药物治疗学——实施药学服务的专业基础
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长海药学服务 2001年第期
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上海长海医院药学部；200433 胡晋红；蔡溱
关键词：
摘要：
疾病的治疗，从手段来说，无外乎物理方法和化学方法，化学方法就是药物治疗，物理方法包括手术治疗、放射治疗、超声治疗、针灸治疗等，但两种方法很难截然分开，介入治疗就是两种方法的结合。各种治疗都有各自的适应证，都对疾病的康复起着重要的作用。药物治疗(drug therapy)是应用药物对疾病进行治疗，是临床医学的基本手段，是在各种治疗方法中应用最为广泛的治疗方法。
1 药物治疗在临床医学中的作用
药物治疗过程包括体外过程和体内过程，要使药物发挥最后的治疗作用，必须使药物在这二个过程中都达到要求。体外过程即为药剂学(pharmaceutics)及生物药剂学(biopharmaceutics)过程，包括制药、制剂工艺、给药方式选择等，指药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，被机体吸收后进入病人体内的过程，这是临床工作者所不能控制的。体内过程一般包括三个阶段，第一阶段：药代动力学(pharmacokinetics)过程，即机体对药物的作用过程；第二阶段：药效学(pharmacodynamics)过程，即药物对机体的作用过程；第三阶段：治疗学(therapeutics)过程，药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而转变为治疗效应，产生治疗作用。只有通过这一过程或结果，才能评价药物治疗的疗效。药物治疗能否达到预期目的，关键在于这三个过程能否达到要求，这是临床工作者最为关注的，也是药物治疗学的主要内容。
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药物的作用既有治疗疾病的有利的一面，同时也产生不良反应有害的一面。因此我们应该一分为二地看待药物，在临床实践中，不仅要掌握药物的作用、用法、适应证，也要熟悉其不良反应和禁忌证等知识，以合理地使用，防止或减少不良反应的出现。如果不合理地使用药物，就不能解除病人的痛苦，达不到防止疾病的目的，反而会给病人带来危害。临床工作者可以结合病人具体情况，选择能在病变部位达到有效浓度而又不至于产生毒性作用的药物及其给药方法进行治疗。
2 影响药物治疗结果的因素
药物以不同制剂的形式，通过不同的途径进入病人体内；进入体内的药物随血液分布到各脏器组织，到达病变部位；药物到达靶组织后，一般通过与组织细胞受体结合，发挥其药理作用；药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而转变为治疗效应，产生治疗作用。相同药品或治疗方案对不同的个体可能会有不同的反应，最后的结果可能由于个体差异而差距很大。许多因素能影响病人对药物的反应[2]，诸如年龄、药物代谢器官(肝、肾)的疾病、合用其它药物或食物、对药物的耐受性、影响药物代谢的基因因素以及药物本身的毒副作用等等(图1)。
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2.1 病人用药依从性
病人能否按照医嘱服用药品是关系到治疗成功与否的根本，如果病人不遵从医嘱用药，就谈不上药物治疗。病人依从医嘱使用药品的情况，既影响药物治疗的效果和安全性，又影响药物的合理使用。轻者贻误病情，导致预防与治疗的失败；重者产生毒副作用，甚至危及生命。因此为了达到治疗目的、安全使用药品，要使病人明确自身对治疗赋予的责任，并使病人了解其疾病的状况及治疗对疾病治愈的重要性。
图1 影响药物作用的各类因素
2.2 生理条件的影响
包括小儿、老年、妊娠及哺乳等特殊生理条件的影响。例如，老年人因其生理状况的改变使药物在其体内吸收、分布、代谢和排泄等各个环节都可能发生变化；60岁以上的老年人的生理功能减退，生物转化和排泄能力减弱，故综合结果是对药物蓄积增加；因老人血浆蛋白含量减少，与药物结合的能力降低，同样剂量的药物可能造成老年人血中游离型药物增多。
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青霉素为临床常用抗生素，由于个体差异，微量青霉素可能使过敏体质的人引起剧烈的过敏反应，甚至引起过敏性休克。研究表明，婴幼儿对氨基糖苷类抗生素的耳毒性较为敏感。
2.3 病理条件的影响
各种疾病的发生都可能直接或间接地影响到药物对人体的作用。例如，许多干扰胃肠道功能的疾病可改变口服药物的吸收过程；低蛋白血症患者将改变某些蛋白结合率较高药物的分布情况；肝、肾、肺等器官的功能改变能影响药物的代谢过程；肾脏等功能的改变还可能影响药物的排泄过程。另外，一些疾病对药物靶受体的影响将导致药效学的改变。
2.4 遗传因素的影响
药物在人体的吸收、分布、代谢和排泄都可能受到人体遗传因素的影响而改变，特别是单基因遗传变异所致的药动学异常；遗传因素也可改变药物的效应。如由于常染色体隐性遗传，少年型恶性贫血病由于胃内缺乏内因子，使维生素B12在肠内不能被吸收所致。这种病人在使用维生素B12时，注射方可有效。
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2.5 药物的相互作用
大多数药物主要在肝脏经药物代谢酶的催化，进行化学变化。有些药物可使肝药酶降解减慢或使药酶合成加速。少量酒精可诱导药酶，使其活性增高，喝酒的人如同时服用苯巴比妥或甲苯磺丁脲，可使这两药的代谢加速。苯巴比妥的肝药酶诱导作用很强，连续用药可使抗凝血药双香豆素破坏加速，使凝血酶原时间缩短，突然停用苯巴比妥后，使双香豆素血药浓度升高，活血作用增强，甚者引起出血。
2.6 耐受性
连续用药一段时间时间后，药效渐渐减弱，需加大药物剂量才能出现药效。如亚硝酸类药物的扩血管作用在连续用药数天后开始产生耐受性，2-3周后耐受性达高峰，停药10天以上又可恢复作用。耐药性在药动学方面的改变表现为：吸收减少、转运受阻、消除加快、药酶诱导作用或自身诱导作用，如巴比妥类、甲丙氨酯、氯氮卓连续使用，能加速自身的代谢，而产生耐药性；在药效学方面的改变表现为：机体调节功能适应性改变、受体向下调节使受体数量减少或机体反应性降低，如长期使用胰岛素可使该病人的胰岛素受体数目(或密度)减少，产生对胰岛素的耐药性，对同样剂量的药物敏感性降低。
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2.7 安慰剂效应
病人的精神状态和情绪可影响药物的疗效。实验证明暗示可提高痛阈，有的病人服用无生理活性的物质(安慰剂)后也有一些效果，这是暗示所起的心理作用。
随着现代医疗水平的不断提高和新药品种的不断增多，临床疾病表现十分复杂，尤其是各种综合征日益增多，临床上两药并用或更多药物合用以防治疾病的情况日趋普遍，于是药物的相互作用也就成了临床药学与治疗学研究的重要课题。药物的相互作用错综复杂，有的产生有益效果，有的产生不良反应或降低疗效。它们发生的机制可能是理化反应的结果，也可能是药代动力学、药效学的结果。
药物可以诱发药源性疾病，已为近代医药界所瞩目。实践证明，能诱发疾病的药物已为数不少，其中有很多是临床常用的药物。例如氯霉素所引起的粒细胞减少和再生障碍性贫血以及使用氨基糖苷类抗生素引起的耳聋曾经相当普遍和严重，一些“四环素牙”和“阿司匹林胃”的患者也不鲜见。因此在临床实践中，要重视每一个影响药物治疗的环节，安全合理有效地使用药物
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3 药物治疗学是药师实施药学服务的专业基础
二十世纪中叶以来，医药工作的迅速发展，新药层出不穷，药物治疗在临床医学中发挥的作用也愈来愈重要。药物治疗学也从原来的常规用药、经验用药的公式化治疗向个体化治疗发展，就是要根据病人的具体病情，个体差异选择药物，制订给药方案，进行安全有效治疗。个体化给药是获得个体化治疗成功的关键。
除了某些疾病外，多数疾病如没有恰当的治疗是不能自愈的，疾病只能加重、恶化，甚至导致死亡。所以，无论何种治疗，正确的诊断是前提；准确的治疗是根本。药物治疗学为疾病的治疗提供可靠的方法。药物治疗学涉及疾病的病因和发病机理、临床表现、治疗原则及药物治疗的方法，帮助医务工作者从人体的生理、病理、细胞生物学、微生物学等方面充分认识疾病，以便在临床工作中，能辨别病人的临床表现，对疑难病症能够透过现象看到其根本，做出正确的诊断。
药物治疗学函盖疾病的发病机理及病理、疾病临床评价的目的、药物治疗的目标、治疗药物的选用原则、药物作用机理及特点、药物使用注意事项及药物疗效的评价等方面内容。
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3.1 发病机理及病理
发病机理涉及对疾病产生以及发展各个可能的影响因素并分析原因，以及疾病所引起的机体组织器官的病理改变，便于对疾病有一个充分的认识，实现标本兼治，预防为主。
3.2 疾病的临床表现或(/和)临床类型
疾病的临床的表现包括病史询问、体格检查、实验室检查、仪器检查等结果，临床工作者通过临床表现来认识疾病的属性。临床工作者在科学、辨证的综合分析的基础上，作出符合疾病本质的诊断。
3.3 药物治疗目标
通过一系列有效的对因治疗与对症治疗，以治愈疾病或改善临床症状为目标，而提高生活质量为药物治疗的最终目的。
3.4 治疗药物的选用原则
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根据疾病的临床表现、分类和此类药物作用特点制订相应治疗方案。对于每一个患者而言，应根据其疾病危险因素、伴随疾病和社会经济因素等决定药物选择，进行个体化治疗。
3.5 药物作用机理及特点
掌握与了解药物作用机理，可以有针对性的选择治疗药物，并可通过联合用药，即同时选用不同作用途径的药物，产生协同治疗作用，使临床疾病或症状得以最佳的治疗；基于对药物作用机理的认识，还可以针对药物的副作用采取预防或保护性措施，避免不良反应的发生。临床医务工作者根据疾病的类型和药物特点，合理选用治疗药物达到治疗目标。
3.6 药物使用注意事项
药物作用两重性的表现为治疗作用和不良反应，凡与治疗无关的作用有时也会引起机体不利的反应。不良反应包括副作用、毒性反应、变态反应、继发性反应、后遗效应、致畸作用等。
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3.7 治疗药物的疗效评价
长期以来，人们对药物本身和治疗结果的评价主要出于安全性和有效性两个方面考虑，一是药物对疾病的预防或治疗所产生的积极效果，在临床上通常称为临床疗效；二是药物在预防或治疗疾病过程中产生的不良后果，如毒副作用、不良反应等，即安全性的评价。疗效方面通常以药物对疾病改善或治愈程度的综合指标来评价，如治愈、有效、好转、无效等；而在安全性方面则以是否出现毒副作用和不良反应事件为主要依据。
近年来，随着社会医学模式的改变，人们对药物治疗的评价，越来越注重自身的感受，如经济承受能力和生命质量方面的改善，因此，药物治疗评价开始逐渐仅注重疗效和安全性两个方面，转向安全、有效、经济等方面，即药物治疗的评价不应只体现在医疗质量上，还应体现为医疗的价值。国外学者为此定义了三类结果：临床的、经济学的和人文主义的结果(clinical, economical and humanistic outcomes，ECHO)，形成了评价药物治疗合理性新的标准，弥补了临床药物治疗评价仅注重安全性和有效性的不足。
总的说来，药物疗效的评价不是从某个侧面描述药物治疗结果，而是在经济学、临床和人文主义结果之间寻找平衡点，在药物治疗的综合结果上定位。
药物治疗学涉及病理生理学、诊断学，药动学，药效学，物理化学，细胞分子学，免疫学，基因学等医药学科，是医学和药学的结合点，达到指导临床医药学工作者正确诊断疾病、实施个体化药物治疗的目的，也是药师实施药学服务、参与临床药物治疗活动的理论基础。药师要在合理用药上当好医生和患者的好参谋，就必须改变以化学为主的知识结构，增强医学基础理论及临床知识的培训与学习，才能在实施药学服务方面有所建树。, http://www.100md.com