直肠前突手术治疗进展
上海浦东新区人民医院，201200 朱振亚；史熠(综述)；张根福(审校)
关键词：肛肠病
摘要：
直肠前突是出口处梗阻型便秘的常见原因之一
直肠前突是出口处梗阻型便秘的常见原因之一。多因产伤、会阴软组织松驰而使盆底直肠阴道膈薄弱，排便时直肠向阴道侧膨出引起直肠下段生理弧度的改变，造成排便障碍。主要症状为便秘、排便困难、便后有残便感，结合肛批检查及排粪造影检查即可诊断。国内对本病主要采用外科手术治疗，手术指下是[1]：①有典型的临床表现；②排粪造影，有典型的X线表现；③长期保守治疗无效，直肠前突15～20mm；④结肠运输试验功能正常或轻度延长；⑤耻骨直肠肌的肌电图检查正常。目前手术方式众多，现综述如下：
1、经直肠手术修补
, 百拇医药
1.1闭合式修补法
1.1.1SULIVAN法：在直肠前突粘膜部，用2-0号肠线行“烟卷式”(一侧粘膜进针穿进肌层，再从另一侧粘膜出针)间断缝合4～6针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。此法主要适用于前突较轻者。
1.1.2BLOCK法：根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道膈薄弱区的直肠粘膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm直向上纵行连续缝合粘膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘、缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成粘膜瓣。此法亦可用于合并直肠粘膜脱垂患者，我院(浦乐新区人民医院)采用此法治疗该合并症患者10例，痊愈9例，好转1例，2年后复发1例。
1.1.3胶圈套扎法：用套扎器在齿线上2cm外松弛凹陷的直肠前壁薄弱区粘膜横行套扎3～5处，纵形套处3～4行，且向上逐渐减少套扎点，使套所部位呈高约7cm的等腰三角形。张前发[2]用此法治疗21例病人，1次套扎，症状消失12例，2次套扎症状消失5例，3次套扎症状消失4例。曹长龙[3]用此治疗单纯直肠前突31例，治愈20例，好转4例，总有效率达93.5%。此法手术简单，可在门诊进行，但有一定复发率。
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1.1.4闭式荷包缝合术：距前突发疝环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突粘膜上皮，然后将荷包圈内的粘膜及肌层包埋于阴道粘膜下，再在其上行2次“8”字缝合关闭及填补了空缺，加强了直肠前壁。我院近2年内对26例直肠前突病人施用该术，治愈25例，显效1例。1～2年随访无复发，其中1例1年前曾行开放修补后复发，改用该术式，至今1年半，疗效满意。孙昱[4]等在该术后用1∶1消痔灵等硬化剂行结下注射，效果亦满意，治疗51例患者，近期有效率100%，治愈率80%，2例复发，均为疝环直径大于4cm者。
1.2开放式修补法
1.2.1SEHAPAYAN法：采取俯卧位，于齿线上方0.5cm处纵向切开粘膜及粘膜下层，长约7cm显露肌层。根据前突宽度游离切口两侧1～2cm粘膜瓣，左食指插入阴道内，向直肠方向顶起阴道后壁，用2-0号肠线间断缝合前突两侧提肛肌边缘正常组织4～5针，缝合发后，右食指于原薄弱区能触及一条垂直而坚硬的肌注。修剪粘膜瓣，铬制肠线间断缝合关闭粘膜切口。直肠内置凡士林纱条，自肛门引出。喻德洪[1]用此法治疗51病人，结果总有效率76.5%。我院张根福用该法治疗37例病人，总有效率为94.6%。罗奎[5]在该术式基础上进行了改良，其在肛门后正中从齿线下向外切开皮肤约1.5cm，切断其下层的粘膜及内括约肌，深度约0.6cm，间断横行缝合皮肤及粘膜。暴露直肠前突，于其中心轴上各用一把组织钳夹住粘膜。其下用大血管钳钳夹，其上粘膜用2～0肠线从切口上端绕血管钳向外连续合粘膜及粘膜下层，至齿线上用一根肠线从右侧肛提肌缘进针，深达粘膜下肌层近折向上连续缝合至伤口上缘与原线头打结。缝毕在缝合两侧的粘膜下各注射1∶1消痔灵5ml，此法共治疗8例，全部痊愈。
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1.2.2KHUBCHANDANI法：于齿线处作1.5～2cm横向切口，沿其两端向上作7cm长纵向切口，呈“V”形，分离形成一基底较宽的粘膜肌层瓣(瓣内含肌层组织)，其上端必须超过直肠阴道膈的薄弱区，间断横向缝合松弛的直肠阴道膈3～4针，再纵向间断缝合2～3针，上下折叠直肠阴道膈，缩短直肠前壁并减低缝合粘膜肌层瓣的张力，修剪多余的粘膜，将粘膜瓣间断缝合于齿线，间断或连续缝合两则的切口，此手术方式缺点是术中出血较多，影响视野，优点是可同时治疗其它出口处便秘合并症。我院1994～1996年期间，用该法治疗15例患者，治愈12例，好转3例，2年后复发2例，后改闭合式荷包缝合，随访效果满意。
1.2.3涤纶补片修补术：在直肠齿线上方直肠前壁正中，作一4～6cm纵切口，显露薄弱、缺损的直肠阴道膈，沿粘膜下层各两侧潜行分离约3cm，选用涤纶补片2cm×4cm附上，用涤纶线行平行褥式缝合，针距为0.5cm，两边分别缝至左右肛提肌边缘，上下缝在会阴中心腱上，先固定四角，再加强四边，再修剪直肠粘膜瓣，缝合粘膜切口。张鹏[6]报道对18例直肠前突患者施行该手术，结果全部治愈，随方6～24个月，均未见复发。
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2、经阴道手术修补
2.1折叠缝合术：于阴道后壁作一纵形切口，切口不得短于囊袋直径，一般6～8cm，钝性健康粘膜至完全暴露前突囊袋颈口，用一号丝线上下折叠缝合，缝合深度包括约肌、直肠纵肌、部分环肌和提肛肌。最后用2-0肠线间断缝合粘膜，关闭创面。杨向东[7]等采用此法治疗45例患者，有效率达96.49%。
2.2荷包缝合术：先从阴道后壁下中作长菱形切口，钝性健康粘膜至充分完全暴露囊袋颈口，切除粘膜瓣后暴露出椭圆形创面，用0号肠线沿阴道粘膜瓣下的肌层组织作一荷包缝合，再纵向间断缝合加固，关闭创面。俞全民[8]采用该手术方法治疗18例，治愈11例，显效6例，无效1例。丁义江等[9]用该法治疗直肠前突并发直肠粘膜脱垂病人36例，25例痊愈，9例显效，2例好转。术后30例随诊4～12个月，复发5例。
2.3三角形切开修补：自阴道外口皮缘处作3～4cm长横切口，后壁两侧呈等腰三角形，纵形切口长4～5cm，钝性分离有道后壁，形成一个上窄底宽的创面，后用0号肠线间断缝合总切口，底边切口上下间断缝合，以消失直肠前突向阴道的薄弱区。周德宽[10]等用该术式治疗64例，随访2～24个月，治疗54例，显效8例，好转2例。
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3、经会阴手术修补
在肛门与阴道之间作一长4～5cm的弧形切口，逐层切开，向上分离至齿线水平上2～2.5cm，先将直肠阴道膈折叠缝合6～8针，间距0.5cm，再将阴道横肌和两侧肛提肌边缘间断缝合，直肠直肠指诊前壁薄弱区失为止。李云峰[11]用该术治疗24例病人，全部治愈。
4、讨论
直肠前突手术成败关键在于直遥前突正确定位以及全面了解可能同时存在的各种其它底薄弱引起的可导致功能性出口梗阻的异常情况，合并有结肠运输功能缓慢症的病人术后效果差。经直肠手术优点是方法简单，可同时处理其它合并存在的肛管直肠疾病，能直接接近括约肌上区，向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角：缺点是不能同时纠正存在的膀胱突出或阴道后疝，有工管狭窄时无法进行此类手术。开放性手术，术中出血多，影响视野，而闭合性手术简单，病人痛苦少，术后恢复快。经阴道手术优点是术野洁净，解剖清晰，可同时处理可能合并的阴道后疝及陈旧性阴道后壁损伤，便于护理换药，而肛管狭窄时亦可施行该术式，缺点是该病时常合并有其它的出口梗阻情况，术后疼痛较重，易发阴道狭窄，造成性功能障碍。经会阴手术，因不经直肠和阴道，术后感染率大大下降，但该术式缺点同经阴道手术。
, 百拇医药
因此，临床上应根据患者的病情轻重及其肛管直肠合并症的选择术式。近年国内报道手术前后配以中医中药辅助治疗以巩固疗效。李省吾等[12]对60例直肠前突患者术后采用中药调理，虚症治以补气健脾，方选补中益气汤加减；实证方法拟疏肝理气，以芍药甘草汤加减，达到辩证与辨病标本兼治，效果满意。
参考文献
1.喻德洪，李实忠，屠岳，等。出口处便秘的外科治疗86例报告，上海医学，1989，(1)：19。
2.张前发，罗志庚。直肠前突胶圈套扎治疗21例体会。中国肛肠病杂志，1996，16(5)：58。
3.曹长龙，董洪新。直肠前壁粘膜点状套扎术治疗直肠前突。中国肛肠病杂志，1998年18(1)：40。
4.孙昱，刘文龙。经肛门闭式荷包缝合术治疗直肠前突51例。中国肛肠病杂志，1998，18(1)：5。
, 百拇医药
5.罗奎。直肠前突开放性修补术的改良术。中国肛肠病杂志，1996，16(5)：16。
6.张鹏。涤纶补片在直肠前突修补中的应用。中国肛肠病杂志，1998，18(1)：35。
7.杨向东，曹吉勋。功能性出口梗阻性便秘的研究进展，中国肛肠病杂志1996，16(5)31-33。
8.俞全民，孙爱群。手术治疗直肠前突18例临床体会。中国肛肠病杂志。1998，18(1)：38。
9.丁义江，李柏年，叶辉，等。直肠前突并发直肠脱垂致便秘的临床研究。中国肛肠病杂志，1996，16(5)：9。
10.周德宽，王立萍，张积书等，直肠前突外科治疗64例体会。中国肛肠病杂志，1993，(5)：24。
11.李云峰，经阴道修补术治疗直肠前突。中国肛肠病杂志，1998，18(1)：45。
12.李省召，王子甲，周乐平等。中西医结合加手术治疗慢性便秘125例分析。中国肛肠病杂志，1996，(5)17-18。, http://www.100md.com
关键词：肛肠病
摘要：
直肠前突是出口处梗阻型便秘的常见原因之一
直肠前突是出口处梗阻型便秘的常见原因之一。多因产伤、会阴软组织松驰而使盆底直肠阴道膈薄弱，排便时直肠向阴道侧膨出引起直肠下段生理弧度的改变，造成排便障碍。主要症状为便秘、排便困难、便后有残便感，结合肛批检查及排粪造影检查即可诊断。国内对本病主要采用外科手术治疗，手术指下是[1]：①有典型的临床表现；②排粪造影，有典型的X线表现；③长期保守治疗无效，直肠前突15～20mm；④结肠运输试验功能正常或轻度延长；⑤耻骨直肠肌的肌电图检查正常。目前手术方式众多，现综述如下：
1、经直肠手术修补
, 百拇医药
1.1闭合式修补法
1.1.1SULIVAN法：在直肠前突粘膜部，用2-0号肠线行“烟卷式”(一侧粘膜进针穿进肌层，再从另一侧粘膜出针)间断缝合4～6针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。此法主要适用于前突较轻者。
1.1.2BLOCK法：根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道膈薄弱区的直肠粘膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm直向上纵行连续缝合粘膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘、缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成粘膜瓣。此法亦可用于合并直肠粘膜脱垂患者，我院(浦乐新区人民医院)采用此法治疗该合并症患者10例，痊愈9例，好转1例，2年后复发1例。
1.1.3胶圈套扎法：用套扎器在齿线上2cm外松弛凹陷的直肠前壁薄弱区粘膜横行套扎3～5处，纵形套处3～4行，且向上逐渐减少套扎点，使套所部位呈高约7cm的等腰三角形。张前发[2]用此法治疗21例病人，1次套扎，症状消失12例，2次套扎症状消失5例，3次套扎症状消失4例。曹长龙[3]用此治疗单纯直肠前突31例，治愈20例，好转4例，总有效率达93.5%。此法手术简单，可在门诊进行，但有一定复发率。
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1.1.4闭式荷包缝合术：距前突发疝环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突粘膜上皮，然后将荷包圈内的粘膜及肌层包埋于阴道粘膜下，再在其上行2次“8”字缝合关闭及填补了空缺，加强了直肠前壁。我院近2年内对26例直肠前突病人施用该术，治愈25例，显效1例。1～2年随访无复发，其中1例1年前曾行开放修补后复发，改用该术式，至今1年半，疗效满意。孙昱[4]等在该术后用1∶1消痔灵等硬化剂行结下注射，效果亦满意，治疗51例患者，近期有效率100%，治愈率80%，2例复发，均为疝环直径大于4cm者。
1.2开放式修补法
1.2.1SEHAPAYAN法：采取俯卧位，于齿线上方0.5cm处纵向切开粘膜及粘膜下层，长约7cm显露肌层。根据前突宽度游离切口两侧1～2cm粘膜瓣，左食指插入阴道内，向直肠方向顶起阴道后壁，用2-0号肠线间断缝合前突两侧提肛肌边缘正常组织4～5针，缝合发后，右食指于原薄弱区能触及一条垂直而坚硬的肌注。修剪粘膜瓣，铬制肠线间断缝合关闭粘膜切口。直肠内置凡士林纱条，自肛门引出。喻德洪[1]用此法治疗51病人，结果总有效率76.5%。我院张根福用该法治疗37例病人，总有效率为94.6%。罗奎[5]在该术式基础上进行了改良，其在肛门后正中从齿线下向外切开皮肤约1.5cm，切断其下层的粘膜及内括约肌，深度约0.6cm，间断横行缝合皮肤及粘膜。暴露直肠前突，于其中心轴上各用一把组织钳夹住粘膜。其下用大血管钳钳夹，其上粘膜用2～0肠线从切口上端绕血管钳向外连续合粘膜及粘膜下层，至齿线上用一根肠线从右侧肛提肌缘进针，深达粘膜下肌层近折向上连续缝合至伤口上缘与原线头打结。缝毕在缝合两侧的粘膜下各注射1∶1消痔灵5ml，此法共治疗8例，全部痊愈。
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1.2.2KHUBCHANDANI法：于齿线处作1.5～2cm横向切口，沿其两端向上作7cm长纵向切口，呈“V”形，分离形成一基底较宽的粘膜肌层瓣(瓣内含肌层组织)，其上端必须超过直肠阴道膈的薄弱区，间断横向缝合松弛的直肠阴道膈3～4针，再纵向间断缝合2～3针，上下折叠直肠阴道膈，缩短直肠前壁并减低缝合粘膜肌层瓣的张力，修剪多余的粘膜，将粘膜瓣间断缝合于齿线，间断或连续缝合两则的切口，此手术方式缺点是术中出血较多，影响视野，优点是可同时治疗其它出口处便秘合并症。我院1994～1996年期间，用该法治疗15例患者，治愈12例，好转3例，2年后复发2例，后改闭合式荷包缝合，随访效果满意。
1.2.3涤纶补片修补术：在直肠齿线上方直肠前壁正中，作一4～6cm纵切口，显露薄弱、缺损的直肠阴道膈，沿粘膜下层各两侧潜行分离约3cm，选用涤纶补片2cm×4cm附上，用涤纶线行平行褥式缝合，针距为0.5cm，两边分别缝至左右肛提肌边缘，上下缝在会阴中心腱上，先固定四角，再加强四边，再修剪直肠粘膜瓣，缝合粘膜切口。张鹏[6]报道对18例直肠前突患者施行该手术，结果全部治愈，随方6～24个月，均未见复发。
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2、经阴道手术修补
2.1折叠缝合术：于阴道后壁作一纵形切口，切口不得短于囊袋直径，一般6～8cm，钝性健康粘膜至完全暴露前突囊袋颈口，用一号丝线上下折叠缝合，缝合深度包括约肌、直肠纵肌、部分环肌和提肛肌。最后用2-0肠线间断缝合粘膜，关闭创面。杨向东[7]等采用此法治疗45例患者，有效率达96.49%。
2.2荷包缝合术：先从阴道后壁下中作长菱形切口，钝性健康粘膜至充分完全暴露囊袋颈口，切除粘膜瓣后暴露出椭圆形创面，用0号肠线沿阴道粘膜瓣下的肌层组织作一荷包缝合，再纵向间断缝合加固，关闭创面。俞全民[8]采用该手术方法治疗18例，治愈11例，显效6例，无效1例。丁义江等[9]用该法治疗直肠前突并发直肠粘膜脱垂病人36例，25例痊愈，9例显效，2例好转。术后30例随诊4～12个月，复发5例。
2.3三角形切开修补：自阴道外口皮缘处作3～4cm长横切口，后壁两侧呈等腰三角形，纵形切口长4～5cm，钝性分离有道后壁，形成一个上窄底宽的创面，后用0号肠线间断缝合总切口，底边切口上下间断缝合，以消失直肠前突向阴道的薄弱区。周德宽[10]等用该术式治疗64例，随访2～24个月，治疗54例，显效8例，好转2例。
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3、经会阴手术修补
在肛门与阴道之间作一长4～5cm的弧形切口，逐层切开，向上分离至齿线水平上2～2.5cm，先将直肠阴道膈折叠缝合6～8针，间距0.5cm，再将阴道横肌和两侧肛提肌边缘间断缝合，直肠直肠指诊前壁薄弱区失为止。李云峰[11]用该术治疗24例病人，全部治愈。
4、讨论
直肠前突手术成败关键在于直遥前突正确定位以及全面了解可能同时存在的各种其它底薄弱引起的可导致功能性出口梗阻的异常情况，合并有结肠运输功能缓慢症的病人术后效果差。经直肠手术优点是方法简单，可同时处理其它合并存在的肛管直肠疾病，能直接接近括约肌上区，向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角：缺点是不能同时纠正存在的膀胱突出或阴道后疝，有工管狭窄时无法进行此类手术。开放性手术，术中出血多，影响视野，而闭合性手术简单，病人痛苦少，术后恢复快。经阴道手术优点是术野洁净，解剖清晰，可同时处理可能合并的阴道后疝及陈旧性阴道后壁损伤，便于护理换药，而肛管狭窄时亦可施行该术式，缺点是该病时常合并有其它的出口梗阻情况，术后疼痛较重，易发阴道狭窄，造成性功能障碍。经会阴手术，因不经直肠和阴道，术后感染率大大下降，但该术式缺点同经阴道手术。
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参考文献
1.喻德洪，李实忠，屠岳，等。出口处便秘的外科治疗86例报告，上海医学，1989，(1)：19。
2.张前发，罗志庚。直肠前突胶圈套扎治疗21例体会。中国肛肠病杂志，1996，16(5)：58。
3.曹长龙，董洪新。直肠前壁粘膜点状套扎术治疗直肠前突。中国肛肠病杂志，1998年18(1)：40。
4.孙昱，刘文龙。经肛门闭式荷包缝合术治疗直肠前突51例。中国肛肠病杂志，1998，18(1)：5。
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5.罗奎。直肠前突开放性修补术的改良术。中国肛肠病杂志，1996，16(5)：16。
6.张鹏。涤纶补片在直肠前突修补中的应用。中国肛肠病杂志，1998，18(1)：35。
7.杨向东，曹吉勋。功能性出口梗阻性便秘的研究进展，中国肛肠病杂志1996，16(5)31-33。
8.俞全民，孙爱群。手术治疗直肠前突18例临床体会。中国肛肠病杂志。1998，18(1)：38。
9.丁义江，李柏年，叶辉，等。直肠前突并发直肠脱垂致便秘的临床研究。中国肛肠病杂志，1996，16(5)：9。
10.周德宽，王立萍，张积书等，直肠前突外科治疗64例体会。中国肛肠病杂志，1993，(5)：24。
11.李云峰，经阴道修补术治疗直肠前突。中国肛肠病杂志，1998，18(1)：45。
12.李省召，王子甲，周乐平等。中西医结合加手术治疗慢性便秘125例分析。中国肛肠病杂志，1996，(5)17-18。, http://www.100md.com