先心病伴肺动脉高压在体外循环中的肺保护体会
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体外循环杂志 2001年第4期第3卷
430000 武汉，华中科技大学附属协和医院心外科 罗海燕；董念国；徐志娟
关键词：先心病伴肺动脉高压；体外循环；肺保护
摘要：
目的目的：总结326例先心病伴肺动脉高压患者行心内直视术转流中的肺保护体会。
方法：自1999年9月～2001年5月共326例先心病伴肺动脉高压患者。年龄11月～48岁(平均8.25±0.72岁)，体重6～58kg(平均20.5±0.93kg)，全部病人均在全麻体外循环下行心内直视术。转流中重点加强肺保护，避免增加肺血管阻力的外在因素，适当给予扩张肺血管药物。
结果：326例患者中围术期死亡8例，占2.4%，其中5例死于严重低心排，2例死于呼衰，1例死于心律失常。在ICU机械辅助呼吸的平均时间18小时，再次插管5例。
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结论：先心病伴肺动脉高压在体外循环中加强肺保护有利于减轻肺血管阻力，减轻右心负荷，缩短呼吸机使用时间，减少肺动脉高压危象及右心衰的发生。
肺动脉高压患者肺血管有不同程度病变，任何对肺组织有害的因素均能增加肺循环障碍，使右心负荷增加，而右室壁薄，对后负荷增加较敏感，右心负荷轻度增加，则右心每搏量明显下降，易发生右心衰或者低心排综合征；而且先心病患者多为小儿，易出现肺部并发症，因此术中及体外循环中应重点加强肺保护〔1〕。本文从体外循环角度讨论先心病伴肺动脉高压患者术中的肺保护。
临床资料
一般资料 1999年9月～2001年5月共326例先心伴肺动脉高压患者，男224例，女102例；年龄11m～48y(8.25±0.72y)；体重6～58kg(平均20.5±0.93kg)。病种VSD 215例，ASD 84例，ASD+VSD 14例，VSD+乏氏窦瘤3例，完全肺静脉畸形引流4例，右室双出口3例，VSD+PDA 2例，VSD+乏氏窦瘤+主动脉瓣关闭不全1例。全部病人均行B超、胸片及血气检查，5例患者行术中肺动脉直接测压。诊断标准：(1)肺动脉收缩压大于30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均肺动脉压大于20mmHg。(2)B超右室射血时值比数大于0.4。(3)动脉血PO2大于75mmHg，SaO2大于92%。
, 百拇医药
全部病人均在全麻浅低温体外循环下行心内直视术。温度28℃～30℃，HCT 23～26%，成人流量2.0～2.4L/m2·min-1，儿童2.4～2.8L/m2·min-1，婴幼儿2.8～3.2L/m2·min-1。采用Medtronic膜肺254例，西京鼓泡肺72例。晶胶比0.4～0.5，平均转流时间52.3±4.62min，阻断时间32.5±5.62min，辅助时间16.5±1.5min。于开放前及停机前行血气、电解质测定。预充液包括复方乳酸钠、血定安、低分子右旋糖苷、20%甘露醇、10%氯化钾、5%碳酸氢钠、新鲜血(小儿体重偏低时才用)、5%葡萄糖酸钙及扩张肺血管药物等。4∶1冷血灌注266例，冷晶60例，心包腔给予冰屑，同时心室内降温至18℃。建立静脉通道，皮下给1000KIU15min后，若皮试阴性且已行气管插管，则静推10000KIU，观察血压15min后无明显变化，100万KIU转流前滴完，转流开始时机器内给200万KIU，小儿剂量减半。
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结 果
326例患者自动复跳196例，电击复跳130例，围术期死亡8例占2.4%，5例死于低心排，2例死于呼衰，1例死于室性心律失常，余顺利出院。
讨 论
一、体外循环引发的炎症反应是造成肺损伤的重要因素。本组绝大部分患者术中采用抑肽酶，抑肽酶除能有效保护血小板功能外，还显著降低内皮细胞的活化，减少中性粒细胞与内皮细胞粘附及肺泡内粒细胞的积聚，从而达到减轻肺损伤保护肺功能的目的。
二、尽量减轻肺水肿，本组患儿术中适当降低晶胶比(0.4～0.5)；主动脉开放时给予甘露醇(2.5ml/kg)脱水；转流后期若HCT小于30%则予超滤。有研究表明，改良超滤除能排除组织中过多水分外，还能减少内皮素-1和肺、体循环压力比，是先心病肺动脉高压处理的一个重要辅助措施〔2〕，所以对此类患者我们比较重视超滤。
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三、鱼精蛋白的过敏反应可致肺血管痉挛，加重肺动脉高压。据我们观察发现，伴肺动脉高压的先心病患者用鱼精蛋白更易发生肺动脉压力增高，外周血压下降。对此类患者我们主要采取以下防治措施：
1.鱼精蛋白中和前先给抗过敏药物：地塞米松及葡萄糖酸钙。
2.经主动脉给药，可使药物经过体循环后，使肺局部的血药浓度有所下降。
3.尽可能缓慢推注，一旦出现血压下降，则停止推注。
4.婴幼儿血容量少可大量输注新鲜血，而不用鱼精蛋白中和。
四、停机前给予扩张肺血管的药物，如硝酸甘油、硝普钠、前列腺素E1或者米力农等，可避免术后反应性肺动脉高压危象的发生，改善患者右心功能。
五、加强心肌保护。良好的心肌保护有利于防止术后右心衰及肺动脉高压危象的发生。术中除尽量减少阻断时间外，多采用4∶1冷血灌注，含血停搏液能为缺血心肌提供代谢所需的氧，还有比较好的缓冲能力，能较好的维持胶渗压，含有更为生理的底物和微量元素。全身浅低温，同时心包腔内给冰屑，降低室温。
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六、麻醉中的许多因素会引起肺血管阻力增加，因此在保证供氧和维持足够麻醉深度的前提下，麻醉的重点是减少肺动脉压力波动，维持心血管功能稳定。麻醉降低肺血管阻力的措施有：过度通气，高FiO2，碱血症，麻醉剂，低浓度NO，有报道对于术中肺血管阻力过高致脱机困难者，若吸入40ppmNO有助于患者平稳脱机〔3〕。
七、其他
1.采用进口膜肺，减少血液的破坏及微粒的形成；应用微栓过滤器减少肺栓塞。
2.采用新鲜血预充，以减少库血中的有害物质，并通过过滤器清除微栓。
3.合并PDA患者转流开始尽早建立左心引流，减少肺循环阻力，避免肺淤血。
4.术中尽量减少对心脏的刺激，一般先建立体外循环，再行腔管束带，防止术中心律失常的发生。
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5.预充不补钙，以减少缺血再灌注钙超负荷所造成的肺损伤。
参考文献
1.Rabinoritch M.Problems of pulmonary hypertension in children with congenital heart disease.Chest,1998,93:119s.
2.Bando K,Vijay P,Sharp TG,et al.Dilutional and modified ultrafiltration reduces pulmonany hypertension after operations for congenital heart disease:a prospective randomized study.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:517-525.
3.胡小琴主编.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社，1997.609-611., http://www.100md.com
关键词：先心病伴肺动脉高压；体外循环；肺保护
摘要：
目的目的：总结326例先心病伴肺动脉高压患者行心内直视术转流中的肺保护体会。
方法：自1999年9月～2001年5月共326例先心病伴肺动脉高压患者。年龄11月～48岁(平均8.25±0.72岁)，体重6～58kg(平均20.5±0.93kg)，全部病人均在全麻体外循环下行心内直视术。转流中重点加强肺保护，避免增加肺血管阻力的外在因素，适当给予扩张肺血管药物。
结果：326例患者中围术期死亡8例，占2.4%，其中5例死于严重低心排，2例死于呼衰，1例死于心律失常。在ICU机械辅助呼吸的平均时间18小时，再次插管5例。
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结论：先心病伴肺动脉高压在体外循环中加强肺保护有利于减轻肺血管阻力，减轻右心负荷，缩短呼吸机使用时间，减少肺动脉高压危象及右心衰的发生。
肺动脉高压患者肺血管有不同程度病变，任何对肺组织有害的因素均能增加肺循环障碍，使右心负荷增加，而右室壁薄，对后负荷增加较敏感，右心负荷轻度增加，则右心每搏量明显下降，易发生右心衰或者低心排综合征；而且先心病患者多为小儿，易出现肺部并发症，因此术中及体外循环中应重点加强肺保护〔1〕。本文从体外循环角度讨论先心病伴肺动脉高压患者术中的肺保护。
临床资料
一般资料 1999年9月～2001年5月共326例先心伴肺动脉高压患者，男224例，女102例；年龄11m～48y(8.25±0.72y)；体重6～58kg(平均20.5±0.93kg)。病种VSD 215例，ASD 84例，ASD+VSD 14例，VSD+乏氏窦瘤3例，完全肺静脉畸形引流4例，右室双出口3例，VSD+PDA 2例，VSD+乏氏窦瘤+主动脉瓣关闭不全1例。全部病人均行B超、胸片及血气检查，5例患者行术中肺动脉直接测压。诊断标准：(1)肺动脉收缩压大于30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均肺动脉压大于20mmHg。(2)B超右室射血时值比数大于0.4。(3)动脉血PO2大于75mmHg，SaO2大于92%。
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全部病人均在全麻浅低温体外循环下行心内直视术。温度28℃～30℃，HCT 23～26%，成人流量2.0～2.4L/m2·min-1，儿童2.4～2.8L/m2·min-1，婴幼儿2.8～3.2L/m2·min-1。采用Medtronic膜肺254例，西京鼓泡肺72例。晶胶比0.4～0.5，平均转流时间52.3±4.62min，阻断时间32.5±5.62min，辅助时间16.5±1.5min。于开放前及停机前行血气、电解质测定。预充液包括复方乳酸钠、血定安、低分子右旋糖苷、20%甘露醇、10%氯化钾、5%碳酸氢钠、新鲜血(小儿体重偏低时才用)、5%葡萄糖酸钙及扩张肺血管药物等。4∶1冷血灌注266例，冷晶60例，心包腔给予冰屑，同时心室内降温至18℃。建立静脉通道，皮下给1000KIU15min后，若皮试阴性且已行气管插管，则静推10000KIU，观察血压15min后无明显变化，100万KIU转流前滴完，转流开始时机器内给200万KIU，小儿剂量减半。
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结 果
326例患者自动复跳196例，电击复跳130例，围术期死亡8例占2.4%，5例死于低心排，2例死于呼衰，1例死于室性心律失常，余顺利出院。
讨 论
一、体外循环引发的炎症反应是造成肺损伤的重要因素。本组绝大部分患者术中采用抑肽酶，抑肽酶除能有效保护血小板功能外，还显著降低内皮细胞的活化，减少中性粒细胞与内皮细胞粘附及肺泡内粒细胞的积聚，从而达到减轻肺损伤保护肺功能的目的。
二、尽量减轻肺水肿，本组患儿术中适当降低晶胶比(0.4～0.5)；主动脉开放时给予甘露醇(2.5ml/kg)脱水；转流后期若HCT小于30%则予超滤。有研究表明，改良超滤除能排除组织中过多水分外，还能减少内皮素-1和肺、体循环压力比，是先心病肺动脉高压处理的一个重要辅助措施〔2〕，所以对此类患者我们比较重视超滤。
, 百拇医药
三、鱼精蛋白的过敏反应可致肺血管痉挛，加重肺动脉高压。据我们观察发现，伴肺动脉高压的先心病患者用鱼精蛋白更易发生肺动脉压力增高，外周血压下降。对此类患者我们主要采取以下防治措施：
1.鱼精蛋白中和前先给抗过敏药物：地塞米松及葡萄糖酸钙。
2.经主动脉给药，可使药物经过体循环后，使肺局部的血药浓度有所下降。
3.尽可能缓慢推注，一旦出现血压下降，则停止推注。
4.婴幼儿血容量少可大量输注新鲜血，而不用鱼精蛋白中和。
四、停机前给予扩张肺血管的药物，如硝酸甘油、硝普钠、前列腺素E1或者米力农等，可避免术后反应性肺动脉高压危象的发生，改善患者右心功能。
五、加强心肌保护。良好的心肌保护有利于防止术后右心衰及肺动脉高压危象的发生。术中除尽量减少阻断时间外，多采用4∶1冷血灌注，含血停搏液能为缺血心肌提供代谢所需的氧，还有比较好的缓冲能力，能较好的维持胶渗压，含有更为生理的底物和微量元素。全身浅低温，同时心包腔内给冰屑，降低室温。
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六、麻醉中的许多因素会引起肺血管阻力增加，因此在保证供氧和维持足够麻醉深度的前提下，麻醉的重点是减少肺动脉压力波动，维持心血管功能稳定。麻醉降低肺血管阻力的措施有：过度通气，高FiO2，碱血症，麻醉剂，低浓度NO，有报道对于术中肺血管阻力过高致脱机困难者，若吸入40ppmNO有助于患者平稳脱机〔3〕。
七、其他
1.采用进口膜肺，减少血液的破坏及微粒的形成；应用微栓过滤器减少肺栓塞。
2.采用新鲜血预充，以减少库血中的有害物质，并通过过滤器清除微栓。
3.合并PDA患者转流开始尽早建立左心引流，减少肺循环阻力，避免肺淤血。
4.术中尽量减少对心脏的刺激，一般先建立体外循环，再行腔管束带，防止术中心律失常的发生。
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5.预充不补钙，以减少缺血再灌注钙超负荷所造成的肺损伤。
参考文献
1.Rabinoritch M.Problems of pulmonary hypertension in children with congenital heart disease.Chest,1998,93:119s.
2.Bando K,Vijay P,Sharp TG,et al.Dilutional and modified ultrafiltration reduces pulmonany hypertension after operations for congenital heart disease:a prospective randomized study.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:517-525.
3.胡小琴主编.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社，1997.609-611., http://www.100md.com