出口梗阻性便秘病人的盆腔、阴道、膀胱及排粪共步造影
第三军医大学大坪医院普外科，重庆，400042 方仕文；刘宝华；张连阳；张胜本；放射科；龚水根
关键词：肛肠病；出口梗阻性便秘；四重造影；盆底形成；诊断
摘要：目的：研究出口梗阻性便秘(Outlet Obstructive Constipation，OOC)病人盆腔器官及盆底形态结核变化。方法：对38例出口梗阻便秘病人及12例正常对照者行盆腔、阴道、膀胱及排粪同步造影(以下简称“四重造影”)，包括盆腔造影，阴道涂以钡剂，结合排尿膀胱造影和排粪造影。测量肛直角、会阴位置、盆底腹膜位置、膀胱位置。结果：四重造影诊断直肠内脱垂37例，直肠前突5例，盆底痉挛综合征5例，而物理检查拟诊断分别为12例，4例，1例，均100%得到造影检查证实。四重造影检查还发现盆底及腹膜疝9例，膀胱脱出6例，会阴下降综合征3例，子宫后倒或脱垂10例。与对照组相比，OOC组和排肛直角增大，静息相关及力排相会阴异常下降，力排相Douglas陷凹加深；OOC组中有泌尿系症状者，静息相及力排相膀光异常下降。结论：四造影诊断直肠内脱垂和直肠前突的阳性率明显高于临床物理诊断；而且对临床隐匿、物理检查难以诊断的盆底及腹膜疝、膀胱及子宫、阴道脱出等提供了形象客观的诊断依据，提高了诊断的准确性，有助于选择正确合理的手术方式。
, http://www.100md.com
出口梗阻性便秘病因繁杂，病程长短不一，伴随症状复杂多变，除排便困难、费时费力、排便不尽、便意频繁等排便障碍症状外，常伴随有尿频、压力性尿失禁、排尿困难等排尿障碍症状以及会阴部坠胀、白带增多、性交疼痛等妇科症状。随着现代学科分支的越来越细，肛肠科、泌尿科及妇科医师常将研究的重点放在本学学科领域，难以顾及相关学科的疾病及相相互影响，而使他们感到困惑的是，尽管解决了本学科的疾病以后，病人症状往往并不能得到全面的改善，疗效也不令人满意。如果我们将盆腔各器官看作一个有机的整体，了解它们之间的相互影响及依赖性，而不是人为地将其分为三个器官，或许能够有效地解决出口梗阻性便秘的诸多症状，避免术后并发症的发生。
1、资料和方法
1.1病例选择及分组
1.1.1OOC组：本组病例男4例，女34例，年龄28～72岁，平均47.5岁，病程最长达30余年，最短1个月，平均38个月。均有不同程度的排便困难、排便不尽、肛门坠胀、手法协助等排便障碍症状，伴随有尿频、压力性尿失禁或排尿困难13例，伴有白带增多、颜色发黄、性交疼痛等5例。既往有盆、腹腔手术史5例，分别为子宫全切、剖腹产、经腹直肠悬吊及直肠缝扎术。
, 百拇医药
1.1.2正常对照组：男2例，女10例，年龄30～65岁，平均45岁，无排便障碍及肛门直肠疾病。
1.2检查仪器：造影采用日本岛津VS-10800mA胃肠机，带电视遥控并可快速点片。
1.3检查方法：受检查不作肠道准备，排空尿液，碘过敏试验阴性后，取仰卧头高足低倾斜30～45°位，在电视监视下经右下腹或左下腹穿刺注射欧乃派克(Omnipaque 300mgI/ml)20ml入腹膜腔内。常规消毒会阴部，放置尿管并入25%泛影葡胺120ml后拔除，改立位嘱受检者深呼吸数次，使腹腔造影剂引流入盆腔及Doulas陷凹。受检查直立正位及标准侧位端坐于特制排便桶上，静息相及力排相各摄片一张，观察膀胱及盆底腹膜的形态及下降程度。受检者左侧卧于检查床上，头部抬高约10°，经肛管向直肠内注入稠钡250～300ml，直至受检者有明显胀满感，肛管及已婚女子阴道内放置浸钡标志物，受检者取标准侧位端坐于排便桶上，在电视监视下，摄排便前静息相、力排过程中及排便终末相盆底侧位片，观察排便及排尿形态动力学变化。整个过程约30min完成。
, http://www.100md.com
1.4测量指标
1.4.1肛直角：肛管轴线与直肠下段辆线相交所形成的背侧夹角。采用轴线法测量。
1.4.2会阴位置：以耻骨直肠肌压迹中点代表盆底会阴水平，以坐骨结节下缘水平线为参照，水平线为参照，两点间的垂直距离表示支阴位置。
1.4.3盆底腹膜位置：以Douglas陷凹最低点代表盆底腹膜水平，以坐骨结节下缘水平线为参照，两点间的垂直距离表示盆底腹膜位置。
1.4.4膀胱位置：以膀胱颈最一缘代表膀胱水平，以坐骨结节下缘水平线为对照，两点间的垂直距离表示膀胱位置。
以上所测指标在参照线水平以上为正值，以下为负值。各指标的变化程度均以力排相减去静息相所得差值表示。
1.5统计方法：本组资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。
, 百拇医药
2、结果
2.1四重造影诊断结果
38例有梗阻阳性排便症状的病人四重造影检查中，1例未见明显的形态改变，其它37例均表现异常。
四重造影诊断直肠内脱垂37例，直肠前突5例，盆底痉挛综合征2例，而临床物理检查拟诊分别为12例，4例，1例，均100%提到四重造影证实。
另外，四重造影发现盆底及腹膜疝9例，膀胱脱出6例，会阴下降综合征3例，子宫后倒或脱垂10例。
12例对照者中，四重造影诊断直肠内脱垂5例，其中合并直肠前突1例，7例未见肛直肠及盆底形成改变。
2.2测量指标结果
2.2.1肛直肠(度)：OOC组静息相、力排相及增大值分别为(121.53±12.29)、(138.64±10.68)、(19.06±12.25)，正常对照组分别为(117.42±12.04)、(127.94±14.09)、(10.50±12.37)，静息相相差无显著性意义(P>0.05)，力排相及增大值相差有显著性意义(P<0.05)。
, 百拇医药
2.2.2会阴位置(cm)：OOC组静息相、力排相及下降值分别为(0.88±0.83)、(-2.15±0.79)、(2.19±0.82)，对照组分别为(1.55±1.28)、(-0.49±1.27)、(2.04±1.18)，OOC组与对照组相比均有显著性意义(P<0.05和P<0.01)。
2.2.3盆底腹膜位置(cm)：OOC组静息相为(5.84±2.90)对照组为(5.97±1.24)，相差无显著性意义：OOC组力排相及下降值分别为(2.54±2.25)、(3.30±0.70)，对照组分别为(4.68±1.13)、(1.29±0.84)，相差均有非常显著性意义(P<0.01)。
2.2.4膀胱位置(cm)：OOC组静息相、力排相及下降值分别为(5.08±2.11)、(3.80±2.35)、(1.28±1.03)，对照组分别为(5.91±1.03)、(5.23±1.43)、(0.68±0.45)，OOC组与对照组均无显著性意义；OOC组中有泌尿系症状者静息相、力排相及下降值分别为(4.73±1.1.51)、(2.75±1.55)、(1.98±1.54)，与对照组相比，静息相相差有显著性意义(P<0.05)，力排相及下降值相差均有非常显著性意义(P<0.01)。
, http://www.100md.com
3、讨论
出口梗阻性便秘是指直肠远端、肛管及盆底由于某种原因造成排便过程的不顺利。病因目前尚不完全清楚。以往的研究多集中在肛直肠方面，而对膀胱、女性子宫、阴道及盆底腹膜的形成及功能变化研究较少，这很难解释临床实践中部分病人实际存在的泌尿系及妇科症状。本研究结果显示：OOC力排相肛直角增大，静息相及力排相会阴异常下降，力排相Douglas陷凹加深，OOC可引起盆腔各器官位置和盆底腹膜形态的变化，这些变化可以单独存在，也可以多个同时并存，这可能与病人长期不良的排便习惯(如长时间用力挣便)、排便中反复的异常会阴下降、盆腹部手术或女性分娩造成的盆底神经、肌肉损伤导致盆底松弛、支持减弱等危险因素有关。而这些形态或位置变化反过来又影响了排便功能，加重便秘的症状。
我们设计的四重造影通过全盆腔脏器的显影，在研究排便过程中肛直肠形态的同时，观察膀胱、女性生殖器官及盆底腹膜的变化及其影响，全面地反映了梗阻性排便过程中盆腔各器官之间相互支撑或外压的作用，如盆底及腹膜疝压迫直肠壁或直肠闪突的颈部，膀胱脱出压迫阴道前壁，后倒的子宫将直肠前壁压向骶尾部等。通过病史及直肠指诊仅能诊断30%～40%的直肠内脱垂或直肠前突，四重造影的诊断阳性率高，对诊断直肠内脱垂和直肠前突有警告的意义和预测的价值。尤其对于盆底及腹膜疝、膀胱脱出、子宫后倒等临床物理检查难以发现的隐匿的盆底疾病，四重造影诊断的阳性率及准确性更高，意义更大。显而易见，循环检查时病人卧于检查床上比造影检查时坐在排便桶上，在向下用力过程中，盆底所承受的压力要弱得多，因为此时器官本身的策略影响很小或者近乎没有。另外，触诊或检查器械如窥阴器、膀胱镜等将脱垂的器官推向背侧造成假阴性诊断，这一点也不窝忽视。四重造影对上述临床隐匿的疾病提供了形象直观的诊断依据。故我们认为四重造影是对OOC盆腔器官及盆底形成的一种动静脉结合的较为形象、客观、有效、易行的影像学检查方法。它使诊断更加准确全面，有助于选择正确合理的治疗方式，决定是否需要手术和手术的类型，并为手术纠正的范围和程度提供了客观依据，从而避免了对不需手术者误施手术，对仅需经肛门手术者误施剖腹手术，但对伴有潜在的诸如盆底及腹膜疝、膀胱突出、子宫搬弄是非倒等并发症者，非手术治疗无效时，应考虑剖腹手术或经阴道前壁修补术，只有这样才能有效地提高治愈率。, http://www.100md.com
关键词：肛肠病；出口梗阻性便秘；四重造影；盆底形成；诊断
摘要：目的：研究出口梗阻性便秘(Outlet Obstructive Constipation，OOC)病人盆腔器官及盆底形态结核变化。方法：对38例出口梗阻便秘病人及12例正常对照者行盆腔、阴道、膀胱及排粪同步造影(以下简称“四重造影”)，包括盆腔造影，阴道涂以钡剂，结合排尿膀胱造影和排粪造影。测量肛直角、会阴位置、盆底腹膜位置、膀胱位置。结果：四重造影诊断直肠内脱垂37例，直肠前突5例，盆底痉挛综合征5例，而物理检查拟诊断分别为12例，4例，1例，均100%得到造影检查证实。四重造影检查还发现盆底及腹膜疝9例，膀胱脱出6例，会阴下降综合征3例，子宫后倒或脱垂10例。与对照组相比，OOC组和排肛直角增大，静息相关及力排相会阴异常下降，力排相Douglas陷凹加深；OOC组中有泌尿系症状者，静息相及力排相膀光异常下降。结论：四造影诊断直肠内脱垂和直肠前突的阳性率明显高于临床物理诊断；而且对临床隐匿、物理检查难以诊断的盆底及腹膜疝、膀胱及子宫、阴道脱出等提供了形象客观的诊断依据，提高了诊断的准确性，有助于选择正确合理的手术方式。
, http://www.100md.com
出口梗阻性便秘病因繁杂，病程长短不一，伴随症状复杂多变，除排便困难、费时费力、排便不尽、便意频繁等排便障碍症状外，常伴随有尿频、压力性尿失禁、排尿困难等排尿障碍症状以及会阴部坠胀、白带增多、性交疼痛等妇科症状。随着现代学科分支的越来越细，肛肠科、泌尿科及妇科医师常将研究的重点放在本学学科领域，难以顾及相关学科的疾病及相相互影响，而使他们感到困惑的是，尽管解决了本学科的疾病以后，病人症状往往并不能得到全面的改善，疗效也不令人满意。如果我们将盆腔各器官看作一个有机的整体，了解它们之间的相互影响及依赖性，而不是人为地将其分为三个器官，或许能够有效地解决出口梗阻性便秘的诸多症状，避免术后并发症的发生。
1、资料和方法
1.1病例选择及分组
1.1.1OOC组：本组病例男4例，女34例，年龄28～72岁，平均47.5岁，病程最长达30余年，最短1个月，平均38个月。均有不同程度的排便困难、排便不尽、肛门坠胀、手法协助等排便障碍症状，伴随有尿频、压力性尿失禁或排尿困难13例，伴有白带增多、颜色发黄、性交疼痛等5例。既往有盆、腹腔手术史5例，分别为子宫全切、剖腹产、经腹直肠悬吊及直肠缝扎术。
, 百拇医药
1.1.2正常对照组：男2例，女10例，年龄30～65岁，平均45岁，无排便障碍及肛门直肠疾病。
1.2检查仪器：造影采用日本岛津VS-10800mA胃肠机，带电视遥控并可快速点片。
1.3检查方法：受检查不作肠道准备，排空尿液，碘过敏试验阴性后，取仰卧头高足低倾斜30～45°位，在电视监视下经右下腹或左下腹穿刺注射欧乃派克(Omnipaque 300mgI/ml)20ml入腹膜腔内。常规消毒会阴部，放置尿管并入25%泛影葡胺120ml后拔除，改立位嘱受检者深呼吸数次，使腹腔造影剂引流入盆腔及Doulas陷凹。受检查直立正位及标准侧位端坐于特制排便桶上，静息相及力排相各摄片一张，观察膀胱及盆底腹膜的形态及下降程度。受检者左侧卧于检查床上，头部抬高约10°，经肛管向直肠内注入稠钡250～300ml，直至受检者有明显胀满感，肛管及已婚女子阴道内放置浸钡标志物，受检者取标准侧位端坐于排便桶上，在电视监视下，摄排便前静息相、力排过程中及排便终末相盆底侧位片，观察排便及排尿形态动力学变化。整个过程约30min完成。
, http://www.100md.com
1.4测量指标
1.4.1肛直角：肛管轴线与直肠下段辆线相交所形成的背侧夹角。采用轴线法测量。
1.4.2会阴位置：以耻骨直肠肌压迹中点代表盆底会阴水平，以坐骨结节下缘水平线为参照，水平线为参照，两点间的垂直距离表示支阴位置。
1.4.3盆底腹膜位置：以Douglas陷凹最低点代表盆底腹膜水平，以坐骨结节下缘水平线为参照，两点间的垂直距离表示盆底腹膜位置。
1.4.4膀胱位置：以膀胱颈最一缘代表膀胱水平，以坐骨结节下缘水平线为对照，两点间的垂直距离表示膀胱位置。
以上所测指标在参照线水平以上为正值，以下为负值。各指标的变化程度均以力排相减去静息相所得差值表示。
1.5统计方法：本组资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。
, 百拇医药
2、结果
2.1四重造影诊断结果
38例有梗阻阳性排便症状的病人四重造影检查中，1例未见明显的形态改变，其它37例均表现异常。
四重造影诊断直肠内脱垂37例，直肠前突5例，盆底痉挛综合征2例，而临床物理检查拟诊分别为12例，4例，1例，均100%提到四重造影证实。
另外，四重造影发现盆底及腹膜疝9例，膀胱脱出6例，会阴下降综合征3例，子宫后倒或脱垂10例。
12例对照者中，四重造影诊断直肠内脱垂5例，其中合并直肠前突1例，7例未见肛直肠及盆底形成改变。
2.2测量指标结果
2.2.1肛直肠(度)：OOC组静息相、力排相及增大值分别为(121.53±12.29)、(138.64±10.68)、(19.06±12.25)，正常对照组分别为(117.42±12.04)、(127.94±14.09)、(10.50±12.37)，静息相相差无显著性意义(P>0.05)，力排相及增大值相差有显著性意义(P<0.05)。
, 百拇医药
2.2.2会阴位置(cm)：OOC组静息相、力排相及下降值分别为(0.88±0.83)、(-2.15±0.79)、(2.19±0.82)，对照组分别为(1.55±1.28)、(-0.49±1.27)、(2.04±1.18)，OOC组与对照组相比均有显著性意义(P<0.05和P<0.01)。
2.2.3盆底腹膜位置(cm)：OOC组静息相为(5.84±2.90)对照组为(5.97±1.24)，相差无显著性意义：OOC组力排相及下降值分别为(2.54±2.25)、(3.30±0.70)，对照组分别为(4.68±1.13)、(1.29±0.84)，相差均有非常显著性意义(P<0.01)。
2.2.4膀胱位置(cm)：OOC组静息相、力排相及下降值分别为(5.08±2.11)、(3.80±2.35)、(1.28±1.03)，对照组分别为(5.91±1.03)、(5.23±1.43)、(0.68±0.45)，OOC组与对照组均无显著性意义；OOC组中有泌尿系症状者静息相、力排相及下降值分别为(4.73±1.1.51)、(2.75±1.55)、(1.98±1.54)，与对照组相比，静息相相差有显著性意义(P<0.05)，力排相及下降值相差均有非常显著性意义(P<0.01)。
, http://www.100md.com
3、讨论
出口梗阻性便秘是指直肠远端、肛管及盆底由于某种原因造成排便过程的不顺利。病因目前尚不完全清楚。以往的研究多集中在肛直肠方面，而对膀胱、女性子宫、阴道及盆底腹膜的形成及功能变化研究较少，这很难解释临床实践中部分病人实际存在的泌尿系及妇科症状。本研究结果显示：OOC力排相肛直角增大，静息相及力排相会阴异常下降，力排相Douglas陷凹加深，OOC可引起盆腔各器官位置和盆底腹膜形态的变化，这些变化可以单独存在，也可以多个同时并存，这可能与病人长期不良的排便习惯(如长时间用力挣便)、排便中反复的异常会阴下降、盆腹部手术或女性分娩造成的盆底神经、肌肉损伤导致盆底松弛、支持减弱等危险因素有关。而这些形态或位置变化反过来又影响了排便功能，加重便秘的症状。
我们设计的四重造影通过全盆腔脏器的显影，在研究排便过程中肛直肠形态的同时，观察膀胱、女性生殖器官及盆底腹膜的变化及其影响，全面地反映了梗阻性排便过程中盆腔各器官之间相互支撑或外压的作用，如盆底及腹膜疝压迫直肠壁或直肠闪突的颈部，膀胱脱出压迫阴道前壁，后倒的子宫将直肠前壁压向骶尾部等。通过病史及直肠指诊仅能诊断30%～40%的直肠内脱垂或直肠前突，四重造影的诊断阳性率高，对诊断直肠内脱垂和直肠前突有警告的意义和预测的价值。尤其对于盆底及腹膜疝、膀胱脱出、子宫后倒等临床物理检查难以发现的隐匿的盆底疾病，四重造影诊断的阳性率及准确性更高，意义更大。显而易见，循环检查时病人卧于检查床上比造影检查时坐在排便桶上，在向下用力过程中，盆底所承受的压力要弱得多，因为此时器官本身的策略影响很小或者近乎没有。另外，触诊或检查器械如窥阴器、膀胱镜等将脱垂的器官推向背侧造成假阴性诊断，这一点也不窝忽视。四重造影对上述临床隐匿的疾病提供了形象直观的诊断依据。故我们认为四重造影是对OOC盆腔器官及盆底形成的一种动静脉结合的较为形象、客观、有效、易行的影像学检查方法。它使诊断更加准确全面，有助于选择正确合理的治疗方式，决定是否需要手术和手术的类型，并为手术纠正的范围和程度提供了客观依据，从而避免了对不需手术者误施手术，对仅需经肛门手术者误施剖腹手术，但对伴有潜在的诸如盆底及腹膜疝、膀胱突出、子宫搬弄是非倒等并发症者，非手术治疗无效时，应考虑剖腹手术或经阴道前壁修补术，只有这样才能有效地提高治愈率。, http://www.100md.com