injuries to the Thoracolumbar Spine
RUAN Di-ke,HE Qing,HOU Li-sheng
(Department of Orthopedic Surgery,Navy General Hospital,Beijing 100037.)
Abstract Objective: A retrospective study was carried out to observe surgical treatment for Chance and flexion distraction injuries to the thoracolumbar spine.Methods:11 cases with thoracolumbar Chance and flexion distraction injuries were included in this series.Of these 11 cases there were 8 males and 3 females,their ages ranged from 15 to 48 years(the mean were 34 years).Based on Denis classification:there were 5 patients suffered from type A flexion distraction injuries(Chance injuries),2 suffered from type B injuries,4 suffered from type C injuries.According to Frankel classification:there were 2 patients with grade A,B,C,respectively.4 patients had grade D and the remaining one had grade E.Posterior instrumentation were applied to the traumatic segments.Results:Distraction deformity of posterior element were reduced significant in all patients,meanwhile,compression of anterior column was restored.Neurologic function improvement of more than one Frankel grade were in all incomplete paraplagia patients.Conclusion:The present study demonstrated surgical treatment and internal fixation were suitable for stabilization of flexion distraction injuries and neurologic recovery.
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Key words Chance injury Flexion distraction injury Surgical management
胸腰椎Chance骨折或屈曲过伸型骨折是胸腰段脊柱骨折中较少见的一种类型，占各种类型骨折的4.6%～15.5%等[1，2]。由于其受伤机制的特殊性，手术治疗亦有其特殊性。以往由于认识不够，治疗不当有神经损伤加重的现象。本文就手术治疗的11例Chance骨折和屈曲过伸型骨折进行回顾性分析。探讨后路器械的复位机制及选择。
1 临床资料
1.1一般资料 全组11例，男8例，女3例，年龄15～48岁，平均34岁。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤3例，砸伤1例。骨折部位：T111例，T122例，L14例，L23例，L31例。按Frankel脊髓神经损伤分级标准有：A级2例，B级2例，C级2例，D级4例和E级1例。2例伴有胸部外伤，3例伴四肢伤及骨折，1例伴有脾破裂。
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1.2 影像学检查及分型 根据Denis分型，从X线平片及术中观察将11例胸腰段脊柱损伤分为A型5例(一个节段骨折，即Chance骨折)，B型2例(一个节段韧带关节囊损伤)，C型4例(2个节段骨折经过骨性中柱)，D型0例(2个节段损伤经过间盘中柱)。8例患者椎体前柱或前缘有不同程度压缩。术前有CT检查共9例，其中1例CT平扫未见椎体骨折，7例可见椎体后缘椎管前壁不整齐，3例小关节突及椎弓根附件骨折块向椎管移位。
1.3 手术方法 患者俯卧于脊柱手术架上，常规显露骨折部位。首先清除突入椎管内的碎小骨块，于损伤分离的棘突骨或韧带上、下正常棘突基部打孔，双股Luque钢丝穿过预备孔，由术者和助手以骨折分离处为中心，牵拉伤椎上、下正常棘突，使分离的棘突骨合拢，术者拧紧双股Luque钢丝以维持脊柱中后柱结构加压固定状态。随后使用脊柱内固定器械进一步矫形稳定。使用的内固定有Harrington棒(1例)，Edwards装置(2例)，沈氏装置(6例)，RF内固定(1例)，CD内固定(1例)。使用撑开性内固定器械时以保持脊柱正常的张力即可，使用RF和CD内固定器械是根据具体情况行前柱撑开，后柱加压操作，以达到坚强的稳定性。完全截瘫患者2周后鼓励床上坐起活动锻炼，不完全截瘫术后石膏背心或支具外固定2～3周鼓励下床活动。
, 百拇医药
2 结 果
随访时间为1～9年，平均3年8个月。全部病例脊柱后柱分离状态均得到明显恢复，脊椎前柱压缩亦得到改善(见图1)。完全截瘫2例术后神经功能无改善，其中1例术中见硬脊膜撕裂，脑积液外漏，脊髓有软化现象，行硬脊膜修补。余神经功能变化如表1所示。全组无内固定失败及感染等并发症，其中4例于术后一年以上去除了内固定。
图1 L1Chance骨折治疗前后X线片
A：术前 B：术后
表1 脊髓神经功能变化 术前
例数
术 后
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A
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3 讨 论
Chance骨折由Chance于1948年首先加以描述，随后由Smith和Kaufer于1969年加以命名并延用至今，由于这类损伤多见汽车安全带损伤故又称为安全带骨折。80年代初Danis对胸腰段脊柱损伤进行了详细的分类，根据损伤机制的研究命名为屈曲过伸型损伤，并分为4个亚型(见图2)，Chance骨折是最常见的一种类型，约占50%左右，作者认为，如果非明确9的Chance骨折，统称为屈曲过伸型损伤更为适宜。
, 百拇医药
图2 Denis屈曲过伸型骨折分类示意图
屈曲过伸型骨折的诊断主要依据X线平片，CT检查有时会出现假阴性结果，本组病例中即有1例出现CT检查阴性结果。关于屈曲过伸型损伤的发病率，各作者的报告差异较大，Denis的统计为4.6%，本组11例占同期182例胸腰段脊柱损伤手术治疗的6%，而Anderson的报告则高达15.5%。发病率的统计差异是由多种原因造成的，其中漏诊误诊是原因之一，本组1例B型屈曲过伸型损伤术前诊断为“无放射影像异常的脊髓损伤(SCIWORA)”，术中探查见棘上、棘间韧带和小关节囊损伤，明显的异常节段活动，探查椎管见纤维环破裂，有碎块脱入椎管。
屈曲过伸型损伤与脊髓损伤的相关性，Danis的19例无1例神经损伤，国内的早期报告亦认为Chance骨折少伴有神经损伤[3，4]，而本组10例伴有不同程度神经损伤，根据损伤机制分析，位于后柱椎管内的脊髓及神经根主要是受到了纵向牵拉性损伤，基础研究表明脊髓神经抗牵拉比抗压耐受力差，易发生损伤，其次受神经内外出血、水肿，椎管内骨块的压迫。
, 百拇医药
脊柱损伤不稳可分为 (1)机械性不稳；(2)神经性不稳；(3)混合性不稳3类。那么Chance骨折是否属于稳定骨折呢?根据Danis脊柱三柱理论，伤及中后柱的Chance骨折应属于不稳定性骨折，而那种认为Chance骨折不伴有神经损伤即为稳定性骨折的概念是错误的[3]，本组1例患者入院前因不适当的搬运神经功能由Frankel C级降至B级。
虽然以往对无神经损伤的屈曲过伸型的非手术治疗取得了可喜的成绩，但随着脊柱内固定技术的发展，开放复位内固定的优点更加明显，内固定有即刻恢复脊柱稳定性，便于早期下床康复锻炼，特别是伴有神经损伤的患者，开放复位内固定更适宜。根据损伤机制，手术复位及内固定器械的选择原理应该是在脊柱中后柱实施加压，前柱实施撑开。随着经椎弓根内固定技术的发展，短节段可三维调节的内固定系统更适合屈曲过伸型损伤的复位与固定，如本组中使用的CD和RF内固定。而本组大部分病例使用的具有纵向撑开作用的沈氏内固定装置亦取得了良好效果，我们的体会是在实施脊柱纵向撑开前先行后柱结构复位固定，随后施加的纵撑开力主要恢复脊柱前柱的压缩，结合套棒的生物力学作用亦使屈曲过伸型损伤达到良好的复位稳定[5]。
, 百拇医药
作者简介：阮狄克(1961-)，男，教授，硕士生导师。研究方向：脊柱外科、创伤外科。电话：(010)66958211
参考文献：
〔1〕 Denis F.The three column spine and its significnce in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8:817.
〔2〕 Anderson PA,Revara FP,Maier RV,et al.The epidemiology of seatbelt-associated injuries[J].J Trauma,1991,31:60.
〔3〕 李子木，李占宇，王万宝.Chance 骨折发生机理探讨[J].中华骨科杂志，1988，8(2):96.
〔4〕 黄淦堂，陈富强，李克庸，等.Chance骨折的机理探讨[J].中华外科杂志，1989，27(27)：718.
〔5〕 阮狄克，沈根标，崔海相，等.沈氏经椎弓根内固定装置治疗胸腰段脊柱脊髓损伤[J].中华骨科杂志，1997，17:667.
(收稿：2000-02-29 修回：2000-07-04), 百拇医药