左半结肠癌致肠梗阻的外科处理
第三军医大学附属大坪医院普外科，重庆，400042 付涛(综述)；刘宝华；张胜本(审校)
关键词：肛肠病
摘要：大肠癌在发达国家中最常见的恶性肿瘤之一，居第二位。在我国在肠癌占恶性肿瘤的第三位，仅次于肺癌及胃癌。天近年其发病率和死亡率都有上升趋势。大肠癌伴肠梗阻尤其是左半结肠癌伴肠梗阻的治疗成了迫近临床医生关注的热点。本文就国外文献报道的大肠癌致肠梗阻的外科治疗方法及效果中以综述。
1、姑息性肠减压术
肠梗阻的病人有严重的水电失衡，加上肿瘤慢性消耗，解除梗阻，恢复正常生理通道，争取肿瘤切除时机是左半结肠癌致肠梗阻患者急需解决的问题。
1.1盲肠造瘘术：是一种古老的手术方式。手术简便安全，死亡率低。适用于急诊情况下全身情况很差的患者。有人采用盲肠插管造瘘，但有作者提出该术式存在以下缺点：①对固体粪便转流不佳；②护理复杂；③局部并发症多。Perrier等采用38-F蘑菇头导管对113例结肠癌性梗阻的病人行插管盲肠造瘘，方法为：X线定位扩张的盲肠，在右髂骨区域作水平短切口，将盲肠壁与腹膜缝合一圈，用凡士林海绵隔开皮下脂肪，患者取Trendelenburg体位，让结肠内的气体升至盲肠，切开盲肠壁，插入38-F蘑菇头导管，将层层 管与盲肠壁及皮肤缝合。导管外接尿袋，每日灌洗两次确保导管通畅。通道一旦建立第3天就可拔除导管，造口处连接造口袋。常规灌肠作梗阻段以下的结肠准备，患者在第2天就可进食。结果术后死亡15例(13%)，切口感染26例(23%)，98例幸存者行二期手术。其中74例左增结肠切除吻合，9例左半结肠切除未吻合(Hartmann手术)，1例右半结肠造瘘。二期手术无1例死亡，发生并发症30例(31%)，因此：盲肠造瘘是一种方便快捷损伤小的治疗方法。Thomson等回顾了11年中226例术中灌洗加盲肠插管造瘘直肠切除的病人，有25例行盲造瘘的病人发生吻合口漏(11.1%)。其中17例再次手术行造口(10.1%)，术后死亡率3%，造口并发症发生率4.4%，其中2例发生严重感染。作者认为插管盲肠造瘘对直肠吻合无益。
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1.2激光内转流术：早在80年代末Nd:YAG激光在胃肠道梗阻重通方面的疗效已得到公认。De Palma等对94例无法手术的结肠癌患者行为窥镜激光治疗，Nd:YAG激光功率控制在70～100W，根据临床表现将患者分为梗阻组及出血组，梗阻组有70%在短期内疗效满意，65%在6.1周后再次出现梗阻症状，平均生存期7.4个月。Farouk等应用Nd:YAG激光治疗了41例进展期直肠癌患者，缓解为78%。对晚期肠癌的病人激光治疗可让多数患者避免造口或延期造口。
1.3内支架放置术：自从Karnel尝试应用金属内支架治疗结肠梗阻以来，陆续有许多医生开展了该项治疗。方法为：造影了解病变部位及大小，选择合适的支架，用导丝导入支架，在透视下或肠镜下展开，造影或通过肠镜了解支架入置情况，排除肠穿孔。Desroches等对8例患者放置内支架行术前减压，患者平均年龄71岁，均为急性左半结肠癌性梗阻。无1例死亡，仅1例发生并发症，6例肠道准备满意。Camunez等对80例结直肠癌致肠梗阻的患者放置自张性金属内支架(SEMS)，放置成功70例，解除梗阻67例(96%)。仅2例发生结肠穿孔，其中1例死亡。33例7d左右行择期手术，另35例仅行支架放置。缓解组3个月生存率为55%，6个月为44%，9个月为25%。作者认为对于结直肠癌梗阻的治疗应用内支架为有效和安全的。该法能有效解除梗阻，清洁肠道，改善患者的全身状况，争取手术时机。对那些已无手术指征或因全身情况太差而难以耐受手术者，以及因多次腹部手术造成腹腔广泛粘连者，内支架放置术提供了安全可靠，痛苦小的姑息性疗法。
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2、分期手术
出于安全性考虑，做到手术程序总体上最小化，是传统分明手术的理论依据。医学家们先对左半吉肠癌梗阻病人行结肠造口术，再行肿瘤切除，最后将造口还纳。这是治疗结肠癌梗阻的传统术式。但分期手术住院时间长，需忍受再次手术的痛苦，不易为病人接受，易引起肿瘤种植及转移，甚至失去切除肿瘤的机会。患者5年生存率下降，累计并发症及死亡率过高。已逐渐被一期手术取代。
3、一期切除术
分期手术的诸多缺点，促使医学家们探索新的方法。于是有人开始尝试一期切除肿瘤，因为左半结肠腔内存有含大量细菌的粪便，极易污染腹腔、吻合口和切口，结肠血供来自终末血管，梗阻后近端结肠扩张，与远端肠腔口径相差甚大，而且肠壁缺血、水肿、变脆，吻合后易发生吻合口漏。这是大家遇到的共同困难。据文献报道，左半结肠并梗阻行一期切除吻合者，有12.5%因吻合口漏而死亡，甚至超过50%。
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3.1一期切除、近端结肠造口术：此术式既能一期切除肿瘤，又避免了一期吻合引起吻合口漏的危险。必要时，在术后3～6个月还可重建肠道，行造口还纳术。与三期手术相比，住院时间短，恢复快，较易为患者接受。常用手术方式为Hartmann手术。
3.2一期切除吻合加保护性近端结肠造口术：理论上近端结肠造口转流了粪便，使吻合免受污染及压力的影响，但有人指出不能保证不发生吻合口漏。Tschmelitsch等对158例直肠癌前切除的患者作了回顾性研究，其中19例应用了保护性结肠/回肠造口(C/I组)，30例应用了插管盲肠造瘘(TC组)。结果吻合口漏发生率C/I组为16%，TC组为17%；腹膜炎发生率C/I组为0%，TC组为13%；永久性结肠造口C/I组为0%，TC组为7%；术后死亡率C/I组为5%，TC组为5%，无显著差异。指出TC较C/I更具优点，可避免二期手术(结肠造口还纳)，并明显减少总住院天数。
3.3一期切除吻合术中结肠灌洗术：Dudley首先于1980年介绍了这种方法。具体方法为：在距肿瘤5～10cm处切断结肠，断端插入螺纹管，用粗丝线固定，下端接通于手术台下密封的塑料袋或物桶中，经末端回肠或阑尾残端将一根18F或24F的Foley管插入盲肠，气囊充气，荷包缝合固定，肠钳夹闭末端回肠防止返流，自Foley管滴入37℃生理盐水3～6L灌洗结肠，并挤压粪便，灌洗直至流出液清亮为止。Runkel比较了1982～1993年间前后两个6年大肠癌的治疗情况，12年间大肠癌手术共1944例，因梗阻或穿孔入院24h内急诊手术者152例(8%)，左半结肠梗阻者68例(3.5%)，预防性肠造口术在80年代中期已被术中结肠灌洗取代，新术式(一期切除和根治性淋巴结廓清术)被逐渐实施。梗阻急性死亡率从14%下降至4%，3年生存率也显著增加。Chiappa等手术治疗了50例左半大肠癌致急性梗阻的病人，其中39例行术中减压、灌洗加一期切除吻合，这39例中16例行左半结肠切除术，19例行部分结肠切除术，4例行前切除术；29例腹腔内吻合，10例腹膜返折线以下吻合。39例中术后30例平安无事，1例死于感染性休克和多器官衰竭综合症，2例(6%)发生吻合口漏，3例切口感染(8%)。
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但也有作者认为术中灌洗麻烦、花费高、耗时，甚至可能增加粪便溢出的几率。Hsu指出术中单纯减压而不行灌洗同样安全。Naraynsingh等对58例左半结肠梗阻的病人术中用36F胸腔管减压，之后行肿瘤切除、肠吻合术，平均住院天数9.8d，1例80岁患者术后12h死于心肌梗死，仅1例发生吻合口漏，切口感染7例(12%)，无1例需再次手术。
3.4结肠次全/全切除术：自Hughes对急性大肠癌性梗阻采用结肠次全切除术以来，越来越多的学者主张采用此术式甚至结肠全切除术治疗左半结肠癌性梗阻。Deen等指出结肠次全切除术不仅避免了造口，同时回直肠吻合比结肠、结肠吻合或结肠直肠吻合更安全，而且切除大部分结肠，可减少大甩癌的复发和复发率。并指出大肠切除吻合前大肠灌洗并非必须必须。Torralba等比较了35例结肠次全切除(SC)与31例结肠部分切除加术中灌洗(ICI)。结果手术并发症发生率ICI组为41.9%，SC组为14.2%，相差显著。死亡率ICI组为3.2%，SC组为8.5%无显著差异。作者指出SC是治疗左半结肠癌并肠梗阻的较好方法，而ICI只适用于乙状结肠肿瘤靠近乙交界处者，或术前存在肛门失禁者。Arnaud等对60例左半结肠癌致急性肠梗阻的病人行结肠次全/全切除术，术后死亡率6.6%(n=4)，3例(均>85岁)死于术后心肺并发症，1例83岁女性患者死于吻合口漏，发现5例结肠同时原位癌。指出急诊结肠次全/全切除术可通过安全的吻合一期解除肠梗阻症状，恢复肠道的连续性，并且切除可能存在的同时原位癌。但全结肠切除会引起患者术后便次增加，生活质量受到一定的影响。, 百拇医药
关键词：肛肠病
摘要：大肠癌在发达国家中最常见的恶性肿瘤之一，居第二位。在我国在肠癌占恶性肿瘤的第三位，仅次于肺癌及胃癌。天近年其发病率和死亡率都有上升趋势。大肠癌伴肠梗阻尤其是左半结肠癌伴肠梗阻的治疗成了迫近临床医生关注的热点。本文就国外文献报道的大肠癌致肠梗阻的外科治疗方法及效果中以综述。
1、姑息性肠减压术
肠梗阻的病人有严重的水电失衡，加上肿瘤慢性消耗，解除梗阻，恢复正常生理通道，争取肿瘤切除时机是左半结肠癌致肠梗阻患者急需解决的问题。
1.1盲肠造瘘术：是一种古老的手术方式。手术简便安全，死亡率低。适用于急诊情况下全身情况很差的患者。有人采用盲肠插管造瘘，但有作者提出该术式存在以下缺点：①对固体粪便转流不佳；②护理复杂；③局部并发症多。Perrier等采用38-F蘑菇头导管对113例结肠癌性梗阻的病人行插管盲肠造瘘，方法为：X线定位扩张的盲肠，在右髂骨区域作水平短切口，将盲肠壁与腹膜缝合一圈，用凡士林海绵隔开皮下脂肪，患者取Trendelenburg体位，让结肠内的气体升至盲肠，切开盲肠壁，插入38-F蘑菇头导管，将层层 管与盲肠壁及皮肤缝合。导管外接尿袋，每日灌洗两次确保导管通畅。通道一旦建立第3天就可拔除导管，造口处连接造口袋。常规灌肠作梗阻段以下的结肠准备，患者在第2天就可进食。结果术后死亡15例(13%)，切口感染26例(23%)，98例幸存者行二期手术。其中74例左增结肠切除吻合，9例左半结肠切除未吻合(Hartmann手术)，1例右半结肠造瘘。二期手术无1例死亡，发生并发症30例(31%)，因此：盲肠造瘘是一种方便快捷损伤小的治疗方法。Thomson等回顾了11年中226例术中灌洗加盲肠插管造瘘直肠切除的病人，有25例行盲造瘘的病人发生吻合口漏(11.1%)。其中17例再次手术行造口(10.1%)，术后死亡率3%，造口并发症发生率4.4%，其中2例发生严重感染。作者认为插管盲肠造瘘对直肠吻合无益。
, 百拇医药
1.2激光内转流术：早在80年代末Nd:YAG激光在胃肠道梗阻重通方面的疗效已得到公认。De Palma等对94例无法手术的结肠癌患者行为窥镜激光治疗，Nd:YAG激光功率控制在70～100W，根据临床表现将患者分为梗阻组及出血组，梗阻组有70%在短期内疗效满意，65%在6.1周后再次出现梗阻症状，平均生存期7.4个月。Farouk等应用Nd:YAG激光治疗了41例进展期直肠癌患者，缓解为78%。对晚期肠癌的病人激光治疗可让多数患者避免造口或延期造口。
1.3内支架放置术：自从Karnel尝试应用金属内支架治疗结肠梗阻以来，陆续有许多医生开展了该项治疗。方法为：造影了解病变部位及大小，选择合适的支架，用导丝导入支架，在透视下或肠镜下展开，造影或通过肠镜了解支架入置情况，排除肠穿孔。Desroches等对8例患者放置内支架行术前减压，患者平均年龄71岁，均为急性左半结肠癌性梗阻。无1例死亡，仅1例发生并发症，6例肠道准备满意。Camunez等对80例结直肠癌致肠梗阻的患者放置自张性金属内支架(SEMS)，放置成功70例，解除梗阻67例(96%)。仅2例发生结肠穿孔，其中1例死亡。33例7d左右行择期手术，另35例仅行支架放置。缓解组3个月生存率为55%，6个月为44%，9个月为25%。作者认为对于结直肠癌梗阻的治疗应用内支架为有效和安全的。该法能有效解除梗阻，清洁肠道，改善患者的全身状况，争取手术时机。对那些已无手术指征或因全身情况太差而难以耐受手术者，以及因多次腹部手术造成腹腔广泛粘连者，内支架放置术提供了安全可靠，痛苦小的姑息性疗法。
, 百拇医药
2、分期手术
出于安全性考虑，做到手术程序总体上最小化，是传统分明手术的理论依据。医学家们先对左半吉肠癌梗阻病人行结肠造口术，再行肿瘤切除，最后将造口还纳。这是治疗结肠癌梗阻的传统术式。但分期手术住院时间长，需忍受再次手术的痛苦，不易为病人接受，易引起肿瘤种植及转移，甚至失去切除肿瘤的机会。患者5年生存率下降，累计并发症及死亡率过高。已逐渐被一期手术取代。
3、一期切除术
分期手术的诸多缺点，促使医学家们探索新的方法。于是有人开始尝试一期切除肿瘤，因为左半结肠腔内存有含大量细菌的粪便，极易污染腹腔、吻合口和切口，结肠血供来自终末血管，梗阻后近端结肠扩张，与远端肠腔口径相差甚大，而且肠壁缺血、水肿、变脆，吻合后易发生吻合口漏。这是大家遇到的共同困难。据文献报道，左半结肠并梗阻行一期切除吻合者，有12.5%因吻合口漏而死亡，甚至超过50%。
, http://www.100md.com
3.1一期切除、近端结肠造口术：此术式既能一期切除肿瘤，又避免了一期吻合引起吻合口漏的危险。必要时，在术后3～6个月还可重建肠道，行造口还纳术。与三期手术相比，住院时间短，恢复快，较易为患者接受。常用手术方式为Hartmann手术。
3.2一期切除吻合加保护性近端结肠造口术：理论上近端结肠造口转流了粪便，使吻合免受污染及压力的影响，但有人指出不能保证不发生吻合口漏。Tschmelitsch等对158例直肠癌前切除的患者作了回顾性研究，其中19例应用了保护性结肠/回肠造口(C/I组)，30例应用了插管盲肠造瘘(TC组)。结果吻合口漏发生率C/I组为16%，TC组为17%；腹膜炎发生率C/I组为0%，TC组为13%；永久性结肠造口C/I组为0%，TC组为7%；术后死亡率C/I组为5%，TC组为5%，无显著差异。指出TC较C/I更具优点，可避免二期手术(结肠造口还纳)，并明显减少总住院天数。
3.3一期切除吻合术中结肠灌洗术：Dudley首先于1980年介绍了这种方法。具体方法为：在距肿瘤5～10cm处切断结肠，断端插入螺纹管，用粗丝线固定，下端接通于手术台下密封的塑料袋或物桶中，经末端回肠或阑尾残端将一根18F或24F的Foley管插入盲肠，气囊充气，荷包缝合固定，肠钳夹闭末端回肠防止返流，自Foley管滴入37℃生理盐水3～6L灌洗结肠，并挤压粪便，灌洗直至流出液清亮为止。Runkel比较了1982～1993年间前后两个6年大肠癌的治疗情况，12年间大肠癌手术共1944例，因梗阻或穿孔入院24h内急诊手术者152例(8%)，左半结肠梗阻者68例(3.5%)，预防性肠造口术在80年代中期已被术中结肠灌洗取代，新术式(一期切除和根治性淋巴结廓清术)被逐渐实施。梗阻急性死亡率从14%下降至4%，3年生存率也显著增加。Chiappa等手术治疗了50例左半大肠癌致急性梗阻的病人，其中39例行术中减压、灌洗加一期切除吻合，这39例中16例行左半结肠切除术，19例行部分结肠切除术，4例行前切除术；29例腹腔内吻合，10例腹膜返折线以下吻合。39例中术后30例平安无事，1例死于感染性休克和多器官衰竭综合症，2例(6%)发生吻合口漏，3例切口感染(8%)。
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但也有作者认为术中灌洗麻烦、花费高、耗时，甚至可能增加粪便溢出的几率。Hsu指出术中单纯减压而不行灌洗同样安全。Naraynsingh等对58例左半结肠梗阻的病人术中用36F胸腔管减压，之后行肿瘤切除、肠吻合术，平均住院天数9.8d，1例80岁患者术后12h死于心肌梗死，仅1例发生吻合口漏，切口感染7例(12%)，无1例需再次手术。
3.4结肠次全/全切除术：自Hughes对急性大肠癌性梗阻采用结肠次全切除术以来，越来越多的学者主张采用此术式甚至结肠全切除术治疗左半结肠癌性梗阻。Deen等指出结肠次全切除术不仅避免了造口，同时回直肠吻合比结肠、结肠吻合或结肠直肠吻合更安全，而且切除大部分结肠，可减少大甩癌的复发和复发率。并指出大肠切除吻合前大肠灌洗并非必须必须。Torralba等比较了35例结肠次全切除(SC)与31例结肠部分切除加术中灌洗(ICI)。结果手术并发症发生率ICI组为41.9%，SC组为14.2%，相差显著。死亡率ICI组为3.2%，SC组为8.5%无显著差异。作者指出SC是治疗左半结肠癌并肠梗阻的较好方法，而ICI只适用于乙状结肠肿瘤靠近乙交界处者，或术前存在肛门失禁者。Arnaud等对60例左半结肠癌致急性肠梗阻的病人行结肠次全/全切除术，术后死亡率6.6%(n=4)，3例(均>85岁)死于术后心肺并发症，1例83岁女性患者死于吻合口漏，发现5例结肠同时原位癌。指出急诊结肠次全/全切除术可通过安全的吻合一期解除肠梗阻症状，恢复肠道的连续性，并且切除可能存在的同时原位癌。但全结肠切除会引起患者术后便次增加，生活质量受到一定的影响。, 百拇医药