药物经济学研究应从社会角度出发
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长海药学服务 2001年第期
第二军医大学附属长海医院药学部 上海 200433 杨樟卫 胡晋红
关键词：
摘要：
近年来，药品费用的不断上涨使国家有限的卫生资源与卫生服务之间的矛盾变得更加突出。为此，行政部门正致力于一系列旨在减少资源消耗和提高卫生服务效率的改革措施，如进行医疗保障制度的改革和开展医学技术评估等。顺应这一形势，一种评价药物治疗成本和结果的新方法-药物经济学(Pharmacoeconomics)得以广泛宣传，越来越多的卫生服务人员尤其是药学人员对其产生了兴趣，并开始从事这方面的实践研究。然而，药物经济学作为一种新的理论和方法，涉及经济学、运筹学、会计学等学科，对药学专业人员而言，尚有许多技术问题值得学习和讨论，例如研究的角度、方案成本的计算、分析方法的选择、结果指标的评价等。限于篇幅，本文仅就药物经济学研究的角度问题作一探讨。
1 药物经济学研究的多角度性
, 百拇医药
自80年代以来，药物经济学经过不断发展和完善，已逐步形成一门应用性的评价科学。目前认为[1]，它是将经济学的原理和方法应用于评价药物利用过程，研究如何合理选择和利用药物，使药物高效、安全、经济、合理地应用于卫生服务项目，提高患者的生命质量(Quality of Life)。药物经济学研究的方法来源于卫生经济学，成本(Costs)和结果(Consequence)是研究的两大要素。研究者对结果指标的不同评价形成了药物经济学分析的不同类型：最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析作为成本-效益分析方法的扩展，被列为药物经济学研究的基本方法[2]，分别从不同的方法学角度对卫生服务的经济学内容进行研究。药物经济学研究的主要对象是药学服务项目，研究的结果主要提供给开方者、政府、第三付费方和消费者；具体地说，就是提供给医院、社会、保险公司和患者。以上各方的不同观点，决定了研究的角度和数据的利用。由此，决策者、成本、分析方法从不同的角度构成了药物经济学的立体模型，见图1。由图可知，研究者从不同的角度出发，对研究的过程和结果(如成本的计算和决策)将产生不同的影响。
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2 药物经济学成本内涵的广泛性
成本是经济学研究的最主要内容，对成本的正确理解是研究者计算被研究方案成本的关键。从广义上说，成本是人们从事生产、经营或服务活动中所消耗的物化劳动和活劳动的货币表现[3]。在药物经济学中，成本是指实施某一药物治疗方案或其他方案所消耗的全部资源价值[4]。药物经济学根据成本与医疗服务各项目之间的关系，在研究中将成本分为直接成本、间接成本和隐性成本(Intangible Costs)[2]。直接成本是指卫生服务者直接为疾病所提供的药品和服务、诊断和治疗、护理、检验等消耗的成本以及患者因病所花费的旅差费、食宿费、营养费等。直接成本通常以货币或货币交换的形式表现，如患者购买药品、进行某项检查等活动都与货币交换有关；间接成本是患者因病造成缺勤、劳动力下降或丧失、甚至死亡引起的损失，代表某种可利用资源的消耗，属于机会成本(Optuinity Cost)。药物经济学考虑到患者因病遭受的痛苦、悲伤、抑郁等是一种付出，是难以用货币确切表达的成本，故将其归结为隐性成本。此类成本来自疾病的本身，也来自治疗该疾病的卫生服务，如药物副作用造成的痛苦、抑郁等。在药物经济学研究中，隐性成本尽管难以测量，并通常被忽略，但在治疗方案的决策中需加以考虑。
, 百拇医药
医院、社会、保险公司和患者各自代表着不同的利益，从不同角度出发对具体的方案成本和结果的认识有所区别，可能某一方认为是重要的内容而另一方却显得微不足道。例如，对有医疗保障的患者来说，他们往往只关心自己需要支付的那部分费用，这一部分通常是总费用中很少的一部分，即在医疗费用超出保险金额、共同保险或者支付费用超出保险范围的情况下才自己支付的部分。另一方面，患者却非常关心治疗方案是否会导致劳动能力的丧失以及生病率、死亡率和生命质量的变化。对保险公司来说，他们通常只关心治疗过程中在保险范围内的有关费用，而对治疗产生的效果考虑则相对少些。对医院而言，他们比出院率更为注重的是疾病治疗的成本和由此产生的效益，而治疗对患者劳动力的影响或生命质量的变化以及治疗不善引起的再住院费用等因素一般不考虑在内。对社会而言，决策者既要考虑具体方案所消耗的资源价值，又要考虑该方案对患者产生的健康效果，其考虑问题的角度是从社会的整体利益角度出发。由此可见，从不同角度出发，对具体研究的方案成本计算会有所不同。
从患者的个人利益角度出发，方案的成本不仅是支付的直接费用和间接费用，还包括由于疾病造成的痛苦和治疗引起的不良反应的付出，即隐性成本。此时，直接成本的计算变得相对简单，可由各种费用如医疗的收费价格直接统计，而间接成本和隐性成本计算却变得相对重要，特别对那些罹患绝症的病人，有时间接成本和隐性成本要大于直接成本，因此难以忽略。从医院角度出发，由于项目收费包含了项目的效益，方案的成本不能简单地用医疗项目的收费价格统计，而只能用医疗成本的核算方法进行计算，此时间接成本或隐性成本与医院的利益关系不大，被忽略也属情理之中。从社会角度出发，成本作为社会资源价值消耗，不是某一部门直接的货币支出或某种产品的交换价格，研究者不能简单地用会计学的方法统计支出和收益，而要求把所涉及的直接成本、间接成本和隐性成本都包括进去，同时各种隐含的直接和间接效益(效果)也列入分析中，因此成本的内容变得相对复杂，需要采用成本核算法、人力资本法等多种方法加以计算。由此也说明，从不同的角度出发，对成本计算的范围和结果产生不同的影响，使得研究者在具体的研究中，必须采用不同的成本和效益参数，但这样得到的各个结果之间自然会产生相互抵触，因而对同一方案的结论或相应的决策带来差异。
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3 不同决策者对结果认识的多样性
卫生行政部门的决策者、医院、保险公司、医生和患者各方，不论其在卫生服务中处于何种地位，都或多或少地扮演决策者的角色，并从不同的角度出发，对具体的方案进行相应的决策。例如，在药物治疗的决策中，患者一般先注重药物的疗效、副作用和因此对其生命质量的影响程度，然后才考虑治疗的费用，很少愿意接受减低疗效作为降低费用的条件；医生与患者的决策较为一致，在方案的选择中首先出于对疗效的考虑，而将患者的经济承受能力和社会的资源消耗列为其次。医院由于受到总量控制和义务约束，倾向于采用具有经济学价值的方案，尽可能获得更多的赢利。而对卫生行政部门而言，决策是从社会整体利益出发，其原则是在提高全社会人民健康水平的前提下，尽可能减少社会资源的消耗。
可见，从不同角度出发，即使同一被选的研究方案，不同决策者作出的决策有所区别。由此也说明，在药物经济学的研究中，为正确决策，必须首先确立研究的角度。
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4 从哪一角度出发最适合？
理论上讲，药物经济学研究应从社会角度出发，这主要是由于药物经济学本身是对卫生保健系统和社会的药物治疗成本的描述和分析，其研究的目的是明确社会在关于资源分配的问题上应采取些什么措施；其次，从社会角度出发便于对类似方案不同研究者获得的结果进行互相比较，提供给不同的决策者加以参考。
但是，在实际应用中决定采用哪一个角度来进行药物经济学的分析往往不是一件容易的事。从社会角度出发，一方面可能给具体的研究带来一定的难度，另一方面也许不能确切地反映某一特定病人、医院或保险公司的初衷。而且从医院、保险公司和病人的角度出发相对社会而言，它们涉及的分析角度相对小一些，由此利于对具体问题进行细致和深入的分析，得出具体的结论。目前不少业已发表的研究文献并不是从社会角度出发，原因就在于此。然而如上所述，当从不同的角度出发进行研究时，对具体的研究过程如成本的计算和决策将产生不同的影响，同一研究可能得出不同的结论，而且有些分析从个人角度或者某个机构的角度来进行，分析者只能从较为狭隘的小角度来分析问题，而对于从其他角度如何看待这一问题却不得而知。而且，从局部利益出发，可能会给方案的选择和研究带来偏倚。由此不仅使政策推荐部门由于这种各个组织或机构甚至个人的各持已见而陷入两难境地，而且可能对阅读已发表文章的读者产生不同判断和认识，甚至误导而引入歧途。
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解决这一问题的办法之一就是建立标准，统一研究问题的角度或方法，如建立一套准则，规范相应的计算参数如加成率、贴现率等，这在不少国家如澳大利亚、加拿大和美国都已进行；或者根据各个团体的不同利益进行亚分析(subanalysis)以反映各自不同的目的，并根据各团体在决策过程中产生的影响力大小来对各个亚分析进行加权[5]。这样也可以使分析者通过对每个相关团体加权来预测将要发生的情况，达到统一认识的目的。
5 结语
我国的药物经济学研究刚刚起步，从理论引进到现在不过几年时间，不仅方法不成熟，评价标准也未确立。随着可预见的越来越多非经济学或管理专业的药学人员投身其中，建立适合我国国情的研究和方法学的标准显得日益重要。本文所讨论的内容，仅是其中的一个侧面，但其目的不在于指导研究，而在于抛砖引玉。, 百拇医药
关键词：
摘要：
近年来，药品费用的不断上涨使国家有限的卫生资源与卫生服务之间的矛盾变得更加突出。为此，行政部门正致力于一系列旨在减少资源消耗和提高卫生服务效率的改革措施，如进行医疗保障制度的改革和开展医学技术评估等。顺应这一形势，一种评价药物治疗成本和结果的新方法-药物经济学(Pharmacoeconomics)得以广泛宣传，越来越多的卫生服务人员尤其是药学人员对其产生了兴趣，并开始从事这方面的实践研究。然而，药物经济学作为一种新的理论和方法，涉及经济学、运筹学、会计学等学科，对药学专业人员而言，尚有许多技术问题值得学习和讨论，例如研究的角度、方案成本的计算、分析方法的选择、结果指标的评价等。限于篇幅，本文仅就药物经济学研究的角度问题作一探讨。
1 药物经济学研究的多角度性
, 百拇医药
自80年代以来，药物经济学经过不断发展和完善，已逐步形成一门应用性的评价科学。目前认为[1]，它是将经济学的原理和方法应用于评价药物利用过程，研究如何合理选择和利用药物，使药物高效、安全、经济、合理地应用于卫生服务项目，提高患者的生命质量(Quality of Life)。药物经济学研究的方法来源于卫生经济学，成本(Costs)和结果(Consequence)是研究的两大要素。研究者对结果指标的不同评价形成了药物经济学分析的不同类型：最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析作为成本-效益分析方法的扩展，被列为药物经济学研究的基本方法[2]，分别从不同的方法学角度对卫生服务的经济学内容进行研究。药物经济学研究的主要对象是药学服务项目，研究的结果主要提供给开方者、政府、第三付费方和消费者；具体地说，就是提供给医院、社会、保险公司和患者。以上各方的不同观点，决定了研究的角度和数据的利用。由此，决策者、成本、分析方法从不同的角度构成了药物经济学的立体模型，见图1。由图可知，研究者从不同的角度出发，对研究的过程和结果(如成本的计算和决策)将产生不同的影响。
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2 药物经济学成本内涵的广泛性
成本是经济学研究的最主要内容，对成本的正确理解是研究者计算被研究方案成本的关键。从广义上说，成本是人们从事生产、经营或服务活动中所消耗的物化劳动和活劳动的货币表现[3]。在药物经济学中，成本是指实施某一药物治疗方案或其他方案所消耗的全部资源价值[4]。药物经济学根据成本与医疗服务各项目之间的关系，在研究中将成本分为直接成本、间接成本和隐性成本(Intangible Costs)[2]。直接成本是指卫生服务者直接为疾病所提供的药品和服务、诊断和治疗、护理、检验等消耗的成本以及患者因病所花费的旅差费、食宿费、营养费等。直接成本通常以货币或货币交换的形式表现，如患者购买药品、进行某项检查等活动都与货币交换有关；间接成本是患者因病造成缺勤、劳动力下降或丧失、甚至死亡引起的损失，代表某种可利用资源的消耗，属于机会成本(Optuinity Cost)。药物经济学考虑到患者因病遭受的痛苦、悲伤、抑郁等是一种付出，是难以用货币确切表达的成本，故将其归结为隐性成本。此类成本来自疾病的本身，也来自治疗该疾病的卫生服务，如药物副作用造成的痛苦、抑郁等。在药物经济学研究中，隐性成本尽管难以测量，并通常被忽略，但在治疗方案的决策中需加以考虑。
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医院、社会、保险公司和患者各自代表着不同的利益，从不同角度出发对具体的方案成本和结果的认识有所区别，可能某一方认为是重要的内容而另一方却显得微不足道。例如，对有医疗保障的患者来说，他们往往只关心自己需要支付的那部分费用，这一部分通常是总费用中很少的一部分，即在医疗费用超出保险金额、共同保险或者支付费用超出保险范围的情况下才自己支付的部分。另一方面，患者却非常关心治疗方案是否会导致劳动能力的丧失以及生病率、死亡率和生命质量的变化。对保险公司来说，他们通常只关心治疗过程中在保险范围内的有关费用，而对治疗产生的效果考虑则相对少些。对医院而言，他们比出院率更为注重的是疾病治疗的成本和由此产生的效益，而治疗对患者劳动力的影响或生命质量的变化以及治疗不善引起的再住院费用等因素一般不考虑在内。对社会而言，决策者既要考虑具体方案所消耗的资源价值，又要考虑该方案对患者产生的健康效果，其考虑问题的角度是从社会的整体利益角度出发。由此可见，从不同角度出发，对具体研究的方案成本计算会有所不同。
从患者的个人利益角度出发，方案的成本不仅是支付的直接费用和间接费用，还包括由于疾病造成的痛苦和治疗引起的不良反应的付出，即隐性成本。此时，直接成本的计算变得相对简单，可由各种费用如医疗的收费价格直接统计，而间接成本和隐性成本计算却变得相对重要，特别对那些罹患绝症的病人，有时间接成本和隐性成本要大于直接成本，因此难以忽略。从医院角度出发，由于项目收费包含了项目的效益，方案的成本不能简单地用医疗项目的收费价格统计，而只能用医疗成本的核算方法进行计算，此时间接成本或隐性成本与医院的利益关系不大，被忽略也属情理之中。从社会角度出发，成本作为社会资源价值消耗，不是某一部门直接的货币支出或某种产品的交换价格，研究者不能简单地用会计学的方法统计支出和收益，而要求把所涉及的直接成本、间接成本和隐性成本都包括进去，同时各种隐含的直接和间接效益(效果)也列入分析中，因此成本的内容变得相对复杂，需要采用成本核算法、人力资本法等多种方法加以计算。由此也说明，从不同的角度出发，对成本计算的范围和结果产生不同的影响，使得研究者在具体的研究中，必须采用不同的成本和效益参数，但这样得到的各个结果之间自然会产生相互抵触，因而对同一方案的结论或相应的决策带来差异。
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3 不同决策者对结果认识的多样性
卫生行政部门的决策者、医院、保险公司、医生和患者各方，不论其在卫生服务中处于何种地位，都或多或少地扮演决策者的角色，并从不同的角度出发，对具体的方案进行相应的决策。例如，在药物治疗的决策中，患者一般先注重药物的疗效、副作用和因此对其生命质量的影响程度，然后才考虑治疗的费用，很少愿意接受减低疗效作为降低费用的条件；医生与患者的决策较为一致，在方案的选择中首先出于对疗效的考虑，而将患者的经济承受能力和社会的资源消耗列为其次。医院由于受到总量控制和义务约束，倾向于采用具有经济学价值的方案，尽可能获得更多的赢利。而对卫生行政部门而言，决策是从社会整体利益出发，其原则是在提高全社会人民健康水平的前提下，尽可能减少社会资源的消耗。
可见，从不同角度出发，即使同一被选的研究方案，不同决策者作出的决策有所区别。由此也说明，在药物经济学的研究中，为正确决策，必须首先确立研究的角度。
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4 从哪一角度出发最适合？
理论上讲，药物经济学研究应从社会角度出发，这主要是由于药物经济学本身是对卫生保健系统和社会的药物治疗成本的描述和分析，其研究的目的是明确社会在关于资源分配的问题上应采取些什么措施；其次，从社会角度出发便于对类似方案不同研究者获得的结果进行互相比较，提供给不同的决策者加以参考。
但是，在实际应用中决定采用哪一个角度来进行药物经济学的分析往往不是一件容易的事。从社会角度出发，一方面可能给具体的研究带来一定的难度，另一方面也许不能确切地反映某一特定病人、医院或保险公司的初衷。而且从医院、保险公司和病人的角度出发相对社会而言，它们涉及的分析角度相对小一些，由此利于对具体问题进行细致和深入的分析，得出具体的结论。目前不少业已发表的研究文献并不是从社会角度出发，原因就在于此。然而如上所述，当从不同的角度出发进行研究时，对具体的研究过程如成本的计算和决策将产生不同的影响，同一研究可能得出不同的结论，而且有些分析从个人角度或者某个机构的角度来进行，分析者只能从较为狭隘的小角度来分析问题，而对于从其他角度如何看待这一问题却不得而知。而且，从局部利益出发，可能会给方案的选择和研究带来偏倚。由此不仅使政策推荐部门由于这种各个组织或机构甚至个人的各持已见而陷入两难境地，而且可能对阅读已发表文章的读者产生不同判断和认识，甚至误导而引入歧途。
, http://www.100md.com
解决这一问题的办法之一就是建立标准，统一研究问题的角度或方法，如建立一套准则，规范相应的计算参数如加成率、贴现率等，这在不少国家如澳大利亚、加拿大和美国都已进行；或者根据各个团体的不同利益进行亚分析(subanalysis)以反映各自不同的目的，并根据各团体在决策过程中产生的影响力大小来对各个亚分析进行加权[5]。这样也可以使分析者通过对每个相关团体加权来预测将要发生的情况，达到统一认识的目的。
5 结语
我国的药物经济学研究刚刚起步，从理论引进到现在不过几年时间，不仅方法不成熟，评价标准也未确立。随着可预见的越来越多非经济学或管理专业的药学人员投身其中，建立适合我国国情的研究和方法学的标准显得日益重要。本文所讨论的内容，仅是其中的一个侧面，但其目的不在于指导研究，而在于抛砖引玉。, 百拇医药