高原地区小儿体外循环管理棗附9 例病例分析
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体外循环杂志 2002年第1期第4卷
200433 上海，第二军医大学附属长海医院胸心外科 王军；王志农；李素芝
关键词：
摘要：
为了解高原地区小儿体外循环特点为了解高原地区小儿体外循环特点，特别是在海拔3700米以上高原地区小儿体外循环与平原的不同，本文总结了2001年6月26日至7月5日在海拔370 0米的拉萨地区开展9例小儿体外循环的经验、特点及效果，总结报告如下。
资料与方法
临床资料 9例小儿患者中男2例，女7例。年龄2.0～12岁，平均6.1±3.7岁；体重10.0～29.0kg，平均20.4±7.5kg。生活于海拔3700～4600米，高原生活时间1.2～12年。经彩色多谱乐超声诊断室间隔缺损(VSD)4例，房间隔缺损(ASD)3例，VSD合并ASD 2例。心电图显示右心室肥厚8例，双室肥厚1例。心胸比率0.52～0.79。所有患儿术前均合并肺动脉高压(PH)，并重度PH 3例，中度PH 2例，轻度PH 4例。9例患儿术前均有严重的低氧血症和酸中毒，动脉血氧分压(PaO2)为48.9～62.8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均51.3±8.9mmHg；碱剩余(BE)平均-7.8±-1.7mmol/L；动脉血氧饱和度(SatO2)为85.4～91.4%，平均82.1±9.2%。红细胞压积(HCT)平均为54.1±2.4%。
, 百拇医药
体外循环方法 全组9例患儿均采用广东威达体外循环机、小儿Polystan膜式氧合器及标准小儿体外循环管道。常温心脏不停跳体外循环心内直视手术5例，中度低温体外循环心脏停跳手术4例。预充液为乳酸林格氏液150～500ml，5%碳酸氢钠8～15ml·kg-1，20%甘露醇3～5ml·kg-1，20%人血白蛋白50～100ml，全血20～400ml，同时采用大剂量地塞米松预充，剂量为3～5mg·kg-1。计算预充量使稀释后的HCT为30%～35%。肝素用量为0.04mg·kg-1。采用静脉复合快通道麻醉技术，肝素化剂量为3mg·kg-1，维持激活全血凝固时间(ACT)在400～600s。转流中维持灌注压为40～60mmHg。人工膜肺通气血流比值为2.0～3.0∶1，气体氧浓度(FiO2)为60%～90%，维持PaO2在150～200mmHg，PaCO2在30～40mmHg，根据检验结果调整氧合器通气量和FiO2。根据血液电解质结果随时加入钾、钙、镁等离子。转流中维持酸碱平衡，BE为±3.0mmol·l-1，转流中应用微量输液泵持续给予5%碳酸氢钠，以10～30ml·h-1的速度持续滴入氧合器，同时根据血气结果调整滴入速度。心肌保护采用冷晶体间断灌注技术。转流中温度范围血液温度为30～37℃，鼻咽温度为32～37℃。转流中监测挠动脉压力、中心静脉压、血气酸碱电解质的变化，观察血液温度、鼻咽温度的变化，记录尿排出量。应用肺动脉漂浮导管监测血流动力学的变化。根据HCT及尿量采用血液超滤和改良超滤技术。
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统计学处理 采用X2检验。
结 果
体外循环时间21～82min；转流中平均桡动脉压力为40～60mmHg，中心静脉压力在-3～10mmHg，尿量在50～450ml。超滤液量为300～700ml，转流中均未发生血红蛋白素尿。血气电解质结果在正常范围，转流中BE为3.1±5.6mmol·l-1，PaO2为204.8±22.6mmHg，PaCO2为30.4±4.8mmHg，三者与手术前和转流前比较P<0.0 5，转流中HCT为32.9±3.2%，停转流时HCT为39.2±4.8%。4例心脏停跳患儿心脏均自动复跳，自动复跳率100%。停机后肺动脉压明显降低，平均肺动脉压由术前25.8±6.1mmHg下降到停转流时的17.1±4.8mmHg(P<0.01)。术后早期生存率100%，未发生1例肺水肺、房室传导阻滞及气栓栓塞，效果满意。
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讨 论
小儿是生长发育的机体，不同年龄阶段，各器官系统都有适应其发育时 期的生理特点，尤其在病理情况下，其病理反应的特殊性也就更不同于成人〔1〕。高原地区空气稀薄，大气中的氧气含量较内地低，特别是海拔3000米以上地区，其氧含量只有上海的60%以下。生活于地区的小儿心脏病患者，在同样疾病的情况下较平原患者的病理改变更加明显，低氧血症和酸中毒是高原小儿患者的共有表现，术后很容易发生肺水肿及其他脏器水肿。在体外循环中如何纠正血气酸碱电解质的异常，如何防止肺水肿及组织水肿，直接关系到小儿手术的效果。对于高原小儿体外循环主要应做到以下方面：
血气分析：高原患者长期生活于缺氧的环境当中，机体均存在明显的氧债。本组患者术前均有明显的低氧血症和酸中毒，PaO2最高为64mmHg，BE最低为-10mmHg，SatO2最高为92%。采用明显高于平原患儿的碳酸氢钠预充量，用量为8～15ml·kg-1(平原患儿为3～5 ml·kg-1)，转流中以10～30ml·h-1的速度持续给予碳酸氢钠。转流中随时调整氧合器的通气血流比值及通气的氧浓度，通气血流比值及氧浓度明显高于内地，即通气血流比为1.5～4.5∶1，氧浓度为60%～90%。本组患儿转流中血气结果均在正常范围，取得了满意效果。
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小儿心肌保护：由于心脏体积小，心室壁薄，心肌降温较成人心肌快而均匀，单纯低温心肌保护明显优于成熟心肌〔2〕。同时由于不成熟心肌内钙较少，对细胞外钙依赖性大，钙离子浓度对不成熟心肌保护有重要意义〔3〕。我们采用的方法是主动脉阻断后，于主动脉根部注入4℃冷晶体心肌保护液，首次剂量为20～30ml·kg-1，1～3分钟内注完，以后每隔20～30min重复注射一次，剂量为首剂的一半。监测钙离子浓度并随时加入钙离子。本组患儿心脏自动复跳率为100%，效果满意。
血液保护：小儿患者的血液是少而珍贵的，良好的血液保护可明显减轻术后并发症的发生〔4〕。因此选择性能良好的人工心和人工肺可以减少血液的机械性破坏。本组患者术前HCT明显升高，转流中均选用进口人工膜肺，减少了血红蛋白的破坏，全组患者未发生1例血色素尿。在转流中根据患者术前的HCT合理血液稀释，本组患者的血液稀释度为30%～35%， 既稀释了血液又满足了机体氧的需求，这是高原患儿与内地患儿的不同之处。全组9例患者中应用血液超滤技术4例，改良超滤技术1例，使患者在停转流后HCT已经达到40%以上，使患儿术后很快恢复到术前水平，保证了术后机体的氧供。
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防止器官组织水肿：高原心脏病患者在转流中容易发生肺水肿及其他脏器水肿。由于术前HCT明显升高，其血液内的血浆明显减少，提高血液的胶体渗透压显得非常重要，尤其是对于儿童患者。本组9例患儿在预充液中均加入了20%的人血白蛋白，同时采用大剂量激素预充，即地塞米松3～5mg·kg-1，未发生1例肺水肿。对于术前心或肾功能差及水纳潴留的患儿，特别是低体重患儿，选择性使用超滤或改良超滤，明显减少了体外循环后组织水肿的发生。
参考文献
1.李佳春，李功宋.体外循环灌注学.北京：人民军医出版社,1993,189-195.
2.Greeley WJ,Kern FH,Ungerleider RM,et al.The effect of hypothermic card iopulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonat es,infants,and children.J Thorac Cardiovasc Surg,1991，101：783-796.
3.王军，张宝仁，朱家麟，等.少量晶体心脏停搏液在小儿体外循环手术中的应用。第二军医大学学报,1997,18(增):107-109.
4.胡小琴主编.心血管麻醉及体外循环.第一版.北京：人民卫生出版社，1997.421., http://www.100md.com
关键词：
摘要：
为了解高原地区小儿体外循环特点为了解高原地区小儿体外循环特点，特别是在海拔3700米以上高原地区小儿体外循环与平原的不同，本文总结了2001年6月26日至7月5日在海拔370 0米的拉萨地区开展9例小儿体外循环的经验、特点及效果，总结报告如下。
资料与方法
临床资料 9例小儿患者中男2例，女7例。年龄2.0～12岁，平均6.1±3.7岁；体重10.0～29.0kg，平均20.4±7.5kg。生活于海拔3700～4600米，高原生活时间1.2～12年。经彩色多谱乐超声诊断室间隔缺损(VSD)4例，房间隔缺损(ASD)3例，VSD合并ASD 2例。心电图显示右心室肥厚8例，双室肥厚1例。心胸比率0.52～0.79。所有患儿术前均合并肺动脉高压(PH)，并重度PH 3例，中度PH 2例，轻度PH 4例。9例患儿术前均有严重的低氧血症和酸中毒，动脉血氧分压(PaO2)为48.9～62.8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均51.3±8.9mmHg；碱剩余(BE)平均-7.8±-1.7mmol/L；动脉血氧饱和度(SatO2)为85.4～91.4%，平均82.1±9.2%。红细胞压积(HCT)平均为54.1±2.4%。
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体外循环方法 全组9例患儿均采用广东威达体外循环机、小儿Polystan膜式氧合器及标准小儿体外循环管道。常温心脏不停跳体外循环心内直视手术5例，中度低温体外循环心脏停跳手术4例。预充液为乳酸林格氏液150～500ml，5%碳酸氢钠8～15ml·kg-1，20%甘露醇3～5ml·kg-1，20%人血白蛋白50～100ml，全血20～400ml，同时采用大剂量地塞米松预充，剂量为3～5mg·kg-1。计算预充量使稀释后的HCT为30%～35%。肝素用量为0.04mg·kg-1。采用静脉复合快通道麻醉技术，肝素化剂量为3mg·kg-1，维持激活全血凝固时间(ACT)在400～600s。转流中维持灌注压为40～60mmHg。人工膜肺通气血流比值为2.0～3.0∶1，气体氧浓度(FiO2)为60%～90%，维持PaO2在150～200mmHg，PaCO2在30～40mmHg，根据检验结果调整氧合器通气量和FiO2。根据血液电解质结果随时加入钾、钙、镁等离子。转流中维持酸碱平衡，BE为±3.0mmol·l-1，转流中应用微量输液泵持续给予5%碳酸氢钠，以10～30ml·h-1的速度持续滴入氧合器，同时根据血气结果调整滴入速度。心肌保护采用冷晶体间断灌注技术。转流中温度范围血液温度为30～37℃，鼻咽温度为32～37℃。转流中监测挠动脉压力、中心静脉压、血气酸碱电解质的变化，观察血液温度、鼻咽温度的变化，记录尿排出量。应用肺动脉漂浮导管监测血流动力学的变化。根据HCT及尿量采用血液超滤和改良超滤技术。
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统计学处理 采用X2检验。
结 果
体外循环时间21～82min；转流中平均桡动脉压力为40～60mmHg，中心静脉压力在-3～10mmHg，尿量在50～450ml。超滤液量为300～700ml，转流中均未发生血红蛋白素尿。血气电解质结果在正常范围，转流中BE为3.1±5.6mmol·l-1，PaO2为204.8±22.6mmHg，PaCO2为30.4±4.8mmHg，三者与手术前和转流前比较P<0.0 5，转流中HCT为32.9±3.2%，停转流时HCT为39.2±4.8%。4例心脏停跳患儿心脏均自动复跳，自动复跳率100%。停机后肺动脉压明显降低，平均肺动脉压由术前25.8±6.1mmHg下降到停转流时的17.1±4.8mmHg(P<0.01)。术后早期生存率100%，未发生1例肺水肺、房室传导阻滞及气栓栓塞，效果满意。
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讨 论
小儿是生长发育的机体，不同年龄阶段，各器官系统都有适应其发育时 期的生理特点，尤其在病理情况下，其病理反应的特殊性也就更不同于成人〔1〕。高原地区空气稀薄，大气中的氧气含量较内地低，特别是海拔3000米以上地区，其氧含量只有上海的60%以下。生活于地区的小儿心脏病患者，在同样疾病的情况下较平原患者的病理改变更加明显，低氧血症和酸中毒是高原小儿患者的共有表现，术后很容易发生肺水肿及其他脏器水肿。在体外循环中如何纠正血气酸碱电解质的异常，如何防止肺水肿及组织水肿，直接关系到小儿手术的效果。对于高原小儿体外循环主要应做到以下方面：
血气分析：高原患者长期生活于缺氧的环境当中，机体均存在明显的氧债。本组患者术前均有明显的低氧血症和酸中毒，PaO2最高为64mmHg，BE最低为-10mmHg，SatO2最高为92%。采用明显高于平原患儿的碳酸氢钠预充量，用量为8～15ml·kg-1(平原患儿为3～5 ml·kg-1)，转流中以10～30ml·h-1的速度持续给予碳酸氢钠。转流中随时调整氧合器的通气血流比值及通气的氧浓度，通气血流比值及氧浓度明显高于内地，即通气血流比为1.5～4.5∶1，氧浓度为60%～90%。本组患儿转流中血气结果均在正常范围，取得了满意效果。
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小儿心肌保护：由于心脏体积小，心室壁薄，心肌降温较成人心肌快而均匀，单纯低温心肌保护明显优于成熟心肌〔2〕。同时由于不成熟心肌内钙较少，对细胞外钙依赖性大，钙离子浓度对不成熟心肌保护有重要意义〔3〕。我们采用的方法是主动脉阻断后，于主动脉根部注入4℃冷晶体心肌保护液，首次剂量为20～30ml·kg-1，1～3分钟内注完，以后每隔20～30min重复注射一次，剂量为首剂的一半。监测钙离子浓度并随时加入钙离子。本组患儿心脏自动复跳率为100%，效果满意。
血液保护：小儿患者的血液是少而珍贵的，良好的血液保护可明显减轻术后并发症的发生〔4〕。因此选择性能良好的人工心和人工肺可以减少血液的机械性破坏。本组患者术前HCT明显升高，转流中均选用进口人工膜肺，减少了血红蛋白的破坏，全组患者未发生1例血色素尿。在转流中根据患者术前的HCT合理血液稀释，本组患者的血液稀释度为30%～35%， 既稀释了血液又满足了机体氧的需求，这是高原患儿与内地患儿的不同之处。全组9例患者中应用血液超滤技术4例，改良超滤技术1例，使患者在停转流后HCT已经达到40%以上，使患儿术后很快恢复到术前水平，保证了术后机体的氧供。
, 百拇医药
防止器官组织水肿：高原心脏病患者在转流中容易发生肺水肿及其他脏器水肿。由于术前HCT明显升高，其血液内的血浆明显减少，提高血液的胶体渗透压显得非常重要，尤其是对于儿童患者。本组9例患儿在预充液中均加入了20%的人血白蛋白，同时采用大剂量激素预充，即地塞米松3～5mg·kg-1，未发生1例肺水肿。对于术前心或肾功能差及水纳潴留的患儿，特别是低体重患儿，选择性使用超滤或改良超滤，明显减少了体外循环后组织水肿的发生。
参考文献
1.李佳春，李功宋.体外循环灌注学.北京：人民军医出版社,1993,189-195.
2.Greeley WJ,Kern FH,Ungerleider RM,et al.The effect of hypothermic card iopulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonat es,infants,and children.J Thorac Cardiovasc Surg,1991，101：783-796.
3.王军，张宝仁，朱家麟，等.少量晶体心脏停搏液在小儿体外循环手术中的应用。第二军医大学学报,1997,18(增):107-109.
4.胡小琴主编.心血管麻醉及体外循环.第一版.北京：人民卫生出版社，1997.421., http://www.100md.com