佩尔在小儿体外循环中应用初探
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体外循环杂志 2001年第3期第3卷
200127 上海第二医科大学附属新华医院、上海儿童医学中心 朱德明；王伟；陈虹
关键词：体外循环；灌注压
摘要：
目的目的：观察佩尔(Perdipine)在治疗小儿体外循环高灌注压中的疗效。
方法：40名小儿先心病手术病例随机分为立其丁(Regitine)组和佩尔(Perdipine)组，比较两药的起效时间，降压效果等。
结果：两种药物均可达到控制转流中高灌注压的目的，但佩尔组用药后见效快，降压幅度大，重复用药少。
结论：佩尔不但可安全用于成人手术中，对小儿先心病体外循环高灌注压的治疗同样有效，对心血管系统的影响不明显，可作为临床选择优先考虑。
, 百拇医药
体外循环期间的高灌注压(平均动脉压>60mmHg 1mmHg=0.133kPa)在小儿先天性心脏病(先心病)患者中的发生机率远低于成年人，这可能与不同年龄病人的血管弹性差异有关。高灌注压的起因除了前述因素之外，还与血液粘稠度，灌注流量，胶体渗透压，外周血管收缩状况，麻醉深度等有密切关系〔1〕。过去，我们大多使用立其丁(regitin)静脉注射治疗小儿先心病转流中的高灌注压状态，取得一定效果。以后，我们又试用佩尔(又名尼卡地平)，效果似乎更为理想。现将2000年3月～2000年12月进行的对照应用情况作一初步总结。
临床资料
一般资料
40例病儿，随机分为二组。R组(立其丁组)22人，男9例，女13例，年龄9m～5y(平均2.2±2.3岁)；体重6～14.5kg(平均11.0±3.1kg)。病种包括右室双出口4例，完全性肺静脉异位引流3例，法乐氏四联症9例，房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄2例，室间隔缺损合并肺动脉高压4例。P组(佩尔组)18人，男9例，女9例。年龄8m～5y(平均2.1±2.8岁)；体重5.5～15kg(平均10.2±4.0kg)。病种包括右室双出口2例，法乐氏四联症6例，室间隔缺损合并右室双腔2例，室间隔缺损合并主动脉缩窄、动脉导管未闭2例，室间隔缺损合并肺动脉高压6例。
, 百拇医药
体外循环 使用Sarns8000或9000型人工心肺机，Dideco、Medtronic、Baxter膜式氧合器，国产体外循环管道和动脉过滤器(宁波菲拉尔医疗用品厂出品)。体外循环预充液成分包括：复方乳酸林格氏液，血制品(少浆红细胞，人体白蛋白，血浆)，代血浆，激素，甘露醇等。术中维持血球比积(25±3)%，血浆胶体渗透压10～13mmHg。采用中度低温(直肠温25～28度)和高流量灌注(100～120(ml/kg·min-1)，转流中维持平均灌注压30～60mmHg。心肌保护液为高钾冷晶体液(基液为复方林格氏液)，首剂15ml/kg，以后每20分钟再灌首剂的半量。10公斤以下小婴儿进行改良超滤。
麻醉处理 诱导用咪唑安定2mg/kg，芬太尼20mg/kg，万可松0.1mg/kg。体外循环开始前，追加使用芬太尼10mg/kg。术中维持采用异氟醚或安氟醚吸入，浓度按个人敏感度调节。
高灌注压处理原则 转流中平均动脉压高于60mmHg时经体外循环静脉径路中一次性注入立其丁(0.1～0.2mg/kg)或佩尔(10ug/kg)。2分钟后降压效果不明显或转流过程中平均动脉压又反跳超过上述标准可重复注射一次，剂量照旧。二次用药效果仍不佳，改为氧合器供气源内加入吸入麻醉药(异氟醚或安氟醚)。
, 百拇医药
效果评价 药物使用后降压达到用药前的10%～25%的为有效(但必须低于60mmHg的基线)，>25%的为显效，若超过50%为过激。
统计处理 各参数采用均数±标准差(` X±S)来表示，组间差异性检验用Microsoft Excel软件进行t检验。P<0.05表示有显著性差异。
结 果
所有病儿(除P组一例病儿降压出现过激现象给予纠正外)转流过程顺利。
R组病儿总转流时间85±25分钟，主动脉阻断51±18分钟，术中最高平均动脉压达到66±4mmHg，其中5人超过70mmHg，使用立其丁后降压至54±8mmHg，降幅19±10%，用药后起效时间最快15秒，最慢120秒，平均52±35秒。维持时间平均达到17±8分钟。降压效果达到有效的12例(55%)，显效的7例(32%)，总有效率达到87%。再次用药9例。18例术毕自动复跳，除颤复跳4例。3例有一过性房室传导阻滞，出手术室时恢复为窦律。2例为短暂房室交界性心律，术后6小时内消失。11例病儿启用多巴胺(5～10ug/kg·min-1)，5例启用米力农(0.5ug/kg·min-1)，术后循环系统基本稳定。
, 百拇医药
P组病儿总转流时间90±30分钟，主动脉阻断54±22分钟，术中最高平均动脉压达到66±3mmHg，3人超过70mmHg，使用佩尔后降压至47±9mmHg，降幅28±14%，用药后起效时间最快7秒，最慢51秒，平均27±12秒。维持时间平均达到19±7分钟。降压效果达到有效的11例(61%)，显效的6例(33%)，总有效率达到94%。过激1例，血压跌至17mmHg，应用新福林0.1mg/kg一次注入后迅速纠正。再次用药2例。14例术毕自动复跳，除颤复跳4例。2例呈Ⅱ度房室传导阻滞，关胸前恢复正常。8例病儿启用多巴胺(5～10ug/kg·min-1)，4例启用米力农(0.5ug/kg·min-1)，术后循环系统基本稳定。(组间比较详见附表)
附表 两组用药效果参数比较
用药前血压(mmHg)
用药后血压(mmHg)
, 百拇医药
降幅%
起效时间(秒)
持续时间(分)
再次用药(例)
R组
66±4
54±8
19±10
52±35
17±8
9
P组
66±3
, 百拇医药
47±9
28±14
27±12
19±7
2
组间P值
0.57
0.015
0.025
0.006
0.32
0.036
注：* 两组用药前后血压比较P<0.001.
, 百拇医药
讨 论
对小儿先心病体外循环手术中高灌注压的处理，我们常规采用麻醉气体吸入和药物注射两种措施。麻醉气体的吸入具有见效快，易控制的优点，但在转流中人工呼吸机停止辅助的情况下，麻醉师较难从正常通道介入。药物注射用得较多的是立其丁(regitin)，一般病例使用后能达到降压目的。然而有一定比例的病儿呈现血压反跳需要多次使用，尤其是长时间转流者。R组3例转流时间超过2小时者均重复应用药物注射。长时间转流会因麻醉深度不够而加剧高灌注压的发生率，此时除了应用扩血管药物外，还应补充其他麻醉药物(如芬太尼等)。才能获得比较理想和稳定的降压效果。
佩尔是一种注射用的钙离子拮抗剂，曾广泛应用于各种手术中的异常高血压。其直接扩张末梢细小动脉，降低末梢血管阻力 (2)。降压迅速且稳定，在降压的同时，也使脑、心、肾血流增加，副作用小。该药在非体外循环的心血管手术中已获得较多的经验和体会(3)，但在体外循环病例，尤其是小儿中的使用效果尚未见有文献报道。通常，为达到佩尔控制血压的目的，大多采取静脉点滴的方法，以求稳定降压，不影响心功能。但这种给药方法都是针对保持自身心跳的病人。我们采取一次注射的方式，能较快地达到降压目的，适合体外循环控制下心脏手术的病人。和使用立其丁相比。佩尔起效更快，降压幅度大，再次用药病例少。临床上也未见复跳后引起心率加快，传导阻滞多发的情况。初步结果提示该药可以用于小儿体外循环手术，对高灌注压的干预有效性也是肯定的。至于其在小儿中的最佳应用剂量还有待进一步探讨和观察。
参考文献
1.李佳春，李功宋.体外循环灌注学.第一版，北京：人民军医出版社，1993.402.
2.Takenata T,et al.Cardiac pharmacology of nicardipine in animals.Br J Clin Pharmac,1985,20:7-22.
3.欧阳川,等.尼卡地平在心血管手术期间应用的初步观察.中华医学会第七次全国麻醉学术会议《佩尔地平注射剂论文摘要汇编》，1997.5., 百拇医药
关键词：体外循环；灌注压
摘要：
目的目的：观察佩尔(Perdipine)在治疗小儿体外循环高灌注压中的疗效。
方法：40名小儿先心病手术病例随机分为立其丁(Regitine)组和佩尔(Perdipine)组，比较两药的起效时间，降压效果等。
结果：两种药物均可达到控制转流中高灌注压的目的，但佩尔组用药后见效快，降压幅度大，重复用药少。
结论：佩尔不但可安全用于成人手术中，对小儿先心病体外循环高灌注压的治疗同样有效，对心血管系统的影响不明显，可作为临床选择优先考虑。
, 百拇医药
体外循环期间的高灌注压(平均动脉压>60mmHg 1mmHg=0.133kPa)在小儿先天性心脏病(先心病)患者中的发生机率远低于成年人，这可能与不同年龄病人的血管弹性差异有关。高灌注压的起因除了前述因素之外，还与血液粘稠度，灌注流量，胶体渗透压，外周血管收缩状况，麻醉深度等有密切关系〔1〕。过去，我们大多使用立其丁(regitin)静脉注射治疗小儿先心病转流中的高灌注压状态，取得一定效果。以后，我们又试用佩尔(又名尼卡地平)，效果似乎更为理想。现将2000年3月～2000年12月进行的对照应用情况作一初步总结。
临床资料
一般资料
40例病儿，随机分为二组。R组(立其丁组)22人，男9例，女13例，年龄9m～5y(平均2.2±2.3岁)；体重6～14.5kg(平均11.0±3.1kg)。病种包括右室双出口4例，完全性肺静脉异位引流3例，法乐氏四联症9例，房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄2例，室间隔缺损合并肺动脉高压4例。P组(佩尔组)18人，男9例，女9例。年龄8m～5y(平均2.1±2.8岁)；体重5.5～15kg(平均10.2±4.0kg)。病种包括右室双出口2例，法乐氏四联症6例，室间隔缺损合并右室双腔2例，室间隔缺损合并主动脉缩窄、动脉导管未闭2例，室间隔缺损合并肺动脉高压6例。
, 百拇医药
体外循环 使用Sarns8000或9000型人工心肺机，Dideco、Medtronic、Baxter膜式氧合器，国产体外循环管道和动脉过滤器(宁波菲拉尔医疗用品厂出品)。体外循环预充液成分包括：复方乳酸林格氏液，血制品(少浆红细胞，人体白蛋白，血浆)，代血浆，激素，甘露醇等。术中维持血球比积(25±3)%，血浆胶体渗透压10～13mmHg。采用中度低温(直肠温25～28度)和高流量灌注(100～120(ml/kg·min-1)，转流中维持平均灌注压30～60mmHg。心肌保护液为高钾冷晶体液(基液为复方林格氏液)，首剂15ml/kg，以后每20分钟再灌首剂的半量。10公斤以下小婴儿进行改良超滤。
麻醉处理 诱导用咪唑安定2mg/kg，芬太尼20mg/kg，万可松0.1mg/kg。体外循环开始前，追加使用芬太尼10mg/kg。术中维持采用异氟醚或安氟醚吸入，浓度按个人敏感度调节。
高灌注压处理原则 转流中平均动脉压高于60mmHg时经体外循环静脉径路中一次性注入立其丁(0.1～0.2mg/kg)或佩尔(10ug/kg)。2分钟后降压效果不明显或转流过程中平均动脉压又反跳超过上述标准可重复注射一次，剂量照旧。二次用药效果仍不佳，改为氧合器供气源内加入吸入麻醉药(异氟醚或安氟醚)。
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效果评价 药物使用后降压达到用药前的10%～25%的为有效(但必须低于60mmHg的基线)，>25%的为显效，若超过50%为过激。
统计处理 各参数采用均数±标准差(` X±S)来表示，组间差异性检验用Microsoft Excel软件进行t检验。P<0.05表示有显著性差异。
结 果
所有病儿(除P组一例病儿降压出现过激现象给予纠正外)转流过程顺利。
R组病儿总转流时间85±25分钟，主动脉阻断51±18分钟，术中最高平均动脉压达到66±4mmHg，其中5人超过70mmHg，使用立其丁后降压至54±8mmHg，降幅19±10%，用药后起效时间最快15秒，最慢120秒，平均52±35秒。维持时间平均达到17±8分钟。降压效果达到有效的12例(55%)，显效的7例(32%)，总有效率达到87%。再次用药9例。18例术毕自动复跳，除颤复跳4例。3例有一过性房室传导阻滞，出手术室时恢复为窦律。2例为短暂房室交界性心律，术后6小时内消失。11例病儿启用多巴胺(5～10ug/kg·min-1)，5例启用米力农(0.5ug/kg·min-1)，术后循环系统基本稳定。
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P组病儿总转流时间90±30分钟，主动脉阻断54±22分钟，术中最高平均动脉压达到66±3mmHg，3人超过70mmHg，使用佩尔后降压至47±9mmHg，降幅28±14%，用药后起效时间最快7秒，最慢51秒，平均27±12秒。维持时间平均达到19±7分钟。降压效果达到有效的11例(61%)，显效的6例(33%)，总有效率达到94%。过激1例，血压跌至17mmHg，应用新福林0.1mg/kg一次注入后迅速纠正。再次用药2例。14例术毕自动复跳，除颤复跳4例。2例呈Ⅱ度房室传导阻滞，关胸前恢复正常。8例病儿启用多巴胺(5～10ug/kg·min-1)，4例启用米力农(0.5ug/kg·min-1)，术后循环系统基本稳定。(组间比较详见附表)
附表 两组用药效果参数比较
用药前血压(mmHg)
用药后血压(mmHg)
, 百拇医药
降幅%
起效时间(秒)
持续时间(分)
再次用药(例)
R组
66±4
54±8
19±10
52±35
17±8
9
P组
66±3
, 百拇医药
47±9
28±14
27±12
19±7
2
组间P值
0.57
0.015
0.025
0.006
0.32
0.036
注：* 两组用药前后血压比较P<0.001.
, 百拇医药
讨 论
对小儿先心病体外循环手术中高灌注压的处理，我们常规采用麻醉气体吸入和药物注射两种措施。麻醉气体的吸入具有见效快，易控制的优点，但在转流中人工呼吸机停止辅助的情况下，麻醉师较难从正常通道介入。药物注射用得较多的是立其丁(regitin)，一般病例使用后能达到降压目的。然而有一定比例的病儿呈现血压反跳需要多次使用，尤其是长时间转流者。R组3例转流时间超过2小时者均重复应用药物注射。长时间转流会因麻醉深度不够而加剧高灌注压的发生率，此时除了应用扩血管药物外，还应补充其他麻醉药物(如芬太尼等)。才能获得比较理想和稳定的降压效果。
佩尔是一种注射用的钙离子拮抗剂，曾广泛应用于各种手术中的异常高血压。其直接扩张末梢细小动脉，降低末梢血管阻力 (2)。降压迅速且稳定，在降压的同时，也使脑、心、肾血流增加，副作用小。该药在非体外循环的心血管手术中已获得较多的经验和体会(3)，但在体外循环病例，尤其是小儿中的使用效果尚未见有文献报道。通常，为达到佩尔控制血压的目的，大多采取静脉点滴的方法，以求稳定降压，不影响心功能。但这种给药方法都是针对保持自身心跳的病人。我们采取一次注射的方式，能较快地达到降压目的，适合体外循环控制下心脏手术的病人。和使用立其丁相比。佩尔起效更快，降压幅度大，再次用药病例少。临床上也未见复跳后引起心率加快，传导阻滞多发的情况。初步结果提示该药可以用于小儿体外循环手术，对高灌注压的干预有效性也是肯定的。至于其在小儿中的最佳应用剂量还有待进一步探讨和观察。
参考文献
1.李佳春，李功宋.体外循环灌注学.第一版，北京：人民军医出版社，1993.402.
2.Takenata T,et al.Cardiac pharmacology of nicardipine in animals.Br J Clin Pharmac,1985,20:7-22.
3.欧阳川,等.尼卡地平在心血管手术期间应用的初步观察.中华医学会第七次全国麻醉学术会议《佩尔地平注射剂论文摘要汇编》，1997.5., 百拇医药