冠状动脉旁路移植术心肌保护灌注方式的比较
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体外循环杂志 2002年第1期第4卷
100853 北京：解放军总医院心外科 李佳春；王；加利；高长青
关键词：冠状动脉搭桥；体外循环；心肌保护灌注方法
摘要：
目的目的：回顾比较心肌保护灌注的方式对体外循环和术后恢复的影响。
方法：选择182例体外循环下(CPB)单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，按心肌保护灌注方式分为4组。组1为顺灌(n＝57)，组2为顺灌+桥灌(n＝41)，组3为顺灌+逆灌(n＝10)，组4为顺灌+逆灌+桥灌(n＝74)。含血冷停跳液间断或连续灌注。比较各组患者临床资料，术中搭桥支数，CPB时间，阻断时间，转流温度，血液稀释度，术后呼吸机时间，住ICU时间，心功能和射血分数，多巴胺支持率和IABP使用率方面的差异。
结果：用Stata软件进行单因素方差分析、秩和检验和等级相关分析，各组患者临床资料均 衡(P>0.05)。术中搭桥支数，术后呼吸机使用时间、ICU时间、术后心 功能和射血分数， 多巴胺支持率和IABP使用率各组之间无统计学差异(P>0.05)。组4 CPB 时间和阻断时间、 最低鼻咽温和肛温明显长于组1和低于组2(P<0.01)；血液稀释度 高于组1(P<0.05)； 自动复苏率最低(P<0.01)。CPB时间，阻断时间与术后多巴胺支持率呈 正相关(P<0.01) 。各组心功能术后均改善，但射血分数与术前相比除组3外均有统计学差异(P<0.01)，术后低于术前。
, 百拇医药
结论：顺灌、逆灌和桥灌等灌注方法单独或联合使用均可获得良好的心肌保护效果。对单纯CABG，可采取有效、简便易行的间断顺灌心肌保护方法，减少手术操作和风险，缩短转流时 间。
心脏停跳液的灌注途径可经升主动脉根部顺行灌注(顺灌)、冠状静脉窦逆行灌注(逆灌)、移植血管桥灌注(桥灌)和顺灌、逆灌或桥灌相结合的方法。为比较各种心肌保护灌注方法在CPB和术后恢复方面的影响，对我院1997年4月至2000年12月间含血心肌保护灌注方式进行回顾性比较，旨在筛选和改进心肌保护灌注方法。
资料与方法
选择CPB下单纯CABG患者182例，男性168例，女性14例。年龄38～76岁，体重33～98kg。将其按心脏停跳液灌注方法不同分为4组。组1为顺灌(n＝57) ；组2为顺灌+桥灌(n＝41)；组3为顺灌+逆灌(n＝10)；组4为顺灌+逆灌+桥灌(n＝74)。各组均使用膜肺，升主动脉插管(22-24F)和腔房二级插管(38-42F)建立CPB。4∶1含血停跳液间断或连续灌注，首次采用高钾(20～25mmol·L-1)心脏停跳液灌注10～15ml·kg-1，监测灌注装置(BCD，Sorin Inc.)处压力≤200mmHg，逆行灌注压力≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。连续或 逆行灌注时可采用低钾(5～10mmol·L)停跳液灌注。比较各组患者年龄，体重，冠脉病变支数，心功能，射血分数，冠脉搭桥支数，转流时间，阻断时间，转流中最低鼻咽温、肛温，血液稀释度，自动 复苏率，呼吸机时间，ICU天数，术后心功能和射血分数，多巴胺支持率和IABP使用率等方面的差异。
, 百拇医药
结 果
所有数据采用Stata软件进行单因素方差分析、秩和检验和等级相关分析，各组患者术前临床资料(年龄，体重，病变支数，心功能和射血分数)均衡(P>0.05)，有良好的可比性(见表1)。
术中搭桥支数，术后呼吸使用时间、ICU天数、心功能、射血分数、多巴胺支持率和IABP使用率各组之间无统计学差异(P>0.05)。组4在CPB时间、阻断时间、最低 鼻咽温和最低肛温均明显长于或低于组1和组2(P<0.01)；血液稀释度高于组1(P<0.05)，自动复苏率最低( P<0.05)。CPB时间和阻断时间与搭桥支数和术后多巴胺支持率呈正相关性(P<0.01)。各组心功能术后与术前比较均改善(P<0.01)，但射血分数与术前相比除组 3外均有统计学差异(P<0.01)，术后低于术前(见表2)。
表1 4组病人术前临床资料
, 百拇医药 例数
体重(kg)
病变支数≥3(%)
心功能≥Ⅲ级(%)
射血分数≤55%(%)
组1
57
73.04±8.63
84.91
42.11
43.55
组2
41
, 百拇医药
75.16±12.45
94.46
53.66
43.90
组3
10
71.90±11.01
100
40.00
20.00
组4
74
74.03±9.03
, 百拇医药
93.15
59.16
36.49
组间比较P>0.05 ＃组1顺灌；组2顺灌+桥灌；组3顺灌+逆灌；组4 顺灌+逆灌+桥灌
表2 术中和术后资料在4组病人中比较
组1
组2
组3
组4
转流时间(min)
94.02±30.36**
, 百拇医药
100.24±29.70**
105.00±37.89
144.99±43.85**
阻断时间(min)
53.91±16.54**
60.37±20.46**
63.50±26.53
80.84±24.19**
最低咽温(℃)
29.65±2.71**
, 百拇医药
29.68±2.11**
27.97±1.62
27.01±1.54**
最低肛温(℃)
31.08±2.04**
30.95±1.89**
29.51±1.23
28.56±1.26**
血液稀释度(%)
26.81±5.34*
, 百拇医药
28.56±5.98
27.70±5.48
30.55±7.01*
搭桥支数≥3支(%)
85.97
100
80
98.65
自动复苏率(%)
91.23
100
100
, 百拇医药
79.73**
多巴胺支持＃率(%)
7.02
17.07
20.00
13.51
IABP使用率(%)
10.53
4.88
10.00
6.76
呼吸机时间(hr)
, http://www.100md.com
17.86±1.72
20.22±9.19
19.56±7.75
22.23±34.49
ICU天数
2.38±0.68
2.41±1.07
2.78±1.39
2.63±1.61
心功能≥Ⅲ级(%)
1.89
5.71
, 百拇医药
10
5.64
术后射血分数(≤55%)
53.55±8.78
52.43±8.32
56.22±6.74
52.86±8.99
组间比较*P<0.05 **P<0.01 ＃多巴胺支持：>4μg/(kg·min)，时间>12小时
讨 论
含血停跳液对心肌保护的优点已经得到充分的肯定，其灌注的途径亦多种多样。早在80年代末Buckberg等就提出顺灌、逆灌的心肌保护法并取得良好的心肌保护效果〔1，2〕。也有作者认为，对于CABG手术的心肌保护灌注方法，采用顺灌和逆灌相结 合的方 法可以克服单用任何一种方法的不足〔3〕。尤其，在三支血管病变和左前降支阻塞 的患者，逆灌优于顺灌组〔4〕。Honkonen等人〔5〕在合并右冠梗阻进行选择 性CABG手术的患者中，对比了顺灌、逆灌以及顺灌和逆灌相结合三种方法。结果发现三组中心肌降温同样不均匀。三组患者手术后右室射血分数和每搏功均降低。本组数据统计结果表明，各种灌注方式单独或结合使用，在使用呼吸机时间，ICU天数，术后心功能和射血分 数，多巴胺支持率和IABP使用率各组间无统计学差异，术后恢复顺利。虽然各组心功能均得到改善，但射血分数与术前相比除组3外均下降，提示心脏手术后客观指标(射血分数)的恢复还需 要一定的时间，其中组3射血分数术前和术后无差异，可能是因为统计量不足(n＝10)或者顺 灌+逆灌的灌注方法的确具有心肌保护的优势〔3〕，这还需进一步临床证实。
, 百拇医药
尽管四组均获得了良好的临床效果，但组4在CPB时间、阻断时间、最低鼻咽温和最低肛温方 面均明显长于或低于组1和组2，血液稀释度高于组1以及自动复苏率最低(79.73%)。因CPB 时间和阻断时间与搭桥支数和术后多巴胺支持(>4μg·kg-1·min-1，>12小 时〔6〕)率呈正相关性，而各组搭桥支数无统计学差异，提示可能由于组4心肌保护灌注方法操作复杂、费时，停跳液灌注量多，导致体温进一步降低和血液稀释度增大，增加了复温时间和 控制水电解质的难度，对心脏的复苏和复力有着一定的影响，所以有学者认为心肺转流时间 和阻断时间是预测术后情况的良好指标〔7〕。近期我们多采用组1心肌保护灌注方法，操作简便、省时，间断灌注停跳液使灌注量减少，降低了血液稀释度，缩短了CPB时间和 阻断时间。
因此，我们认为顺灌、逆灌和桥灌等灌注方法单独或相结合使用均可获得良好的心肌保护效果，为减少手术操作和转流时间，减少副损伤风险，单纯的CABG可采取有效、简便易行的间断顺灌心肌保护方法。
, 百拇医药
参考文献
1.Buckberg GD:Antegrade cardioplegia,retrograde cordioplegia or bo th?Ann Thorac Surg,1988,45:589-90.
2.Partington MT,Acar C,Buckberg GD,et al.Studies of retrograde cardioplegia.Advantages of antegrade/retrograde cardioplegia to optimize distribution in jeopardized myocardium.J Thorac Cardiovasc Surg,1989,97:613-22.
3.Yamgishi I.Conduction disturbances after coronary artery bypass grafti ng with retrograde cardioplegia.Kyobu Geky,1994,47:272.
, http://www.100md.com
4.Uno Y,Horikoshi S,Emoto H,et al.Clinical advantages and myocardial pro tection of normothermal CPB-comparison with hypothermal CPB.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,1998,Aug;46:671-6.
5.Honkonen EL,Kaukinen L,Pehkonen EJ,et al.Combined antegrade-retrograde blood cardioplegia does not protect right ventricle better than either technique alone in patients with occluded right coronary artery.SO:Scand Cardiovasc J,19 97,31:289-95.
6.L.Noyez,Jacques AM,Van Son,et al.Retrograde versus antegrade delivery of cardioplegic solutions in myocardial revascularization.J Thorac Cardiovasc Surg,1993,105:854-63.
7.Wesselink RM,de-Boer A,Morshuis WJ,et al.Cardiopulmonary bypass tim e has important independent influence on mortality and morbidity.Eur J Cardiothorac Surg,1997,Jun;11:1141-5., 百拇医药
关键词：冠状动脉搭桥；体外循环；心肌保护灌注方法
摘要：
目的目的：回顾比较心肌保护灌注的方式对体外循环和术后恢复的影响。
方法：选择182例体外循环下(CPB)单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，按心肌保护灌注方式分为4组。组1为顺灌(n＝57)，组2为顺灌+桥灌(n＝41)，组3为顺灌+逆灌(n＝10)，组4为顺灌+逆灌+桥灌(n＝74)。含血冷停跳液间断或连续灌注。比较各组患者临床资料，术中搭桥支数，CPB时间，阻断时间，转流温度，血液稀释度，术后呼吸机时间，住ICU时间，心功能和射血分数，多巴胺支持率和IABP使用率方面的差异。
结果：用Stata软件进行单因素方差分析、秩和检验和等级相关分析，各组患者临床资料均 衡(P>0.05)。术中搭桥支数，术后呼吸机使用时间、ICU时间、术后心 功能和射血分数， 多巴胺支持率和IABP使用率各组之间无统计学差异(P>0.05)。组4 CPB 时间和阻断时间、 最低鼻咽温和肛温明显长于组1和低于组2(P<0.01)；血液稀释度 高于组1(P<0.05)； 自动复苏率最低(P<0.01)。CPB时间，阻断时间与术后多巴胺支持率呈 正相关(P<0.01) 。各组心功能术后均改善，但射血分数与术前相比除组3外均有统计学差异(P<0.01)，术后低于术前。
, 百拇医药
结论：顺灌、逆灌和桥灌等灌注方法单独或联合使用均可获得良好的心肌保护效果。对单纯CABG，可采取有效、简便易行的间断顺灌心肌保护方法，减少手术操作和风险，缩短转流时 间。
心脏停跳液的灌注途径可经升主动脉根部顺行灌注(顺灌)、冠状静脉窦逆行灌注(逆灌)、移植血管桥灌注(桥灌)和顺灌、逆灌或桥灌相结合的方法。为比较各种心肌保护灌注方法在CPB和术后恢复方面的影响，对我院1997年4月至2000年12月间含血心肌保护灌注方式进行回顾性比较，旨在筛选和改进心肌保护灌注方法。
资料与方法
选择CPB下单纯CABG患者182例，男性168例，女性14例。年龄38～76岁，体重33～98kg。将其按心脏停跳液灌注方法不同分为4组。组1为顺灌(n＝57) ；组2为顺灌+桥灌(n＝41)；组3为顺灌+逆灌(n＝10)；组4为顺灌+逆灌+桥灌(n＝74)。各组均使用膜肺，升主动脉插管(22-24F)和腔房二级插管(38-42F)建立CPB。4∶1含血停跳液间断或连续灌注，首次采用高钾(20～25mmol·L-1)心脏停跳液灌注10～15ml·kg-1，监测灌注装置(BCD，Sorin Inc.)处压力≤200mmHg，逆行灌注压力≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。连续或 逆行灌注时可采用低钾(5～10mmol·L)停跳液灌注。比较各组患者年龄，体重，冠脉病变支数，心功能，射血分数，冠脉搭桥支数，转流时间，阻断时间，转流中最低鼻咽温、肛温，血液稀释度，自动 复苏率，呼吸机时间，ICU天数，术后心功能和射血分数，多巴胺支持率和IABP使用率等方面的差异。
, 百拇医药
结 果
所有数据采用Stata软件进行单因素方差分析、秩和检验和等级相关分析，各组患者术前临床资料(年龄，体重，病变支数，心功能和射血分数)均衡(P>0.05)，有良好的可比性(见表1)。
术中搭桥支数，术后呼吸使用时间、ICU天数、心功能、射血分数、多巴胺支持率和IABP使用率各组之间无统计学差异(P>0.05)。组4在CPB时间、阻断时间、最低 鼻咽温和最低肛温均明显长于或低于组1和组2(P<0.01)；血液稀释度高于组1(P<0.05)，自动复苏率最低( P<0.05)。CPB时间和阻断时间与搭桥支数和术后多巴胺支持率呈正相关性(P<0.01)。各组心功能术后与术前比较均改善(P<0.01)，但射血分数与术前相比除组 3外均有统计学差异(P<0.01)，术后低于术前(见表2)。
表1 4组病人术前临床资料
, 百拇医药 例数
体重(kg)
病变支数≥3(%)
心功能≥Ⅲ级(%)
射血分数≤55%(%)
组1
57
73.04±8.63
84.91
42.11
43.55
组2
41
, 百拇医药
75.16±12.45
94.46
53.66
43.90
组3
10
71.90±11.01
100
40.00
20.00
组4
74
74.03±9.03
, 百拇医药
93.15
59.16
36.49
组间比较P>0.05 ＃组1顺灌；组2顺灌+桥灌；组3顺灌+逆灌；组4 顺灌+逆灌+桥灌
表2 术中和术后资料在4组病人中比较
组1
组2
组3
组4
转流时间(min)
94.02±30.36**
, 百拇医药
100.24±29.70**
105.00±37.89
144.99±43.85**
阻断时间(min)
53.91±16.54**
60.37±20.46**
63.50±26.53
80.84±24.19**
最低咽温(℃)
29.65±2.71**
, 百拇医药
29.68±2.11**
27.97±1.62
27.01±1.54**
最低肛温(℃)
31.08±2.04**
30.95±1.89**
29.51±1.23
28.56±1.26**
血液稀释度(%)
26.81±5.34*
, 百拇医药
28.56±5.98
27.70±5.48
30.55±7.01*
搭桥支数≥3支(%)
85.97
100
80
98.65
自动复苏率(%)
91.23
100
100
, 百拇医药
79.73**
多巴胺支持＃率(%)
7.02
17.07
20.00
13.51
IABP使用率(%)
10.53
4.88
10.00
6.76
呼吸机时间(hr)
, http://www.100md.com
17.86±1.72
20.22±9.19
19.56±7.75
22.23±34.49
ICU天数
2.38±0.68
2.41±1.07
2.78±1.39
2.63±1.61
心功能≥Ⅲ级(%)
1.89
5.71
, 百拇医药
10
5.64
术后射血分数(≤55%)
53.55±8.78
52.43±8.32
56.22±6.74
52.86±8.99
组间比较*P<0.05 **P<0.01 ＃多巴胺支持：>4μg/(kg·min)，时间>12小时
讨 论
含血停跳液对心肌保护的优点已经得到充分的肯定，其灌注的途径亦多种多样。早在80年代末Buckberg等就提出顺灌、逆灌的心肌保护法并取得良好的心肌保护效果〔1，2〕。也有作者认为，对于CABG手术的心肌保护灌注方法，采用顺灌和逆灌相结 合的方 法可以克服单用任何一种方法的不足〔3〕。尤其，在三支血管病变和左前降支阻塞 的患者，逆灌优于顺灌组〔4〕。Honkonen等人〔5〕在合并右冠梗阻进行选择 性CABG手术的患者中，对比了顺灌、逆灌以及顺灌和逆灌相结合三种方法。结果发现三组中心肌降温同样不均匀。三组患者手术后右室射血分数和每搏功均降低。本组数据统计结果表明，各种灌注方式单独或结合使用，在使用呼吸机时间，ICU天数，术后心功能和射血分 数，多巴胺支持率和IABP使用率各组间无统计学差异，术后恢复顺利。虽然各组心功能均得到改善，但射血分数与术前相比除组3外均下降，提示心脏手术后客观指标(射血分数)的恢复还需 要一定的时间，其中组3射血分数术前和术后无差异，可能是因为统计量不足(n＝10)或者顺 灌+逆灌的灌注方法的确具有心肌保护的优势〔3〕，这还需进一步临床证实。
, 百拇医药
尽管四组均获得了良好的临床效果，但组4在CPB时间、阻断时间、最低鼻咽温和最低肛温方 面均明显长于或低于组1和组2，血液稀释度高于组1以及自动复苏率最低(79.73%)。因CPB 时间和阻断时间与搭桥支数和术后多巴胺支持(>4μg·kg-1·min-1，>12小 时〔6〕)率呈正相关性，而各组搭桥支数无统计学差异，提示可能由于组4心肌保护灌注方法操作复杂、费时，停跳液灌注量多，导致体温进一步降低和血液稀释度增大，增加了复温时间和 控制水电解质的难度，对心脏的复苏和复力有着一定的影响，所以有学者认为心肺转流时间 和阻断时间是预测术后情况的良好指标〔7〕。近期我们多采用组1心肌保护灌注方法，操作简便、省时，间断灌注停跳液使灌注量减少，降低了血液稀释度，缩短了CPB时间和 阻断时间。
因此，我们认为顺灌、逆灌和桥灌等灌注方法单独或相结合使用均可获得良好的心肌保护效果，为减少手术操作和转流时间，减少副损伤风险，单纯的CABG可采取有效、简便易行的间断顺灌心肌保护方法。
, 百拇医药
参考文献
1.Buckberg GD:Antegrade cardioplegia,retrograde cordioplegia or bo th?Ann Thorac Surg,1988,45:589-90.
2.Partington MT,Acar C,Buckberg GD,et al.Studies of retrograde cardioplegia.Advantages of antegrade/retrograde cardioplegia to optimize distribution in jeopardized myocardium.J Thorac Cardiovasc Surg,1989,97:613-22.
3.Yamgishi I.Conduction disturbances after coronary artery bypass grafti ng with retrograde cardioplegia.Kyobu Geky,1994,47:272.
, http://www.100md.com
4.Uno Y,Horikoshi S,Emoto H,et al.Clinical advantages and myocardial pro tection of normothermal CPB-comparison with hypothermal CPB.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,1998,Aug;46:671-6.
5.Honkonen EL,Kaukinen L,Pehkonen EJ,et al.Combined antegrade-retrograde blood cardioplegia does not protect right ventricle better than either technique alone in patients with occluded right coronary artery.SO:Scand Cardiovasc J,19 97,31:289-95.
6.L.Noyez,Jacques AM,Van Son,et al.Retrograde versus antegrade delivery of cardioplegic solutions in myocardial revascularization.J Thorac Cardiovasc Surg,1993,105:854-63.
7.Wesselink RM,de-Boer A,Morshuis WJ,et al.Cardiopulmonary bypass tim e has important independent influence on mortality and morbidity.Eur J Cardiothorac Surg,1997,Jun;11:1141-5., 百拇医药