手术时机对高血压脑出血患者康复影响的研究
浙江省萧山市第一人民医院；浙江萧山311201 张建军；董伟峰；张俊；宣宏飞；朱镇宇；顾水均；谢仁龙；司云
关键词：脑出血；高血压；手术；超早期；康复
摘要：目的：探讨不同手术时机对高血压脑出血(HICH)患者康复影响的临床意义。方法：对37例采用超早期手术(发病后6小时内)和43例延迟手术(发病后8～156小时)治疗的患者的临床康复情况进行对照比较。结果：超早期手术患者意识恢复快，并发症发生率低，神经功能恢复快，3个月后日常生活能力(ADL)评定优于延迟手术者。结论：超早期手术治疗HICH的临床康复疗效显著，有手术指征患者应积极争取超早期手术。
高血压脑出血(HICH)是严重威胁人类健康的疾病，其病死率、致残率均高，由于血肿的占位及随之出现的脑水肿对脑的继发性损害，单纯内科治疗总体疗效不佳，30日病死率高达38%～52%〔1〕。相当部分HICH患者手术治疗能提高疗效已在神经内、外科达成共识〔2〕。为探讨手术时机对HICH康复的影响，对我科1998年6月-2000年6月收治的80例患者进行了比较研究，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 病例：80例患者中男52例，女28例；年龄39～75岁，平均(59.1±8.2)岁。37例在发病6小时内手术治疗(超早组)，手术时间平均在发病(3.8±1.2)小时；43例非超早期手术治疗(延迟组)，手术时间在发病8～156小时，平均(38.0±11.6)小时。2组患者年龄、性别、血肿大小、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、瞳孔变化等情况见表1，具有可比性。
1.2 手术时机与方法：超早期手术组37例中除5例收入神经内科后即发现有意识或瞳孔变化，6小时内转本科手术治疗外，余32例均在急诊室行CT检查确诊后，直接送手术室治疗。延迟手术组43例均在内科保守治疗中出现意识障碍或GCS评分下降及瞳孔变化等情况后，由我科会诊后行手术治疗。在病情变化机率最高的时段〔36～108小时，平均(72±12)小时〕有30例(70%)。
手术方式按患者术前意识状况及血肿大小分别采用直切口小骨窗直视下血肿清除和大骨瓣开颅。术前昏迷、有脑疝或中线移位>1.0 cm者，去骨瓣减压。超早组小骨窗手术29例，骨瓣开颅8例；延迟组小骨窗手术18例，骨瓣开颅25例。2组骨瓣开颅例数差异有显著性(P40 ml，个别达到80 ml以上，但在脑水肿产生之前手术，仍可选择小骨窗手术治疗，为术后康复打下了基础；而延迟组由于手术时间大部分在出血后72小时左右，此时往往是脑水肿高峰期〔8〕，患者病情恶化，CT可见血肿周围大片低密度阴影，中线结构出现偏移，因此，此时的手术治疗往往是为了挽救患者的生命，为了清除血肿及降低脑压，手术方式也不得不采取骨瓣开颅并去骨瓣减压；同时，除术前脑水肿的继发性损害外，手术的创伤也较小骨窗组为大，而患者术前卧床时间较长，几方面不利因素叠加，往往使患者术后抵抗力下降，并发症发生率增高，尤其是肺部并发症的发生使脑供氧锐减，严重影响患者术后康复(本资料证实了这一点)。同时手术时机的选择是否得当也影响手术方式的选择。临床上，HICH患者超早期手术的指征必须经严格掌握，不是每一例HICH患者均适用超早期手术，只有针对不同患者、不同部位出血种类的HICH，在手术指征范围内给予超早期手术才能达到良好的康复目的，反之则不然。一般认为〔9〕：在意识清醒患者中，内科治疗的病死率较手术治疗者低，而在昏迷的患者中，手术治疗的病死率较内科治疗者低。
, 百拇医药
综上所述，超早期手术治疗HICH在动物实验及临床上均有其理论依据。事实也证明，适合的HICH患者超早期手术治疗对其生理功能康复有明显的积极作用，能提高患者的生存率，减少致残率。同时在急诊抢救期间如何能够正确判断、评估及分类，使有手术适应证的患者尽早采取合适的手术治疗以提高治愈率是当前急诊医学新兴的一门学科，也是提高该病救治成功率的一个关键〔10〕。
参考文献
〔1〕Hankey G J,Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhages it safe and effective〔J〕?Stroke,1997,28(11):2126-2129.
〔2〕Broderick J P,Adams H P Jr,Barsan W,et al.Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage statement for a special writing group for the stroke council〔J〕.American Heart Association.Stroke,1999,30:950-955.
, 百拇医药
〔3〕王勇军，杜吉祥，刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血〔J〕.中华神经外科杂志,1998,14(2):172-173.
〔4〕Hdoelin T R.Spontaneous intracranial hematomas surgical solution〔J〕..Rev Neurol,1997,25(148):1998-2000.
〔5〕Brott T,Broderick J,Kolhari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage〔J〕.Stroke,1997,28(1):1-4.
〔6〕张义,陈衔城，孙安，等.高血压脑出血破入脑室不同手术方法疗效比较〔J〕.中国危重病急救医学，1999,11(7):398-399.
, 百拇医药
〔7〕郝进敏.立体定向多靶点治疗不规则形脑出血术后肢体功能恢复疗效分析〔J〕.现代康复,2001,5(3):83-84.
〔8〕Flemming K D,Wijdicks E F,Stlouis E K,et al.Predicting deterioration in patients with lobar hemorrhages〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1999,66:600-605.
〔9〕Fayad P B,Awad I A.Surgery for intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurology,1998,51(Suppls):69-73.
〔10〕冯丽洁,杜捷夫.急诊发展是一个需要共同探索的课题(二)〔J〕.中国危重病急救医学,2001,13(9):514-516.
作者简介：张建军(1957-)，男(汉族)，山东省诸城市人，硕士研究生导师，副主任医师。, http://www.100md.com
关键词：脑出血；高血压；手术；超早期；康复
摘要：目的：探讨不同手术时机对高血压脑出血(HICH)患者康复影响的临床意义。方法：对37例采用超早期手术(发病后6小时内)和43例延迟手术(发病后8～156小时)治疗的患者的临床康复情况进行对照比较。结果：超早期手术患者意识恢复快，并发症发生率低，神经功能恢复快，3个月后日常生活能力(ADL)评定优于延迟手术者。结论：超早期手术治疗HICH的临床康复疗效显著，有手术指征患者应积极争取超早期手术。
高血压脑出血(HICH)是严重威胁人类健康的疾病，其病死率、致残率均高，由于血肿的占位及随之出现的脑水肿对脑的继发性损害，单纯内科治疗总体疗效不佳，30日病死率高达38%～52%〔1〕。相当部分HICH患者手术治疗能提高疗效已在神经内、外科达成共识〔2〕。为探讨手术时机对HICH康复的影响，对我科1998年6月-2000年6月收治的80例患者进行了比较研究，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 病例：80例患者中男52例，女28例；年龄39～75岁，平均(59.1±8.2)岁。37例在发病6小时内手术治疗(超早组)，手术时间平均在发病(3.8±1.2)小时；43例非超早期手术治疗(延迟组)，手术时间在发病8～156小时，平均(38.0±11.6)小时。2组患者年龄、性别、血肿大小、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、瞳孔变化等情况见表1，具有可比性。
1.2 手术时机与方法：超早期手术组37例中除5例收入神经内科后即发现有意识或瞳孔变化，6小时内转本科手术治疗外，余32例均在急诊室行CT检查确诊后，直接送手术室治疗。延迟手术组43例均在内科保守治疗中出现意识障碍或GCS评分下降及瞳孔变化等情况后，由我科会诊后行手术治疗。在病情变化机率最高的时段〔36～108小时，平均(72±12)小时〕有30例(70%)。
手术方式按患者术前意识状况及血肿大小分别采用直切口小骨窗直视下血肿清除和大骨瓣开颅。术前昏迷、有脑疝或中线移位>1.0 cm者，去骨瓣减压。超早组小骨窗手术29例，骨瓣开颅8例；延迟组小骨窗手术18例，骨瓣开颅25例。2组骨瓣开颅例数差异有显著性(P40 ml，个别达到80 ml以上，但在脑水肿产生之前手术，仍可选择小骨窗手术治疗，为术后康复打下了基础；而延迟组由于手术时间大部分在出血后72小时左右，此时往往是脑水肿高峰期〔8〕，患者病情恶化，CT可见血肿周围大片低密度阴影，中线结构出现偏移，因此，此时的手术治疗往往是为了挽救患者的生命，为了清除血肿及降低脑压，手术方式也不得不采取骨瓣开颅并去骨瓣减压；同时，除术前脑水肿的继发性损害外，手术的创伤也较小骨窗组为大，而患者术前卧床时间较长，几方面不利因素叠加，往往使患者术后抵抗力下降，并发症发生率增高，尤其是肺部并发症的发生使脑供氧锐减，严重影响患者术后康复(本资料证实了这一点)。同时手术时机的选择是否得当也影响手术方式的选择。临床上，HICH患者超早期手术的指征必须经严格掌握，不是每一例HICH患者均适用超早期手术，只有针对不同患者、不同部位出血种类的HICH，在手术指征范围内给予超早期手术才能达到良好的康复目的，反之则不然。一般认为〔9〕：在意识清醒患者中，内科治疗的病死率较手术治疗者低，而在昏迷的患者中，手术治疗的病死率较内科治疗者低。
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综上所述，超早期手术治疗HICH在动物实验及临床上均有其理论依据。事实也证明，适合的HICH患者超早期手术治疗对其生理功能康复有明显的积极作用，能提高患者的生存率，减少致残率。同时在急诊抢救期间如何能够正确判断、评估及分类，使有手术适应证的患者尽早采取合适的手术治疗以提高治愈率是当前急诊医学新兴的一门学科，也是提高该病救治成功率的一个关键〔10〕。
参考文献
〔1〕Hankey G J,Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhages it safe and effective〔J〕?Stroke,1997,28(11):2126-2129.
〔2〕Broderick J P,Adams H P Jr,Barsan W,et al.Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage statement for a special writing group for the stroke council〔J〕.American Heart Association.Stroke,1999,30:950-955.
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〔3〕王勇军，杜吉祥，刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血〔J〕.中华神经外科杂志,1998,14(2):172-173.
〔4〕Hdoelin T R.Spontaneous intracranial hematomas surgical solution〔J〕..Rev Neurol,1997,25(148):1998-2000.
〔5〕Brott T,Broderick J,Kolhari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage〔J〕.Stroke,1997,28(1):1-4.
〔6〕张义,陈衔城，孙安，等.高血压脑出血破入脑室不同手术方法疗效比较〔J〕.中国危重病急救医学，1999,11(7):398-399.
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〔7〕郝进敏.立体定向多靶点治疗不规则形脑出血术后肢体功能恢复疗效分析〔J〕.现代康复,2001,5(3):83-84.
〔8〕Flemming K D,Wijdicks E F,Stlouis E K,et al.Predicting deterioration in patients with lobar hemorrhages〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1999,66:600-605.
〔9〕Fayad P B,Awad I A.Surgery for intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurology,1998,51(Suppls):69-73.
〔10〕冯丽洁,杜捷夫.急诊发展是一个需要共同探索的课题(二)〔J〕.中国危重病急救医学,2001,13(9):514-516.
作者简介：张建军(1957-)，男(汉族)，山东省诸城市人，硕士研究生导师，副主任医师。, http://www.100md.com