体外循环技术在主气管及肺外科中的应用
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体外循环杂志 2002年第1期第4卷
100050 北京 首都医科大学附属北京友谊医院胸心血管外科 吕可洁；王天佑；王志成
关键词：
摘要：
伴随着心脏外科的迅速发展
伴随着心脏外科的迅速发展，体外循环(CPB)技术不断提高、设备器材日趋完善，对血液及病人的伤害更小，并越来越多的在非心脏外科方面得到应用〔1-3〕。主气管、隆凸及肺门部的肿瘤可因病人呼吸道的狭窄或手术中需切除两肺部分主支气管、隆凸及主气管，使呼吸道的连续性中断，有时难以建立或维持经肺的呼吸；加之手术操作对术野的需要，或肿瘤对纵隔大血管、心脏的侵犯等情况，可使麻醉和手术极为危险和困难。CPB技术的适时应用，可为这类困难的手术和麻醉提供有力的帮助。这方面国内外虽有报告，但其应用指征和操作经验尚欠丰富。
, http://www.100md.com 病例资料
今年，我们收治了一例大气管下段肿瘤、进行性呼吸困难的病人，男性，53岁，气管腔内右侧壁瘤体长约3cm，阻塞管腔绝大部分(85%)，故实施手术治疗。麻醉经在纤维支气管镜及导丝引导下，成功置入细号单腔气管插管，遂经右胸入路手术。术中见肿瘤位于主气管下段右前管壁半周，大小4.5cm×3.5cm×3.0cm，侵及隆凸和右主支气管开口。术中因术野内主支气管插管麻醉转换困难及对手术操作的妨碍，中转采用体外循环(人工心肺机-体外氧合)技术辅助手术；经右心房及升主动脉插管，建立体外循环，血球压积(HCT)26%～28%，灌注流量(2.4～2.8)L/m2，完全停止经肺呼吸93分钟， 两肺完全塌陷，术野宽阔，随后成功将肿瘤及受侵的主气管下段、隆凸、右主支气管近端切除，全长5.5cm，并顺利吻合左、右主支气管断段与主气管并重建隆凸。恢复经主气管插管麻醉通气，两肺膨胀良好，脱离CPB，中和肝素，顺利完成手术后程。术后病人恢复过程顺利，多次纤维支气管镜检查，吻合口愈合良好，随访无并发症。病理报告：肿瘤为 涎腺型单形性腺瘤，部分呈腺样囊性癌。
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讨 论
体外循环技术可提供充分气体交换后的氧合血、足够的循环流量；为困难危险的麻醉及大气管/肺部手术提供长达数小时的部分或完全的呼吸和循环支持。
1.CPB应用指征 心脏外科中的CPB应用主要是由于病人机体循环系统支持的的需要，而气管/肺外科中CPB的应用主要是为对呼吸系统支持的需要。应用指征主要在二方面：一为麻醉适应证：可为无法气道插管，危险大的麻醉提供支持，如大气管严重狭窄的病人，尤其是儿童〔4～10〕。二为外科适应证：可在手术中难度大或危险大时应用CPB，如隆凸部 、侵及大血管心房的肺门部手术，当建立CPB后，双肺可停止呼吸而塌陷，甚至可以阻断纵隔大血管，切开心脏，为手术提供更为开阔清晰的术野、更为安全的肺门/血管解剖条件及更大的切除范围；应用过CPB辅助手术的胸外科医师对此有深刻体会〔11～13〕。但应指出，对于较晚期肺癌，肿瘤侵犯广泛者，CPB辅助手术虽可提高肿瘤的切除率，但对肿瘤治疗总体效果的作用及肿瘤细胞经CPB血液回收而进入循环系统的危险等问题，使其适用指征需更严格掌握〔14〕。
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2.建立体外循环的插管部位 为麻醉需要在开胸前建立CPB时，多经股动/静脉、锁骨下动脉及双侧大隐静脉插管〔5，8，10〕。在预期可能需CPB技术辅助的主气管、隆凸部手术时，应尽可能选用经右胸切口，较易解剖主气管及隆凸，也易随时经右心房、升主动脉置管建立CPB，此置管路径易于操作，且不妨碍手术〔4，12〕。如需经左侧、正中开胸〔9〕手术或于开胸前建立CPB时，可经胸主动脉、右心房、主肺动脉，股动/静脉、锁骨下动脉等处置管。
3.建立体外循环的时机 外科医师一般不愿早期建立CPB，尤其气管及肺部肿瘤手术仅有行 探察术的可能时〔14〕。此时，应使CPB装置自麻醉前即处于备机状态，以便随时根据麻醉及手术医师的要求迅速建立CPB。全身肝素化及检测ACT的时间约需8～10分钟，其间可完成循环系统插管和CPB系统预充，麻醉及手术医师都应对此有清楚了解，避免在十分紧急情况下的延误。类似我们这例主气管明显狭窄的病人，麻醉气管插管不宜过于勉强，一旦试行插管困难，既应建立CPB，静脉麻醉后气管插管或术中插管，以免风险过大，导致严重缺氧、肿瘤脱落、心跳骤停等危险发生。
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4.基本灌注技术 比较于心脏直视手术的CPB，二者基本灌注技术相同，但一般不需阻断升 主动脉和上、下腔静脉。因主气管及肺部手术为常温手术，手术难度常较大，持续时间难以预计，故宜选用膜式氧合器；应保持较低的血液稀释度、偏高的HCT和较高的流量，以保证对常温机体组织的供氧。CPB灌注流量应根据可否经肺呼吸，在全流量-部分流量-停止CPB之间调节，在保障麻醉和手术操作的条件下，尽量缩短CPB时间，可减少 发症的发生。
5.体外循环中的体温和血压 虽然在CPB期间病人心脏出现心律失常、室颤或停搏，并不会 导 致病人立刻死亡，但还是应注意通过变温系统保持正常体温，以免对心脏造成不必要的损害。主气管及肺部手术时，并不要求心脏体积减小或清空，故可通过适当控制右心房 /腔静脉向体外循环系统回流的血量，维持心脏适宜的充盈和搏出，保持正常血压及脉动波形，有利于脑及全身脏器的循环灌注。例如CPB中，我们将中心静脉压(CVP)控制在3～5cmH2O，使桡动脉压的波形与无CPB时基本相同，而肾脏的排尿、外周桡动脉血气分析和指端血氧饱和度持续监测均显示动脉血气体交换及组织、末梢灌注良好。
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6.血氧监测 间断桡动脉血血气分析化验，病人手指末梢无创血氧饱和度持续监测，为CPB 对病人机体的循环灌注、‘呼吸’支持状况提供了及时连续的参考数据。我们这例病人CPB期间，指端血氧饱和度监测波形的完好，不同于心脏手术CPB的平流灌注情况。
7.血液回吸收 CPB一经建立，术野的一切出血即可回收，既可减少失血，又为肺部血管的解剖困难提供了安全保障。但对肿瘤病人，术中应避免肿瘤和气道局部有瘤细胞和细菌污染的血液吸回CPB系统；且虽在肝素化下，只要外科操作细致精确，一般并无过多出血〔12〕。
总之，在大气管、隆凸及肺部良性或低度恶性肿瘤，气道阻塞明显，麻醉或手术困难而愈后 较好的病人，CPB辅助能大大降低手术和麻醉的难度和危险，提高手术成功率，是气管/肺部 疑难危重手术及麻醉的有力辅助手段。而手术医师、麻醉医师、体外循环医师各自业务技术 的精熟以及手术前合作程序的讨论、术中默契密切的配合，尽可能缩短体外循环辅助时间， 是减少并发症，保证手术成功的关键。
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参考文献
1.胡小琴.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社，1997,532～55 7.
2.龙村,李庶.体外循环研究与实践.北京：北京医科大学出版社，2000,376～38 7.
3.龚庆成.体外循环在非心脏的危重急症的应用,急诊医学1998,7:212～214.
4.龚庆成,刘新,柳薇.体外循环用于小儿气管肿物切除隆突成型术1例报告.心肺血管病杂志,2000,19:71.
5.Backer CL,Mavroudis C,Dunham ME,et al. Intermediate-term results of the free tracheal autograft for long segment congenital tracheal stenosis.J Pediar r Surg,2000,35:813-9.
, 百拇医药
6.Onozawa H,Tanaka T,Takinami M,et al.Anesthetic management using ext racorporeal circulation of a patient with severe tracheal stenosis by thyroid cancer.Masui,1999,Jun;48:658-61.
7.顾瑞鹏.气管内肿瘤并胸骨后甲状腺肿使气管严重梗阻应用体外循环支持供氧和适当麻醉处理1例.临床麻醉学杂志，2000.16:259.
8.申建初，许寥梅，何争鸣.体外转流术在气管外科中的应用体会.湖南医学,199 9.16:281.
9.苏雷，王连华，鞠进，等.急症体外循环下隆突成形术救治气管肿瘤窒息1例.急诊医学,1998,7:211.
10.张柏民，张秀和，姜亦中，等.体外循环技术在气管手术中的应用.中国循环杂 志,1999,14:285.
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11.Gukkubiv AM;Greebe PS,Stuart RS,et al.Cardioplulmonary bypass as an a djunct to pulmonary surgery.Chest.1997,112:566～7.
12.Matsumura Y,Tanida T,Sato M,et al.New approaches for excel lent operative field during tracheobronchial anastomoses in sleeve pneumonectony :cardiopulmonary bypass and diseased lung ventilation.Kyobu Geka,2001,54:24-30.
13.Torre W,Rabago G,Barda J,et al.Combined surgical approach for sarcoma lung metastasis with atrial involvement.Thorac Cardiovasc Surg,1999,47:125-7 .
14.张德超，王永岗，李之山，等.体外循环在局部晚期肺癌外科治疗中的应用.第二届IASLC中国国际肺癌学术研讨会文摘集,2001.91., 百拇医药
关键词：
摘要：
伴随着心脏外科的迅速发展
伴随着心脏外科的迅速发展，体外循环(CPB)技术不断提高、设备器材日趋完善，对血液及病人的伤害更小，并越来越多的在非心脏外科方面得到应用〔1-3〕。主气管、隆凸及肺门部的肿瘤可因病人呼吸道的狭窄或手术中需切除两肺部分主支气管、隆凸及主气管，使呼吸道的连续性中断，有时难以建立或维持经肺的呼吸；加之手术操作对术野的需要，或肿瘤对纵隔大血管、心脏的侵犯等情况，可使麻醉和手术极为危险和困难。CPB技术的适时应用，可为这类困难的手术和麻醉提供有力的帮助。这方面国内外虽有报告，但其应用指征和操作经验尚欠丰富。
, http://www.100md.com 病例资料
今年，我们收治了一例大气管下段肿瘤、进行性呼吸困难的病人，男性，53岁，气管腔内右侧壁瘤体长约3cm，阻塞管腔绝大部分(85%)，故实施手术治疗。麻醉经在纤维支气管镜及导丝引导下，成功置入细号单腔气管插管，遂经右胸入路手术。术中见肿瘤位于主气管下段右前管壁半周，大小4.5cm×3.5cm×3.0cm，侵及隆凸和右主支气管开口。术中因术野内主支气管插管麻醉转换困难及对手术操作的妨碍，中转采用体外循环(人工心肺机-体外氧合)技术辅助手术；经右心房及升主动脉插管，建立体外循环，血球压积(HCT)26%～28%，灌注流量(2.4～2.8)L/m2，完全停止经肺呼吸93分钟， 两肺完全塌陷，术野宽阔，随后成功将肿瘤及受侵的主气管下段、隆凸、右主支气管近端切除，全长5.5cm，并顺利吻合左、右主支气管断段与主气管并重建隆凸。恢复经主气管插管麻醉通气，两肺膨胀良好，脱离CPB，中和肝素，顺利完成手术后程。术后病人恢复过程顺利，多次纤维支气管镜检查，吻合口愈合良好，随访无并发症。病理报告：肿瘤为 涎腺型单形性腺瘤，部分呈腺样囊性癌。
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讨 论
体外循环技术可提供充分气体交换后的氧合血、足够的循环流量；为困难危险的麻醉及大气管/肺部手术提供长达数小时的部分或完全的呼吸和循环支持。
1.CPB应用指征 心脏外科中的CPB应用主要是由于病人机体循环系统支持的的需要，而气管/肺外科中CPB的应用主要是为对呼吸系统支持的需要。应用指征主要在二方面：一为麻醉适应证：可为无法气道插管，危险大的麻醉提供支持，如大气管严重狭窄的病人，尤其是儿童〔4～10〕。二为外科适应证：可在手术中难度大或危险大时应用CPB，如隆凸部 、侵及大血管心房的肺门部手术，当建立CPB后，双肺可停止呼吸而塌陷，甚至可以阻断纵隔大血管，切开心脏，为手术提供更为开阔清晰的术野、更为安全的肺门/血管解剖条件及更大的切除范围；应用过CPB辅助手术的胸外科医师对此有深刻体会〔11～13〕。但应指出，对于较晚期肺癌，肿瘤侵犯广泛者，CPB辅助手术虽可提高肿瘤的切除率，但对肿瘤治疗总体效果的作用及肿瘤细胞经CPB血液回收而进入循环系统的危险等问题，使其适用指征需更严格掌握〔14〕。
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2.建立体外循环的插管部位 为麻醉需要在开胸前建立CPB时，多经股动/静脉、锁骨下动脉及双侧大隐静脉插管〔5，8，10〕。在预期可能需CPB技术辅助的主气管、隆凸部手术时，应尽可能选用经右胸切口，较易解剖主气管及隆凸，也易随时经右心房、升主动脉置管建立CPB，此置管路径易于操作，且不妨碍手术〔4，12〕。如需经左侧、正中开胸〔9〕手术或于开胸前建立CPB时，可经胸主动脉、右心房、主肺动脉，股动/静脉、锁骨下动脉等处置管。
3.建立体外循环的时机 外科医师一般不愿早期建立CPB，尤其气管及肺部肿瘤手术仅有行 探察术的可能时〔14〕。此时，应使CPB装置自麻醉前即处于备机状态，以便随时根据麻醉及手术医师的要求迅速建立CPB。全身肝素化及检测ACT的时间约需8～10分钟，其间可完成循环系统插管和CPB系统预充，麻醉及手术医师都应对此有清楚了解，避免在十分紧急情况下的延误。类似我们这例主气管明显狭窄的病人，麻醉气管插管不宜过于勉强，一旦试行插管困难，既应建立CPB，静脉麻醉后气管插管或术中插管，以免风险过大，导致严重缺氧、肿瘤脱落、心跳骤停等危险发生。
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4.基本灌注技术 比较于心脏直视手术的CPB，二者基本灌注技术相同，但一般不需阻断升 主动脉和上、下腔静脉。因主气管及肺部手术为常温手术，手术难度常较大，持续时间难以预计，故宜选用膜式氧合器；应保持较低的血液稀释度、偏高的HCT和较高的流量，以保证对常温机体组织的供氧。CPB灌注流量应根据可否经肺呼吸，在全流量-部分流量-停止CPB之间调节，在保障麻醉和手术操作的条件下，尽量缩短CPB时间，可减少 发症的发生。
5.体外循环中的体温和血压 虽然在CPB期间病人心脏出现心律失常、室颤或停搏，并不会 导 致病人立刻死亡，但还是应注意通过变温系统保持正常体温，以免对心脏造成不必要的损害。主气管及肺部手术时，并不要求心脏体积减小或清空，故可通过适当控制右心房 /腔静脉向体外循环系统回流的血量，维持心脏适宜的充盈和搏出，保持正常血压及脉动波形，有利于脑及全身脏器的循环灌注。例如CPB中，我们将中心静脉压(CVP)控制在3～5cmH2O，使桡动脉压的波形与无CPB时基本相同，而肾脏的排尿、外周桡动脉血气分析和指端血氧饱和度持续监测均显示动脉血气体交换及组织、末梢灌注良好。
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6.血氧监测 间断桡动脉血血气分析化验，病人手指末梢无创血氧饱和度持续监测，为CPB 对病人机体的循环灌注、‘呼吸’支持状况提供了及时连续的参考数据。我们这例病人CPB期间，指端血氧饱和度监测波形的完好，不同于心脏手术CPB的平流灌注情况。
7.血液回吸收 CPB一经建立，术野的一切出血即可回收，既可减少失血，又为肺部血管的解剖困难提供了安全保障。但对肿瘤病人，术中应避免肿瘤和气道局部有瘤细胞和细菌污染的血液吸回CPB系统；且虽在肝素化下，只要外科操作细致精确，一般并无过多出血〔12〕。
总之，在大气管、隆凸及肺部良性或低度恶性肿瘤，气道阻塞明显，麻醉或手术困难而愈后 较好的病人，CPB辅助能大大降低手术和麻醉的难度和危险，提高手术成功率，是气管/肺部 疑难危重手术及麻醉的有力辅助手段。而手术医师、麻醉医师、体外循环医师各自业务技术 的精熟以及手术前合作程序的讨论、术中默契密切的配合，尽可能缩短体外循环辅助时间， 是减少并发症，保证手术成功的关键。
, http://www.100md.com
参考文献
1.胡小琴.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社，1997,532～55 7.
2.龙村,李庶.体外循环研究与实践.北京：北京医科大学出版社，2000,376～38 7.
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4.龚庆成,刘新,柳薇.体外循环用于小儿气管肿物切除隆突成型术1例报告.心肺血管病杂志,2000,19:71.
5.Backer CL,Mavroudis C,Dunham ME,et al. Intermediate-term results of the free tracheal autograft for long segment congenital tracheal stenosis.J Pediar r Surg,2000,35:813-9.
, 百拇医药
6.Onozawa H,Tanaka T,Takinami M,et al.Anesthetic management using ext racorporeal circulation of a patient with severe tracheal stenosis by thyroid cancer.Masui,1999,Jun;48:658-61.
7.顾瑞鹏.气管内肿瘤并胸骨后甲状腺肿使气管严重梗阻应用体外循环支持供氧和适当麻醉处理1例.临床麻醉学杂志，2000.16:259.
8.申建初，许寥梅，何争鸣.体外转流术在气管外科中的应用体会.湖南医学,199 9.16:281.
9.苏雷，王连华，鞠进，等.急症体外循环下隆突成形术救治气管肿瘤窒息1例.急诊医学,1998,7:211.
10.张柏民，张秀和，姜亦中，等.体外循环技术在气管手术中的应用.中国循环杂 志,1999,14:285.
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11.Gukkubiv AM;Greebe PS,Stuart RS,et al.Cardioplulmonary bypass as an a djunct to pulmonary surgery.Chest.1997,112:566～7.
12.Matsumura Y,Tanida T,Sato M,et al.New approaches for excel lent operative field during tracheobronchial anastomoses in sleeve pneumonectony :cardiopulmonary bypass and diseased lung ventilation.Kyobu Geka,2001,54:24-30.
13.Torre W,Rabago G,Barda J,et al.Combined surgical approach for sarcoma lung metastasis with atrial involvement.Thorac Cardiovasc Surg,1999,47:125-7 .
14.张德超，王永岗，李之山，等.体外循环在局部晚期肺癌外科治疗中的应用.第二届IASLC中国国际肺癌学术研讨会文摘集,2001.91., 百拇医药