小儿心脏手术体外循环1162例临床分析

http://www.100md.com 体外循环杂志 2001年第3期第3卷

     110004 中国医科大学第二临床学院麻醉科沈阳 王庆善；王文祥；龙明生

    关键词：体外循环；血液稀释

    摘要：

    目的 目的：分析总结1162例小儿心脏手术体外循环(CPB)以及转流中出现的意外和故障。

    方法：大部分病例采用中度低温、常规灌注方法；部分病例采用深低温低流量或深低温停循环方法。

    结果：1162例中发生意外和故障10例，死亡2例。

    结论：小儿CPB应以高流量灌注为主，适时应用低温低流量；中度血液稀释，维持胶体渗透压2.4kPa以上；通过压力适宜的静态膨胀和有效的左心引流保护肺功能；用膜肺和多重微栓滤器，减少微栓并发症；复跳后辅助循环的时间要足够，采取小流量、慢过渡停止转流；合理应用心血管活性药物，防治心功能不全。

    我院自1982年2月～2000年12月行小儿体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)1162例。出现体外循环意外及故障10例，死亡2例。现将CPB管理体会以及意外、故障分析总结如下。

    临床资料

    一、一般资料1162例CPB，年龄：7个月至14岁；体重：55～55kg；病种：室间隔缺损513例，房间隔缺损209例，室间隔缺损合并肺动脉高压103例，法乐氏四联症121例，法乐氏三联症43例，肺动脉瓣狭窄50例，其它复杂心脏畸形125例，包括大动脉转位、完全性(或部分性)房室通道、单心室或多种心内畸形并存等。

    二、仪器与设备 人工心肺机：上海Ⅱ型、美国Sarns7400型、西德Stockert ShileyⅡ型。氧合器：使用膜肺251例，约占总病例数216%，多为进口膜肺。余为鼓泡式肺，绝大多数为国产。

    三、转流方法 全组患者均采用气管内插管静吸复合麻醉，经升主动脉插管和上、下腔静脉插管建立CPB。中度血液稀释红细胞压积(HCT)0.22～0.25。预充液以乳酸钠林格液为主，辅以新鲜冰冻血浆、人血白蛋白、血浆代用品等。15Kg以下小儿辅以全血预充。如用抑肽酶以10万单位/kg体重给予(需先做过敏试验)。 麻醉后至转流前婴幼儿用变温毯保温，维持肛温在34～36℃。全部病例在转流前将氧合器内预充液(血)加热至30℃，CPB转流开始后行血流降温。鼻咽温30℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4℃含钾晶体停跳液(10ml/kg体重)，每25～30min复灌一次。心包腔内放置小冰囊。25例心脏外放置按钮式心肌温探头，测得心肌温为12～16℃。灌注流量：婴幼儿150～200ml/kg·min^-1；年长儿为120～150ml/kg·min^-1。定时测血气、离子、ACT、HCT使其各项指标维持在正常水平。全部患者术前均测冷抗体效价。部分患者转流前、中、后测血浆D-二聚体、尿八项(NIT、pH、GIU、PRO、BLD、EET、BLL、URO)。

    结 果

    全组CPB转流时间为18～420min，平均为56min。鼻咽温一般为25～28℃，部分病例深低温低流量咽温达18℃。重症及部分婴幼儿应用了超滤，超滤量120～550ml。CPB中MAP一般维持在6.0～10.7kPa(1kPa=7.5mmHg)，CVP在0～1.57kPa，胶体渗透压在2.4kPa以上。尿量在60ml/h以上。

    发生意外、故障10例，占全组1%。死亡2例(见表1)。

    表1 10例体外循环期间意外、故障及结果

    序号

    意外、故障种类

    发生年份

    结果

    1

    肝素用量计算错误、凝血

    1983

    治愈

    2

    氧合器漏血

    1985

    治愈

    3

    电源中断

    1986

    治愈

    4

    管道脱落

    1987

    治愈

    5

    泵管破裂

    1987

    治愈

    6

    高冷凝集素反应

    1989

    治愈

    7

    氧合袋氧合不良

    1990

    死亡

    8

    鱼精蛋白过敏反应

    1993

    死亡

    9

    机器回输血中进空气

    1994

    轻微致残

    10

    抑肽酶过敏反应

    1998

    治愈

    讨 论

    小儿生理及解剖特点与成人有许多不同，新生儿、婴幼儿心脏指数为2.8～3.2L/(min·m²)，比成人高25%～50%。血管顺应性高，血压偏低，体表面积和体重比例大。体温中枢发育不成熟，体温易受环境温度影响，脑重量占体重的1/6，脑血流量占心输出量的1/3，氧消耗量占全身氧消耗量的50%，比例较成人明显提高。年龄愈小，上腔静脉回流比例愈高，体内含水量愈多，血容量也愈高。到目前为止CPB设备其预充量都超过小儿循环血量，因设备不同可超过2～4倍，对小儿血液成分影响很大。这在CPB管理上要引起注意，诸多因素对小儿身体带来的扰乱使术后并发症及死亡率明显增加。

    小儿PCB灌注以高流量为主，视手术需要适时调整流量，在前并行、升主动脉阻断后的初期、复温阶段和后并行初期应以高流量灌注为主。而在心内操作期间温度一般已降至28℃以下，应适时采用低流量灌注。特别是一些侧支循环丰富、回心血量多的复杂畸形手术，如法乐氏四联症等采用低温低流量与高、中流量交替灌注。正常支气管分支到肺的血流量为心排血量的1%～2%左右，但法乐氏四联症患者可增至20%～50%，因此，CPB开始并行循环时总灌注流量大约增加20%，以满足支气管侧支循环量。但当阻断升主动脉后，由支气管动脉的侧支循环回流至左心房的血液增多，造成术野不清，术者操作困难，因而延长了心肌的阻断时间^〔1、2〕。适当降低温度、流量，使MAP在6.0kPa以上，仍有尿滴出即可，为灌注是否良好的客观指标之一。必要时采用深低温、微流量灌注或停循环。但停循环时间不宜过长，应少于1h，最好为高、低流量、微流量交替灌注，以满足手术操作需要。 中度血液稀释，维持适宜的胶体渗透压(COP)对小儿非常重要，CPB期间，随血浆蛋白浓度和COP的下降，肌肉和皮下组织间液体量增多^〔3〕。转流中COP大幅度降低及术后早期COP不能迅速恢复正常，可使心、肺、脑、肾等脏器存在不同程度的间质水肿，并可能导致心功能不全。肺泡椂鲅跹共罴胺文谟蚁蜃蠓至髁吭黾樱脱跹ⅲ踔练嗡椎龋斐伤劳?SUP>〔4〕。CPB中通过改变血液稀释度和预充液成分，调节COP。使HCT在0.2～0.25，COP在2.4kPa以上。预充液中加入新鲜冰冻血浆可补充某些凝血物质。开放主动脉后常规应用利尿剂，转流后适当输血，可使COP迅速恢复。超滤的应用，有利于排出多余水分，可减轻心肺负担和有利于毒素的排除。

    肺保护为小儿CPB转流中的重点，小儿特别是婴幼儿较成人其肺脏组织细嫩，弹性纤维少，气管支气管口径小且分泌物多，气道阻力易增加。由于血液稀释和COP降低，更易产生肺间质水肿，致使肺血管阻力进一步增高，肺脏出现广泛弥漫性充血、出血。毛细血管内白细胞聚积，多核细胞破碎及内皮细抱损伤^〔5〕。CPB急性肺损伤在CPB后30min即可出现。小儿CPB主动脉阻断同时做好静态膨肺，气道压力在1.37～1.96kPa，侧支循环丰富、回心血量多者压力更高些，并同时行有效的左心减压，以驱除肺循环内血液，使肺血管内“干净”，减少肺淤血和手术野清晰。白蛋白制剂应在升主动脉阻断后给予，旨在减少白蛋白向肺血管外漏出所增加的肺间质渗透压而产生的间质水肿。

    CPB后并行的平稳过渡是防治心功能不全的重要步骤，后并行期间切忌心脏膨胀，左心引流要通畅，辅助循环时间要充足，一般为绝对循环阻断时间的1/3～1/2，或视情况稍延长；要试验停机，特别是那些重症、小婴幼儿，灌注流量逐渐减至最小，心跳有力，心肌颜色好，心脏略充盈，MAP>6.65kPa，CVP在正常范围(肺高压患者或法乐氏四联症患者可略高)，方可完全停机；适当应用心血管活性药物和必要时应用按需型临时心脏起搏器；停机后视MAP、CVP及尿量(尿滴速度)缓慢回输机内血，速度宜慢，婴幼儿可为1～2ml/kg·min^-1。

    本组1162例CPB中出现意外和故障10例，第1、4例为操作失误所致。高冷凝集素反应我们共发现了3例(占0.3%)，首例发生时因对此无认识，开机后降温过程中出现管道和鼓泡式氧合器肉眼可见凝血块，立即停机更换氧合器及管道，经提高温度，应用皮质激素和大剂量肝素抗凝重新转流顺利完成手术，患者治愈。以后每例CPB病人都常规于术前做冷凝集素滴度试验，后来又于术前发现2例(滴度>1∶32)，经妥善处理顺利完成CPB。鱼精蛋白过敏反应发生1例，病情凶险，MAP骤降，CVP骤升，随即发生急性肺水肿，心跳停止，经抢救无效而死亡。以后在推注(或滴注)鱼精蛋白时恪守以下原则：MAP及CVP未到理想预定值时暂不注入，先予以调整，密切注视MAP、CVP及全身反应下注入。如出现MAP下降、CVP情况宜放慢注入速度或停止。抑肽酶过敏反应1例出现在转流中，经给异丙嗪和甲基强的松龙脱敏，顺利完成手术^〔6〕。其余5例故障为机器和材料所致。为此，CPB中意外和故障的预防重在要加强工作人员的责任心和要有严格的科学作风，不断努力提高基础理论水平和实际业务水平，把好所有的器械、用品和设备的质量关。

    参考文献

    1.钱金兰，徐新根，刁文瑜，等.小儿室间隔缺损伴重度肺动脉高压修补术的临床分析.中华外科杂志,1996,34,270.

    2.龙村，主编.体外循环手册.北京：人民卫生出版社,1997,184.

    3.祝沪军，房士琦.体外循环对病儿血浆胶体渗透压的影响.中华胸心血管外科杂志，1990,6：25.

    4.Klancke KA,Assey ME,Kratz JM,et al.Postoperative pulmonary edema in coronary patients.J Thorac Cardiovasc Surg,1986,34:10.

    5.李佳春，李功宋，主编.体外循环灌注学.北京：人民军医出版社，1993,343.

    6.王庆善，陈培红，王琰.体外循环中抑肽酶严重过敏反应1例报告.中国医科大学学报.1998,27(supp)：201.

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