非体外循环冠状动脉搭桥术的体外循环准备
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体外循环杂志 2001年第2期第3卷
100013 北京大学人民医院心脏外科 万峰；陈；张坚
关键词：
摘要：
目的目的：分析讨论计划施行的210例非体外循环冠状动脉搭桥(OPCAB)手术的体外循环准备。
方法：1999年10月至2001年1月术前计划施行OPCAB手术210例。体外循环准备分3种情况：1.“干备”：灌注师入手术室，体外循环机到位，不装机，不预充；2.“湿备”：常规进行体外循环机准备，完成预充，动静脉插管上台；3.“急备”：在“干备”情况下出现病情变化紧急改为“湿备”；立即行体外循环。
结果：全部210例体外循环准备中，“干备”132例，“湿备”72例，“急备”3例，临时转机3例。共完成OPCAB手术207例。术中改行体外循环的3例中，由“干备”改为体外循环1例，由“湿备”改为体外循环2例，均在并行循环心脏跳动下完成手术。
, 百拇医药
结论：体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分，选择体外循环准备方式时应保证“干备”，及时“湿备”，熟练“急备”。保持外科医生与灌注师的密切合作，有助于更好地完成OPCAB手术。
体外循环技术是现代心脏外科得以发展的基础。Buffolo 等〔1〕成功地开展了非体外循环冠状动脉搭桥术(off pump coronary bypass grafting,OPCAB)，避免了体外循环本身对心脏和机体的损害。但这一术式仍然离不开体外循环，需要进行不同程度的体外循环准备。现将我院自1999年10月至2001年1月间准备实施的OPCAB手术210例的体外循环准备情况加以分析。
资料与方法
我院从1999年10月至2001年1月间术前计划实行的OPCAB手术210例，男158例，女52例。合并心梗史100例。其中急性心肌梗塞后1月内37例，不稳定心绞痛175例，急症手术23例，二次搭桥手术3例。心功能Ⅰ级40例，Ⅱ级144例，Ⅲ级23例，Ⅳ级3例。1支病变10例，2支病变34例，3支病变166例，左主干病变60例。EF值6%～85%，平均(57.1±14.7)%。
, 百拇医药
体外循环准备方法有3种情况：1.“干备”：灌注师入手术室陪同手术全过程，体外循环机到位，氧合器、动脉滤器、回流室、动静脉插管等一次性用品不拆封，不装机，不预充；肝素按1mg-1·kg-1给予，可以不做ACT监测；2.“湿备”：按常规方式进行体外循环机准备，完成预充，进行内循环，动脉脉插管置于手术台上，外科医生根据情况进行主动脉荷包缝合或主动脉插管，肝素可酌情1mg-1·kg-1或3mg-1·kg-1，常规ACT监测；3.“急备”：在“干备”情况下发生意外的病情变化，紧急改为“湿备”，后经调整稳定后仍可以完成OPCAB手术；部分需临时转机。
结 果
冠状动脉搭桥术210例，平均远端吻合口数3.36±0.84个，采用动脉桥84例，序贯桥58例。合并激光心肌血管成形术36例。有12例OPCAB手术是在主动脉球囊反搏辅助下完成的。
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全部210例中，“干备”132例，“湿备”72例，“急备”3例，临时转机3例。“急备”的3例中，2例为心律失常，经药物处理后能够完成OPCAB手术，另1例为术中出现一过性血压下降，经药物调整后好转，顺利完成OPCAB手术。临时转机的3例中，1例为术中频发室上性心动过速由“干备”改为体外循环；1例为急性心梗后3天，术中发生Ⅲ度房室传导阻滞，由“湿备”改为体外循环；另1例为心脏明显扩大，EF 18%的患者，术中准备行回旋支吻合时搬动心脏后血压降低，由“湿备”改为体外循环。3例改行体外循环后均在并行循环心脏跳动下完成手术。表1总结了各种改变体外循环准备方法的原因。
表1 OPCAB手术改变体外循环准备的原因分析
改变体外循环准备方法
例数
原因分析
, 百拇医药 “干备”改为“湿备”(“急备”)
3
阵发性室上性心动过速1例 术中发生房颤导致心律不齐1例术中一过性血压下降1例
“干备”改为临时转机
1
顽固性频发室上性心动过速1例
“湿备”改为临时转机
2
急性心梗后术中发生Ⅲ度房室传导阻滞1例心脏扩大，EF值18%，术中血压低1例
讨 论
冠状动脉搭桥术70%的并发症与体外循环有关。OPCAB手术具有创伤小，并发症少，恢复快，死亡率低等优点〔2〕，属体外循环高危因素如高龄、全身重要脏器功能受损者、左室功能低下者益处更大。但同时对于外科技术要求更高。术中出现搬动心脏血压下降者和顽固性心律失常者可能无法维持体循环压力或无法保证吻合完成而被迫改用体外循环，有文献报道可高达11%〔3〕。因此非体外循环冠脉搭桥术仍需要不同程度的体外循环准备。本组中虽然由非体外循环改用体外循环只占1.4%。从安全的角度考虑，我们仍认为，在没有体外循环条件的单位，不建议开展这种冠状动脉搭桥手术，体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分。
, 百拇医药
对于OPCAB手术采用不同程度的体外循环准备方法有如下好处：减少贵重一次性物品消耗，节省医疗费用；减轻灌注师的单个手术的工作量，可以做到一组灌注师同时监管多台OPCAB手术，节省人力。
选择体外循环准备方法时，术前对于病情的分析和判断十分重要。本组病例的选择原则是：保证“干备”，及时“湿备”，熟练“急备”。这样的选择原则还要根据外科医生具有的经验和技术水平来决定。我们认为，对于单纯冠状动脉搭桥手术而言，术前只有两种情况肯定需要体外循环：(1)心源性休克状态；(2)顽固性恶性心律失常。而OPCAB术中有可能需要体外循环的情况包括：矮胖身材或心脏扩大明显而不易搬动，心律失常，严重左室功能低下，心肌内冠脉等，这些情况应做好“湿备”。此外，存在不确定因素或不稳定病变的手术如急性心肌梗塞后近期内、急症搭桥手术、严重左主干病变或二次搭桥手术等情况，也应做好“湿备”。没有上述情况的普通病例要保证做好“干备”。在“干备”情况下，遇到病情变化或手术有难度，做好“急备”。“急备”病例中，心律失常和一过性低血压是较常见原因，这与外科医生术前对病情的判断、术中手术操作的合理性以及麻醉医生的精心调整有很大关系，有时仍可以完成OPCAB。另外，掌握好临时转机的时机也很重要。对于某些高难病例的“湿备”，可以先缝好主动脉荷包或先进行主动脉插管，以便遇到变化几分钟内就可以转机。作者注意到，对于心功能很差，血管条件也差的病例，不必一味追求OPCAB手术，因为有时单纯靠大剂量血管收缩药物来维持循环，可能严重影响了周围脏器和组织的灌注，造成术后功能障碍。而采用并行体外循环心脏跳动下完成手术也是安全的。
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无论选择哪种体外循环准备方法，灌注师术前仍然需要了解病人的基本病情、身高体重、相关检查结果及化验指标，这与普通体外循环手术没有区别。术中仍需要随时了解台上病情变化，进入“湿备”状态更要做好充分准备。本组中2例“湿备”改为临时转机都在几分钟内就完成，由“干备”改为临时转机也只有15分钟，灌注师应保证能够5分钟内熟练装机和转机。因此作者体会，只要掌握好体外循环准备的分寸，不会使OPCAB手术风险增加或耽误手术进程。
在作者同期进行的单纯冠状动脉搭桥手术中，OPCAB占95.4%，本组病例，后期使用了主动脉球囊反搏辅助下的OPCAB手术，更加减少了体外循环的使用，其中包括不少严重左室功能低下(LVEF<30%)，心脏扩大明显，急性心肌梗塞等特殊病例。对于一些患者可进行氧合血桥灌，以缓解心脏的缺血缺氧状态，增加手术的成功率〔4〕。选择好各种类型的体外循环准备，仍然保持外科医生与灌注师的密切合作，有助于更好地完成OPCAB手术。
参考文献
, 百拇医药
1.Buffolo E,de Andrade JCS,Branco JNR,et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1996,61:63-66.
2.Bredee JJ,Jansen EW:Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Curr Opin Cardiol,1998,13:476-482.
3.Soltoski P,Salerno T,Levinsky L,et al:Conversion to cardiopulmonary bypass in off-pump coronary artery bypass grafting:its effect on outcome.J Card Surg,1998,13:328-334.
4.Guyton RA,Thouraui VH,Puskas JD,et al.Perfusion-assisted direct coronary artery bypass selective graft perfusion in off-pump cases.Ann Thorac Surg,2000,69:171-5., 百拇医药
关键词：
摘要：
目的目的：分析讨论计划施行的210例非体外循环冠状动脉搭桥(OPCAB)手术的体外循环准备。
方法：1999年10月至2001年1月术前计划施行OPCAB手术210例。体外循环准备分3种情况：1.“干备”：灌注师入手术室，体外循环机到位，不装机，不预充；2.“湿备”：常规进行体外循环机准备，完成预充，动静脉插管上台；3.“急备”：在“干备”情况下出现病情变化紧急改为“湿备”；立即行体外循环。
结果：全部210例体外循环准备中，“干备”132例，“湿备”72例，“急备”3例，临时转机3例。共完成OPCAB手术207例。术中改行体外循环的3例中，由“干备”改为体外循环1例，由“湿备”改为体外循环2例，均在并行循环心脏跳动下完成手术。
, 百拇医药
结论：体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分，选择体外循环准备方式时应保证“干备”，及时“湿备”，熟练“急备”。保持外科医生与灌注师的密切合作，有助于更好地完成OPCAB手术。
体外循环技术是现代心脏外科得以发展的基础。Buffolo 等〔1〕成功地开展了非体外循环冠状动脉搭桥术(off pump coronary bypass grafting,OPCAB)，避免了体外循环本身对心脏和机体的损害。但这一术式仍然离不开体外循环，需要进行不同程度的体外循环准备。现将我院自1999年10月至2001年1月间准备实施的OPCAB手术210例的体外循环准备情况加以分析。
资料与方法
我院从1999年10月至2001年1月间术前计划实行的OPCAB手术210例，男158例，女52例。合并心梗史100例。其中急性心肌梗塞后1月内37例，不稳定心绞痛175例，急症手术23例，二次搭桥手术3例。心功能Ⅰ级40例，Ⅱ级144例，Ⅲ级23例，Ⅳ级3例。1支病变10例，2支病变34例，3支病变166例，左主干病变60例。EF值6%～85%，平均(57.1±14.7)%。
, 百拇医药
体外循环准备方法有3种情况：1.“干备”：灌注师入手术室陪同手术全过程，体外循环机到位，氧合器、动脉滤器、回流室、动静脉插管等一次性用品不拆封，不装机，不预充；肝素按1mg-1·kg-1给予，可以不做ACT监测；2.“湿备”：按常规方式进行体外循环机准备，完成预充，进行内循环，动脉脉插管置于手术台上，外科医生根据情况进行主动脉荷包缝合或主动脉插管，肝素可酌情1mg-1·kg-1或3mg-1·kg-1，常规ACT监测；3.“急备”：在“干备”情况下发生意外的病情变化，紧急改为“湿备”，后经调整稳定后仍可以完成OPCAB手术；部分需临时转机。
结 果
冠状动脉搭桥术210例，平均远端吻合口数3.36±0.84个，采用动脉桥84例，序贯桥58例。合并激光心肌血管成形术36例。有12例OPCAB手术是在主动脉球囊反搏辅助下完成的。
, http://www.100md.com
全部210例中，“干备”132例，“湿备”72例，“急备”3例，临时转机3例。“急备”的3例中，2例为心律失常，经药物处理后能够完成OPCAB手术，另1例为术中出现一过性血压下降，经药物调整后好转，顺利完成OPCAB手术。临时转机的3例中，1例为术中频发室上性心动过速由“干备”改为体外循环；1例为急性心梗后3天，术中发生Ⅲ度房室传导阻滞，由“湿备”改为体外循环；另1例为心脏明显扩大，EF 18%的患者，术中准备行回旋支吻合时搬动心脏后血压降低，由“湿备”改为体外循环。3例改行体外循环后均在并行循环心脏跳动下完成手术。表1总结了各种改变体外循环准备方法的原因。
表1 OPCAB手术改变体外循环准备的原因分析
改变体外循环准备方法
例数
原因分析
, 百拇医药 “干备”改为“湿备”(“急备”)
3
阵发性室上性心动过速1例 术中发生房颤导致心律不齐1例术中一过性血压下降1例
“干备”改为临时转机
1
顽固性频发室上性心动过速1例
“湿备”改为临时转机
2
急性心梗后术中发生Ⅲ度房室传导阻滞1例心脏扩大，EF值18%，术中血压低1例
讨 论
冠状动脉搭桥术70%的并发症与体外循环有关。OPCAB手术具有创伤小，并发症少，恢复快，死亡率低等优点〔2〕，属体外循环高危因素如高龄、全身重要脏器功能受损者、左室功能低下者益处更大。但同时对于外科技术要求更高。术中出现搬动心脏血压下降者和顽固性心律失常者可能无法维持体循环压力或无法保证吻合完成而被迫改用体外循环，有文献报道可高达11%〔3〕。因此非体外循环冠脉搭桥术仍需要不同程度的体外循环准备。本组中虽然由非体外循环改用体外循环只占1.4%。从安全的角度考虑，我们仍认为，在没有体外循环条件的单位，不建议开展这种冠状动脉搭桥手术，体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分。
, 百拇医药
对于OPCAB手术采用不同程度的体外循环准备方法有如下好处：减少贵重一次性物品消耗，节省医疗费用；减轻灌注师的单个手术的工作量，可以做到一组灌注师同时监管多台OPCAB手术，节省人力。
选择体外循环准备方法时，术前对于病情的分析和判断十分重要。本组病例的选择原则是：保证“干备”，及时“湿备”，熟练“急备”。这样的选择原则还要根据外科医生具有的经验和技术水平来决定。我们认为，对于单纯冠状动脉搭桥手术而言，术前只有两种情况肯定需要体外循环：(1)心源性休克状态；(2)顽固性恶性心律失常。而OPCAB术中有可能需要体外循环的情况包括：矮胖身材或心脏扩大明显而不易搬动，心律失常，严重左室功能低下，心肌内冠脉等，这些情况应做好“湿备”。此外，存在不确定因素或不稳定病变的手术如急性心肌梗塞后近期内、急症搭桥手术、严重左主干病变或二次搭桥手术等情况，也应做好“湿备”。没有上述情况的普通病例要保证做好“干备”。在“干备”情况下，遇到病情变化或手术有难度，做好“急备”。“急备”病例中，心律失常和一过性低血压是较常见原因，这与外科医生术前对病情的判断、术中手术操作的合理性以及麻醉医生的精心调整有很大关系，有时仍可以完成OPCAB。另外，掌握好临时转机的时机也很重要。对于某些高难病例的“湿备”，可以先缝好主动脉荷包或先进行主动脉插管，以便遇到变化几分钟内就可以转机。作者注意到，对于心功能很差，血管条件也差的病例，不必一味追求OPCAB手术，因为有时单纯靠大剂量血管收缩药物来维持循环，可能严重影响了周围脏器和组织的灌注，造成术后功能障碍。而采用并行体外循环心脏跳动下完成手术也是安全的。
, http://www.100md.com
无论选择哪种体外循环准备方法，灌注师术前仍然需要了解病人的基本病情、身高体重、相关检查结果及化验指标，这与普通体外循环手术没有区别。术中仍需要随时了解台上病情变化，进入“湿备”状态更要做好充分准备。本组中2例“湿备”改为临时转机都在几分钟内就完成，由“干备”改为临时转机也只有15分钟，灌注师应保证能够5分钟内熟练装机和转机。因此作者体会，只要掌握好体外循环准备的分寸，不会使OPCAB手术风险增加或耽误手术进程。
在作者同期进行的单纯冠状动脉搭桥手术中，OPCAB占95.4%，本组病例，后期使用了主动脉球囊反搏辅助下的OPCAB手术，更加减少了体外循环的使用，其中包括不少严重左室功能低下(LVEF<30%)，心脏扩大明显，急性心肌梗塞等特殊病例。对于一些患者可进行氧合血桥灌，以缓解心脏的缺血缺氧状态，增加手术的成功率〔4〕。选择好各种类型的体外循环准备，仍然保持外科医生与灌注师的密切合作，有助于更好地完成OPCAB手术。
参考文献
, 百拇医药
1.Buffolo E,de Andrade JCS,Branco JNR,et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1996,61:63-66.
2.Bredee JJ,Jansen EW:Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Curr Opin Cardiol,1998,13:476-482.
3.Soltoski P,Salerno T,Levinsky L,et al:Conversion to cardiopulmonary bypass in off-pump coronary artery bypass grafting:its effect on outcome.J Card Surg,1998,13:328-334.
4.Guyton RA,Thouraui VH,Puskas JD,et al.Perfusion-assisted direct coronary artery bypass selective graft perfusion in off-pump cases.Ann Thorac Surg,2000,69:171-5., 百拇医药