对＂痔的本质＂一文的质疑
天津市滨江医院(天津 300022) 王玉成
关键词：肛肠病；痔；本质；质疑
摘要：
英国的南安普顿总医院Thomson WHF于1975年在
英国的南安普顿总医院Thomson WHF于1975年在《英国外科杂志》发表了一篇题为“痔的本质(The nature of haemorrhoids)”[1]的文章。这是Thomson在1年前提交给伦敦大学的硕士论文。他在文章中提出内痔是因为肛管“正常组织”——“肛垫”发生病理性下滑形成的，作为痔的病因学说受到人们的关注。但仔细阅读该文不难发现这一假说并不能圆满地解释痔的病因，文中的一些论点是错误的，因此我们试图从临床角度提出质疑，希望与同道共同讨论。
1 关于肛垫
, 百拇医药
很早以前一些学者[2]就提到肛管上端粘膜下丰富的结缔组织围绕静脉丛形成环状具有弹性的被称为“直肠海绵体”的特殊结构。痔上动脉终末枝和一些痔中动脉一起与相应的静脉形成交通即窦状静脉之处稍见凸显(bulk)，这就是日后形成痔的基础。我们认为这种提法是符合临床所见的。
Thomson否认“直肠海绵体”的环形连续性。他认为只有3个肛垫并否认这些肛垫与痔上动脉的联系。他说这些肛垫中的Treitz肌退行性变后下移成痔这是此学说的理论支柱之一。
Thomson的“三垫论”很难解释临床所见的痔的多样性。因为临床上痔的性质、形态、数目和排列是多种多样的，决不是Thomson想象的只有3个垫形成的痔。据天津市滨江医院(原天津市第五医院)在1966年前1000例痔切除手术统计[3]，共切除4073个大小不等的内痔，足以证明痔的多样性。见表1。
表1 4073个痔块在各种位置出现的次数
, 百拇医药
肛管位置
右后
右前
左侧
左前
左后
右侧
前方
后方
出现次数
785
751
602
, http://www.100md.com 533
419
350
324
309
在痔的排列中只有3个母痔的101例，3个母痔同时伴有其他“子痔”的501例，每例患者的痔数目不一，统计如表2。
表2 1000例患者每例具有的内痔个数
痔的个数
1
2
3
4
, 百拇医药
5
6
7
患者例数
12
52
256
352
207
101
20
患者以3～5个痔块者最多，有的只有1个内痔。痔的数目和排列毫无规律可言。
这1000例患者在术前和术中均作了严格的检查和对比，并作出准确的记录(张庆荣、王玉成)。在这些病例中的半数(501例)在右前、右后和左侧有痔，也就是说另半数患者并没有“3个肛垫”而只有2个甚至只有1个。Thomson为了表明“三垫论”还创造了一个所谓“Y形沟”。其实肛肠科临床医生都知道多种多样的痔排列可以在肛门镜筒前形成千变万化的“沟”。所谓“Y形沟”只占10.1%。
, 百拇医药
2 关于Treitz肌
奥地利解剖大师Treitz于他34岁时在1853年的德文刊物上发表了“关于人十二指肠新肌肉和一些其他解剖部位的弹性腱膜”一文。我们难以看到这份将近150年以前发表的原始文献，但已知在肛管的所谓Treitz肌就是1940年Fine-Lawer命名的粘膜下肌。我们在60年代曾把Fine-Lawer介绍到国内[4]，后来张东铭教授等也以自己的研究成果证实了这一新学说。粘膜下肌是由穿过和绕过内括约肌形成的筋膜，紧贴在内括约肌内面，这个筋膜曾被认为是栉膜带，可见它主要位于肛管下部。在20世纪60年代到80年代文献上还未见过Treitz字样。据说它肉眼可见，厚度1～3mm与内括约肌厚度之比为1∶1.5[5，6]。从Thomson文章里的描述和他绘制的示意图来看，这一筋膜也位于肛管下半部分，距痔区相距尚远。Thomson把这一厚达3mm的筋膜拉到“分隔开来”的3个肛垫结构中并强调是病因机制似乎颇为牵强。在2位著名肛肠科大师Goligher[7](1985)，Corman[8](1989)各自的专著中都不曾提到Treitz肌参与“肛垫”的病理改变，也根本未见Treitz肌这一字样。
, http://www.100md.com
3 关于痔的第一症状
Thomson在论文中断言“脱出”是痔的首发症状，并且说痔出血来源于固有膜(lamina propria)上扩张的毛细血管，并且是继发于脱出。Thomson的这一论断显然是错误的。因为在临床上患者主诉的第一症状绝大多数是出血。滨江医院1000例痔手术患者主诉出血高达93%，首发脱出者只有72例，其中34例属于急性嵌顿性痔。圣·马可医院Thomson JPS统计英国就医的一二期痔患者接受注射治疗的占75%，这些患者都是一二期内痔，第一症状是出血，因此Goligher评论说Thomson WHF“肛垫”脱垂学说最显著的缺点是把脱垂作为产生痔的始发因素和第一症状而对一期内痔的出血根本无法做适当的解释。
Thomson认为痔出血继发于脱出，并且说出血来源于粘膜固有膜上扩大了的毛细血管的论断，是他为了肛垫下滑学说而自圆其说所犯下的又一个错误。痔出血的形式、血量和血液的性质都与Thomson的说法不相容。那种喷射状的，带有鲜红动脉成份二期内痔出血怎么能用固有膜毛细血管出血来解释呢？
, 百拇医药
4 关于痔是正常解剖组织
“痔不是病”和“痔是正常组织”是一个理念的两种说法。这个理念可以简称“痔非病论”。这是在Thomson“肛垫下滑”理论发表后1/4个世纪以来一些学者炒作的结果。这是炒作的学者把原来的公式：“肛垫→痔”改为“肛垫＝痔”而成。然而什么是正常解剖组织呢？我认为最基本的原则是：(1)正常解剖组织与生俱来，终生不变，这是正常组织的恒定性；(2)不分种族、性别和地域，人类的组织结构是一样的，这是正常组织的普遍性；(3)正常组织先天性缺如称畸形，后天丧失称残疾。由于将近58%的人根本无痔(我国普查痔发病率42.26%)和痔的多样性(见前述1000例痔手术统计)，因而把痔炒成正常组织根本不符合正常组织的恒定性和普遍性。另外，大量痔手术切除病例统计并不像Thomson文中所说，痔切除后破坏了正常结构而造成失禁，失禁和部分失禁的发病率是微乎其微的。可以肯定地说，不管有无症状，痔绝不是正常组织。其实也根本没有无症状的痔。
, 百拇医药
5 关于“痔不是病”的理念
“痔非病”论者，认为当肛垫下滑成痔，但未发生症状者不算是疾病。我们认为这一理念是错误的。什么是病呢？1900多年前郑玄给病下的定义是“疾甚曰病”[9]，意思是说具有明显的病理改变就是病。既然Thomson认为肛垫是因为某些病理因素的作用下滑成痔，那么这种因病理变化而成的痔当然是“病”。我们认为正常状态与病理变化是不能混淆的。我们同意黄筵庭教授的意见：“把肛垫等同于痔犹如把胆囊等同于胆囊结石；把结肠等同于结肠息肉或憩室”。他强调“这种理念和逻辑上的混乱应予澄清”[10]。正所谓葫芦是葫芦、瓢是瓢，瓢怎么能等同于葫芦呢？
总结上述对Thomson硕士论文的几点质疑，我们认为“痔的本质”一文绝不能算是痔病因学说的定论。已故肛肠学科大师Goligher[7]称Thomson的“肛垫下移”学说是离经叛道的观念(Iconoclastic view)。Stersinger在他1978年所著《胃肠病学》中指出Thomson“新观念很有吸引力，但是结局还有待确定”。Goldberg也说“痔的定义还不存在，因为这种情况的真正本质还不了解”[11]，可见痔的病因学说存在着极大的深入研究的空间。我们应该独立思考，根据自己的理解进行研究。我们反对那种“肛垫＝痔”的偷换概念的炒作方式。因为这将误导读者，也将闭塞炒作者自己的思路，迷失深入研究的方向。我们热切地期待着我国学者能更加深入地研究“痔的本质”并阐明真正的痔的病因。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Thomson WHF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-552.
2 Lorder PB,Kamm MA,Nichors S,et al.Haemorrhoids:pathology,physiology and aetiology.Br J Surg,1994,81:946.
3 王玉成，谷振春.常见肛肠疾病.牡丹江:黑龙江朝鲜民族出版社，1996.15.
4 王玉成.近年来对肛门部解剖的某些新认识.天津医药杂志，1964，6：250.
5 张东铭，喻德洪，周良猷.肛门外括约肌的临床形态学观察.肛肠杂志，1981，1：16.
, 百拇医药
6 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国肛肠病杂志，2001，21(3)：26.
7 Goligher JC.Surgery of the anus rectum and colon.London:Baillies Tindell,1980.
8 Corman ML.Colon and rectal surgery.Philadephia:lippincott Co,1989.
9 夏征农主编.辞海.上海：上海辞书出版社，1979.1779.
10 黄筵庭.痔的近代概念.见：中华医学会外科分会肛肠学组.痔病诊治标准研讨会论文汇编.成都，2000.
11 Goldberg D.Eliology of the hemorrhoids.Dis Colon Rectum,1983,26:829., http://www.100md.com
关键词：肛肠病；痔；本质；质疑
摘要：
英国的南安普顿总医院Thomson WHF于1975年在
英国的南安普顿总医院Thomson WHF于1975年在《英国外科杂志》发表了一篇题为“痔的本质(The nature of haemorrhoids)”[1]的文章。这是Thomson在1年前提交给伦敦大学的硕士论文。他在文章中提出内痔是因为肛管“正常组织”——“肛垫”发生病理性下滑形成的，作为痔的病因学说受到人们的关注。但仔细阅读该文不难发现这一假说并不能圆满地解释痔的病因，文中的一些论点是错误的，因此我们试图从临床角度提出质疑，希望与同道共同讨论。
1 关于肛垫
, 百拇医药
很早以前一些学者[2]就提到肛管上端粘膜下丰富的结缔组织围绕静脉丛形成环状具有弹性的被称为“直肠海绵体”的特殊结构。痔上动脉终末枝和一些痔中动脉一起与相应的静脉形成交通即窦状静脉之处稍见凸显(bulk)，这就是日后形成痔的基础。我们认为这种提法是符合临床所见的。
Thomson否认“直肠海绵体”的环形连续性。他认为只有3个肛垫并否认这些肛垫与痔上动脉的联系。他说这些肛垫中的Treitz肌退行性变后下移成痔这是此学说的理论支柱之一。
Thomson的“三垫论”很难解释临床所见的痔的多样性。因为临床上痔的性质、形态、数目和排列是多种多样的，决不是Thomson想象的只有3个垫形成的痔。据天津市滨江医院(原天津市第五医院)在1966年前1000例痔切除手术统计[3]，共切除4073个大小不等的内痔，足以证明痔的多样性。见表1。
表1 4073个痔块在各种位置出现的次数
, 百拇医药
肛管位置
右后
右前
左侧
左前
左后
右侧
前方
后方
出现次数
785
751
602
, http://www.100md.com 533
419
350
324
309
在痔的排列中只有3个母痔的101例，3个母痔同时伴有其他“子痔”的501例，每例患者的痔数目不一，统计如表2。
表2 1000例患者每例具有的内痔个数
痔的个数
1
2
3
4
, 百拇医药
5
6
7
患者例数
12
52
256
352
207
101
20
患者以3～5个痔块者最多，有的只有1个内痔。痔的数目和排列毫无规律可言。
这1000例患者在术前和术中均作了严格的检查和对比，并作出准确的记录(张庆荣、王玉成)。在这些病例中的半数(501例)在右前、右后和左侧有痔，也就是说另半数患者并没有“3个肛垫”而只有2个甚至只有1个。Thomson为了表明“三垫论”还创造了一个所谓“Y形沟”。其实肛肠科临床医生都知道多种多样的痔排列可以在肛门镜筒前形成千变万化的“沟”。所谓“Y形沟”只占10.1%。
, 百拇医药
2 关于Treitz肌
奥地利解剖大师Treitz于他34岁时在1853年的德文刊物上发表了“关于人十二指肠新肌肉和一些其他解剖部位的弹性腱膜”一文。我们难以看到这份将近150年以前发表的原始文献，但已知在肛管的所谓Treitz肌就是1940年Fine-Lawer命名的粘膜下肌。我们在60年代曾把Fine-Lawer介绍到国内[4]，后来张东铭教授等也以自己的研究成果证实了这一新学说。粘膜下肌是由穿过和绕过内括约肌形成的筋膜，紧贴在内括约肌内面，这个筋膜曾被认为是栉膜带，可见它主要位于肛管下部。在20世纪60年代到80年代文献上还未见过Treitz字样。据说它肉眼可见，厚度1～3mm与内括约肌厚度之比为1∶1.5[5，6]。从Thomson文章里的描述和他绘制的示意图来看，这一筋膜也位于肛管下半部分，距痔区相距尚远。Thomson把这一厚达3mm的筋膜拉到“分隔开来”的3个肛垫结构中并强调是病因机制似乎颇为牵强。在2位著名肛肠科大师Goligher[7](1985)，Corman[8](1989)各自的专著中都不曾提到Treitz肌参与“肛垫”的病理改变，也根本未见Treitz肌这一字样。
, http://www.100md.com
3 关于痔的第一症状
Thomson在论文中断言“脱出”是痔的首发症状，并且说痔出血来源于固有膜(lamina propria)上扩张的毛细血管，并且是继发于脱出。Thomson的这一论断显然是错误的。因为在临床上患者主诉的第一症状绝大多数是出血。滨江医院1000例痔手术患者主诉出血高达93%，首发脱出者只有72例，其中34例属于急性嵌顿性痔。圣·马可医院Thomson JPS统计英国就医的一二期痔患者接受注射治疗的占75%，这些患者都是一二期内痔，第一症状是出血，因此Goligher评论说Thomson WHF“肛垫”脱垂学说最显著的缺点是把脱垂作为产生痔的始发因素和第一症状而对一期内痔的出血根本无法做适当的解释。
Thomson认为痔出血继发于脱出，并且说出血来源于粘膜固有膜上扩大了的毛细血管的论断，是他为了肛垫下滑学说而自圆其说所犯下的又一个错误。痔出血的形式、血量和血液的性质都与Thomson的说法不相容。那种喷射状的，带有鲜红动脉成份二期内痔出血怎么能用固有膜毛细血管出血来解释呢？
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4 关于痔是正常解剖组织
“痔不是病”和“痔是正常组织”是一个理念的两种说法。这个理念可以简称“痔非病论”。这是在Thomson“肛垫下滑”理论发表后1/4个世纪以来一些学者炒作的结果。这是炒作的学者把原来的公式：“肛垫→痔”改为“肛垫＝痔”而成。然而什么是正常解剖组织呢？我认为最基本的原则是：(1)正常解剖组织与生俱来，终生不变，这是正常组织的恒定性；(2)不分种族、性别和地域，人类的组织结构是一样的，这是正常组织的普遍性；(3)正常组织先天性缺如称畸形，后天丧失称残疾。由于将近58%的人根本无痔(我国普查痔发病率42.26%)和痔的多样性(见前述1000例痔手术统计)，因而把痔炒成正常组织根本不符合正常组织的恒定性和普遍性。另外，大量痔手术切除病例统计并不像Thomson文中所说，痔切除后破坏了正常结构而造成失禁，失禁和部分失禁的发病率是微乎其微的。可以肯定地说，不管有无症状，痔绝不是正常组织。其实也根本没有无症状的痔。
, 百拇医药
5 关于“痔不是病”的理念
“痔非病”论者，认为当肛垫下滑成痔，但未发生症状者不算是疾病。我们认为这一理念是错误的。什么是病呢？1900多年前郑玄给病下的定义是“疾甚曰病”[9]，意思是说具有明显的病理改变就是病。既然Thomson认为肛垫是因为某些病理因素的作用下滑成痔，那么这种因病理变化而成的痔当然是“病”。我们认为正常状态与病理变化是不能混淆的。我们同意黄筵庭教授的意见：“把肛垫等同于痔犹如把胆囊等同于胆囊结石；把结肠等同于结肠息肉或憩室”。他强调“这种理念和逻辑上的混乱应予澄清”[10]。正所谓葫芦是葫芦、瓢是瓢，瓢怎么能等同于葫芦呢？
总结上述对Thomson硕士论文的几点质疑，我们认为“痔的本质”一文绝不能算是痔病因学说的定论。已故肛肠学科大师Goligher[7]称Thomson的“肛垫下移”学说是离经叛道的观念(Iconoclastic view)。Stersinger在他1978年所著《胃肠病学》中指出Thomson“新观念很有吸引力，但是结局还有待确定”。Goldberg也说“痔的定义还不存在，因为这种情况的真正本质还不了解”[11]，可见痔的病因学说存在着极大的深入研究的空间。我们应该独立思考，根据自己的理解进行研究。我们反对那种“肛垫＝痔”的偷换概念的炒作方式。因为这将误导读者，也将闭塞炒作者自己的思路，迷失深入研究的方向。我们热切地期待着我国学者能更加深入地研究“痔的本质”并阐明真正的痔的病因。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Thomson WHF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-552.
2 Lorder PB,Kamm MA,Nichors S,et al.Haemorrhoids:pathology,physiology and aetiology.Br J Surg,1994,81:946.
3 王玉成，谷振春.常见肛肠疾病.牡丹江:黑龙江朝鲜民族出版社，1996.15.
4 王玉成.近年来对肛门部解剖的某些新认识.天津医药杂志，1964，6：250.
5 张东铭，喻德洪，周良猷.肛门外括约肌的临床形态学观察.肛肠杂志，1981，1：16.
, 百拇医药
6 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国肛肠病杂志，2001，21(3)：26.
7 Goligher JC.Surgery of the anus rectum and colon.London:Baillies Tindell,1980.
8 Corman ML.Colon and rectal surgery.Philadephia:lippincott Co,1989.
9 夏征农主编.辞海.上海：上海辞书出版社，1979.1779.
10 黄筵庭.痔的近代概念.见：中华医学会外科分会肛肠学组.痔病诊治标准研讨会论文汇编.成都，2000.
11 Goldberg D.Eliology of the hemorrhoids.Dis Colon Rectum,1983,26:829., http://www.100md.com