第八届欧洲皮肤病及性病学术会议中关于银屑病治疗的进展
郑茂荣；陈洁；吴建华
关键词：气候疗法；海滨疗法；他扎罗汀治疗；卡泊三醇
摘要：中华皮肤科杂志000663
第八届欧洲皮肤病及性病学术会议(EADV)于1999年9月29日至10月3日在荷兰阿姆斯特丹举行。现将其中关于治疗银屑病的内容介绍如下。
一、气候疗法与海滨疗法
约旦Bisharat在约旦死海医疗中心用气候疗法治疗银屑病424例，29%痊愈，57%显著好转，12%中度好转。随访283例，大多数保持较长时期痊愈及好转。该治疗包括逐渐加量的日光浴及死海沐浴、橄榄油浴，外用润肤剂、角质离解剂或焦油软膏。气候疗法是一种天然、安全的疗法，可使银屑病明显好转。
以色列David认为已报道死海的气候疗法治疗银屑病非常有效，其主要治疗因素是UV照射。David在对45例银屑病患者的研究中，每天照日光3h、4.5h或者6h，共1个月。结果：PASI评分下降92%、89%及91%。在春、夏、秋季中，临床疗效无明显差异。UVB的累积剂量，从11月的1.5J/cm2到7月的4.1J/cm2。可以肯定所有这3个季节每日3h日光照射对银屑病都有效。在死海为治疗所需的累积UVB剂量似乎低于宽带UVB光疗的剂量。
, 百拇医药
二、他扎罗汀治疗及其作用机理
法国Ortonne指出，他扎罗汀(tazaro tene)是一种乙炔维A酸(acetylenicretinoid),它已发展为治疗斑块状银屑病和其他皮肤病的一种外用药。一项试点研究对54例银屑病患者用0.1%他扎罗汀凝胶加UVB光疗比用凝胶赋形剂加UVB或单用UVB更有效。
VEGF是一种选择性内皮细胞致丝裂素，能增强微血管的通透性，其受体和明胶酶与银屑病皮肤中生成血管有关。意大利Offidani等研究银屑病患者用他扎罗汀治疗前后，应用对VEGF、VEGFr、72000明胶酶(MMP-2)、92000明胶酶(MMP-9)及明胶酶抑制剂(TIMP-1、TIMP-2)的抗体，作皮肤冰冻切片的免疫组化研究。结果提示，新血管的生成是内皮细胞与生成血管的调节剂相互作用的复杂结果。他们观察到VEGF及明胶酶可以被他扎罗汀所降低，即该药治疗银屑病的作用是抑制了角质形成细胞的VEGF分泌。
, 百拇医药
三、卡泊三醇
加拿大Bolduc等用卡泊三醇霜加UVB2次/周治疗寻常型银屑病，并与同样赋形剂加UVB3次/周光疗比较。与对照组相比，治疗组仅需要较少的光照就取得PASI评分下降80%，以及皮疹全部消退。但治疗结束时两组在PASI评分、患者及研究者评价方面并无差别。
用卡泊三醇与产生较小红斑的窄带UVB联合，明显优于单用卡泊三醇。法国Picot等在一组59例左右自身对照研究中，每日外用卡泊三醇2次，每周照UVB3次。结果联合应用组PASI评分显著低于单用窄带UVB组(为86.35%/78.86%)。
荷兰deJong在文献复习中指出：卡泊三醇50μg/g联合内服环孢素A(CsA)2mg·kg-1·d-1对严重斑块状银屑病比单用CsA更为有效，且有更多患者皮疹完全消退，卡泊三醇和CsA联合治疗顽固性红皮病性银屑病也取得重大进展；在135例患者的对照研究中，内服阿维A酸加卡泊三醇软膏外用，卡泊三醇增加了阿维A酸的疗效及减少了阿维A酸的累积量，不增加不良反应；甲氨蝶呤(MTX)联合卡泊三醇疗法,在一份98例银屑病患者的研究中，确可大大减少MTX的用量。
, http://www.100md.com
英国Wall等在一项8周、多中心、开放、随机、平行组的头皮银屑病研究中，对236例随机应用卡泊三醇头皮搽剂(50μg/mL)配合多焦油液体(Polytar)及225例用卡泊三醇配合非药用香波。卡泊三醇每日2次，配合应用焦油或香波每周2次，治疗结束时明显好转或皮疹消除者，Polytar为55.9%，非药用香波为51.7%，但无统计学意义，且不良反应类似。
四、其他疗法
俄罗斯Kochergin等用皮肤病患者生活质量指标(dermatologylifequalityindex,DLQI)来评价15例严重斑块状银屑病患者，研究长疗程连续应用环孢素(CsANeoral,5mg·kg-1·d-1,逐渐减到维持量1.5mg·kg-1·d-1,共6～8个月)的疗效。结果皮损几乎完全消退，DLQI由18.3±2.7下降到13.6±0.5。
罗马尼亚Diaconu等对72例银屑病患者，给予MTX15～20mg/周(分3次口服，间隔12h)联合每周2次外用逐渐增加浓度的蒽林(0.1→1.5→2g%)及外用皮质类固醇。约5周后65例(90%)皮损消退，仅1例出现腹泻及1例出现瘙痒。此联合疗法可减少MTX毒性及更快消除皮损。
, 百拇医药
哈萨克斯坦Kosukhin等在血清甘油三酯水平升高的斑块状银屑病患者中，予口服鱼油(ω-3多不饱和脂肪酸，每日8克)替代20克黄油，证实对加速PASI下降有效。用鱼油4周后血浆甘油三酯、血清循环免疫复合体甘油三酯水平、血小板聚集能力、血脂的ω-6脂肪酸残余部分下降，以及血脂中ω-3脂肪酸残余部分增加。
乌兹别克斯坦Ibragimov等观察250例银屑病儿童的氧自由基水平升高。应用Skin-Cap喷剂(皮定康,西班牙生产，含吡硫锌，具抗细菌作用，锌是抗氧化剂)，每日喷2次，共10～15d。进行期皮损在3～4d后变为稳定，治疗6～7d后缩小，8～10d临床恢复。氧自由基水平正常。
五、治疗问题的探讨
德国Stüttgen在“抗银屑病的治疗史”中指出：现在的焦点是在银屑病的免疫抑制或免疫调节治疗上。其中包括生化过程，如通过细胞因子和白介素对细胞间进行联系的第二信使的影响和刺激。还有维生素D3和维A酸类可以在银屑病病程中有治疗效果。另外还有延胡索酸酯(富马酸酯，fumaricacidesters)。不同的治疗方法显示它们对各自系统影响的共同性质，如氧基的发展。通过对神经系统及其递质或神经多肽的影响是无可怀疑的。对银屑病的致病因素类型的药理分析已在进行，其中包括各自治疗概念的属性，以及使其综合到历史发展进程中去。
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荷兰deRie等在银屑病的新“免疫疗法的新内容是什么”中指出：在银屑病发病机理中，T细胞起着关键作用，所以在其治疗中更多地放在对T细胞调节剂的发展上。CsA是原型环类免疫抑制剂，是这一范畴中的先锋药。新的环类免疫抑制剂是藤霉素[macrolactamstacrolimus，他克莫司(FK506),又称Prograft]及子囊霉素(ascomycins，ASM)。藤霉素内用虽有效，但因其不良反应而终止使用。外用FK506及ASM对银屑病无效。ASM981的临床试验正在进行。
用生物工程生产了融合蛋白质。其典型例子是DAB389IL-2(白喉毒素+IL-2)以及LFA3TIP(淋巴细胞功能相关抗原3+IgG1)。DAB389IL-2系通过带有IL-2受体的T细胞的选择性破坏而发挥作用，治疗的10例患者中4例有效，且无严重不良反应。LFA3TIP抑制人CD2阳性细胞与LFA-3阳性细胞的结合，于是干扰炎症过程。LFA3TIP(0.005～0.15mg/kg)的临床试验正在关节病性银屑病中进行。
目前，其他T细胞激活-分子拮抗剂正处于发展中。肿瘤坏死因子家族(Fas,CD27,CD40等)，由于它包括一组涉及淋巴细胞共刺激及细胞凋亡分子，所以也与此有关。肿瘤坏死因子抑制剂有可能用于治疗内毒素休克、癌和慢性炎症性疾病，尤其是银屑病。
(收稿日期：2000-05-17), http://www.100md.com
关键词：气候疗法；海滨疗法；他扎罗汀治疗；卡泊三醇
摘要：中华皮肤科杂志000663
第八届欧洲皮肤病及性病学术会议(EADV)于1999年9月29日至10月3日在荷兰阿姆斯特丹举行。现将其中关于治疗银屑病的内容介绍如下。
一、气候疗法与海滨疗法
约旦Bisharat在约旦死海医疗中心用气候疗法治疗银屑病424例，29%痊愈，57%显著好转，12%中度好转。随访283例，大多数保持较长时期痊愈及好转。该治疗包括逐渐加量的日光浴及死海沐浴、橄榄油浴，外用润肤剂、角质离解剂或焦油软膏。气候疗法是一种天然、安全的疗法，可使银屑病明显好转。
以色列David认为已报道死海的气候疗法治疗银屑病非常有效，其主要治疗因素是UV照射。David在对45例银屑病患者的研究中，每天照日光3h、4.5h或者6h，共1个月。结果：PASI评分下降92%、89%及91%。在春、夏、秋季中，临床疗效无明显差异。UVB的累积剂量，从11月的1.5J/cm2到7月的4.1J/cm2。可以肯定所有这3个季节每日3h日光照射对银屑病都有效。在死海为治疗所需的累积UVB剂量似乎低于宽带UVB光疗的剂量。
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二、他扎罗汀治疗及其作用机理
法国Ortonne指出，他扎罗汀(tazaro tene)是一种乙炔维A酸(acetylenicretinoid),它已发展为治疗斑块状银屑病和其他皮肤病的一种外用药。一项试点研究对54例银屑病患者用0.1%他扎罗汀凝胶加UVB光疗比用凝胶赋形剂加UVB或单用UVB更有效。
VEGF是一种选择性内皮细胞致丝裂素，能增强微血管的通透性，其受体和明胶酶与银屑病皮肤中生成血管有关。意大利Offidani等研究银屑病患者用他扎罗汀治疗前后，应用对VEGF、VEGFr、72000明胶酶(MMP-2)、92000明胶酶(MMP-9)及明胶酶抑制剂(TIMP-1、TIMP-2)的抗体，作皮肤冰冻切片的免疫组化研究。结果提示，新血管的生成是内皮细胞与生成血管的调节剂相互作用的复杂结果。他们观察到VEGF及明胶酶可以被他扎罗汀所降低，即该药治疗银屑病的作用是抑制了角质形成细胞的VEGF分泌。
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三、卡泊三醇
加拿大Bolduc等用卡泊三醇霜加UVB2次/周治疗寻常型银屑病，并与同样赋形剂加UVB3次/周光疗比较。与对照组相比，治疗组仅需要较少的光照就取得PASI评分下降80%，以及皮疹全部消退。但治疗结束时两组在PASI评分、患者及研究者评价方面并无差别。
用卡泊三醇与产生较小红斑的窄带UVB联合，明显优于单用卡泊三醇。法国Picot等在一组59例左右自身对照研究中，每日外用卡泊三醇2次，每周照UVB3次。结果联合应用组PASI评分显著低于单用窄带UVB组(为86.35%/78.86%)。
荷兰deJong在文献复习中指出：卡泊三醇50μg/g联合内服环孢素A(CsA)2mg·kg-1·d-1对严重斑块状银屑病比单用CsA更为有效，且有更多患者皮疹完全消退，卡泊三醇和CsA联合治疗顽固性红皮病性银屑病也取得重大进展；在135例患者的对照研究中，内服阿维A酸加卡泊三醇软膏外用，卡泊三醇增加了阿维A酸的疗效及减少了阿维A酸的累积量，不增加不良反应；甲氨蝶呤(MTX)联合卡泊三醇疗法,在一份98例银屑病患者的研究中，确可大大减少MTX的用量。
, http://www.100md.com
英国Wall等在一项8周、多中心、开放、随机、平行组的头皮银屑病研究中，对236例随机应用卡泊三醇头皮搽剂(50μg/mL)配合多焦油液体(Polytar)及225例用卡泊三醇配合非药用香波。卡泊三醇每日2次，配合应用焦油或香波每周2次，治疗结束时明显好转或皮疹消除者，Polytar为55.9%，非药用香波为51.7%，但无统计学意义，且不良反应类似。
四、其他疗法
俄罗斯Kochergin等用皮肤病患者生活质量指标(dermatologylifequalityindex,DLQI)来评价15例严重斑块状银屑病患者，研究长疗程连续应用环孢素(CsANeoral,5mg·kg-1·d-1,逐渐减到维持量1.5mg·kg-1·d-1,共6～8个月)的疗效。结果皮损几乎完全消退，DLQI由18.3±2.7下降到13.6±0.5。
罗马尼亚Diaconu等对72例银屑病患者，给予MTX15～20mg/周(分3次口服，间隔12h)联合每周2次外用逐渐增加浓度的蒽林(0.1→1.5→2g%)及外用皮质类固醇。约5周后65例(90%)皮损消退，仅1例出现腹泻及1例出现瘙痒。此联合疗法可减少MTX毒性及更快消除皮损。
, 百拇医药
哈萨克斯坦Kosukhin等在血清甘油三酯水平升高的斑块状银屑病患者中，予口服鱼油(ω-3多不饱和脂肪酸，每日8克)替代20克黄油，证实对加速PASI下降有效。用鱼油4周后血浆甘油三酯、血清循环免疫复合体甘油三酯水平、血小板聚集能力、血脂的ω-6脂肪酸残余部分下降，以及血脂中ω-3脂肪酸残余部分增加。
乌兹别克斯坦Ibragimov等观察250例银屑病儿童的氧自由基水平升高。应用Skin-Cap喷剂(皮定康,西班牙生产，含吡硫锌，具抗细菌作用，锌是抗氧化剂)，每日喷2次，共10～15d。进行期皮损在3～4d后变为稳定，治疗6～7d后缩小，8～10d临床恢复。氧自由基水平正常。
五、治疗问题的探讨
德国Stüttgen在“抗银屑病的治疗史”中指出：现在的焦点是在银屑病的免疫抑制或免疫调节治疗上。其中包括生化过程，如通过细胞因子和白介素对细胞间进行联系的第二信使的影响和刺激。还有维生素D3和维A酸类可以在银屑病病程中有治疗效果。另外还有延胡索酸酯(富马酸酯，fumaricacidesters)。不同的治疗方法显示它们对各自系统影响的共同性质，如氧基的发展。通过对神经系统及其递质或神经多肽的影响是无可怀疑的。对银屑病的致病因素类型的药理分析已在进行，其中包括各自治疗概念的属性，以及使其综合到历史发展进程中去。
, 百拇医药
荷兰deRie等在银屑病的新“免疫疗法的新内容是什么”中指出：在银屑病发病机理中，T细胞起着关键作用，所以在其治疗中更多地放在对T细胞调节剂的发展上。CsA是原型环类免疫抑制剂，是这一范畴中的先锋药。新的环类免疫抑制剂是藤霉素[macrolactamstacrolimus，他克莫司(FK506),又称Prograft]及子囊霉素(ascomycins，ASM)。藤霉素内用虽有效，但因其不良反应而终止使用。外用FK506及ASM对银屑病无效。ASM981的临床试验正在进行。
用生物工程生产了融合蛋白质。其典型例子是DAB389IL-2(白喉毒素+IL-2)以及LFA3TIP(淋巴细胞功能相关抗原3+IgG1)。DAB389IL-2系通过带有IL-2受体的T细胞的选择性破坏而发挥作用，治疗的10例患者中4例有效，且无严重不良反应。LFA3TIP抑制人CD2阳性细胞与LFA-3阳性细胞的结合，于是干扰炎症过程。LFA3TIP(0.005～0.15mg/kg)的临床试验正在关节病性银屑病中进行。
目前，其他T细胞激活-分子拮抗剂正处于发展中。肿瘤坏死因子家族(Fas,CD27,CD40等)，由于它包括一组涉及淋巴细胞共刺激及细胞凋亡分子，所以也与此有关。肿瘤坏死因子抑制剂有可能用于治疗内毒素休克、癌和慢性炎症性疾病，尤其是银屑病。
(收稿日期：2000-05-17), http://www.100md.com