糖尿病和外科感染
作者：祝学光
单位：100044北京医科大学人民医院外科
关键词：
中华外科杂志98z108 糖尿病是在胰腺内分泌部分，胰岛B细胞，功能不全及胰岛素分泌相对或绝对不足的内分泌紊乱基础上引起的糖、脂肪等代谢紊乱性疾病。随着病程进展,本病还会继发许多危重的合并症包括酮症、酸中毒、严重感染和广泛的微血管和大血管以及神经病变并最终导致失明、肾衰、心、脑血管及神经组织疾病等。此外，当糖尿病患者遇到创伤、炎症等情况时，往往会使原已存在的代谢紊乱更形加重、治疗更为复杂和困难[1]。为此,外科医生应当熟悉糖尿病的病因发病学。
一、糖尿病的临床及病理生理学
1.糖尿病的临床特点：糖尿病通常分为原发性和继发性两类，其中占绝大多数的原发性糖尿病又可分为胰岛素依赖型(或称Ⅰ型)和非胰岛素依赖型(或称Ⅱ型)糖尿病，两型中以Ⅱ型居多[2]。Ⅰ型糖尿病多发生于青少年；除遗传易感性背景外，还与病毒感染或化学毒物等引起自家免疫性反应，导致胰岛B细胞反复遭受自身抗体的破坏和最终胰岛素释放严重不足有关。Ⅱ型常见于30岁以上的中年及老年人。60%患者发生在长期摄入高热量饮食导致肥胖及合并胰岛素受体或受体后机制有缺陷者。由于此型患者多数为胰岛素相对不足；因此常可经饮食管理、减轻体重及降糖药物治疗使高血糖得到控制[3]。
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继发性糖尿病最多见于胰腺各种疾病或胰腺切除术后。由于丧失了大部或全部胰岛组织而引起胰岛素分泌低下，故此类大多也需要完全靠外源性胰岛素的补充才能维持血糖于稳定范围内。少见的情况是由其它内分泌病(如库欣病、肾上腺皮质肿瘤等)或因服用某些化学药(如抗血压药、利尿剂及治疗精神病药物等)而引起相对性胰岛素缺乏。也应给予药物或补充胰岛素治疗[4]。
2.糖尿病的病理生理基础：胰岛素的生理功能是调节血糖浓度并使其维持于生理范围内。该功能是通过：(1)胰岛素对肝脏、骨骼肌和脂肪等靶组织的影响；(2)胰岛素及其受体间的自身调节；(3)胰岛内各种内分泌细胞及激素间旁分泌调节机制实现的。但在糖尿病时，因胰岛素分泌低下或严重缺乏而出现各种代谢紊乱。首先，糖原合成不足而糖原分解得不到控制致血糖异常升高；其次，骨骼肌和脂肪因失去胰岛素的调控而不能充分利用葡萄糖；加上脂肪酸分解加强、出现酮体、蛋白质糖原异生转化成葡萄糖增加使高血糖进一步加重；最后，胰高糖素摆脱了胰岛素的控制而使血糖持续性升高。此时，血中过多的葡萄糖因超过肾阈而出现糖尿并因尿液高渗导致多尿和烦渴多饮。由于蛋白质糖原异生又造成大量氨基酸降解及尿中尿素排泄增加。此外，因脂肪酸分解加强而引起血和尿中酮体蓄积。这些变化和结果在Ⅰ型糖尿病患者中不但发生的早而且比较严重，可继发酮症酸中毒，出现昏迷。在继发性糖尿病患者中，因切除了胰腺可同时丧失胰岛组织中的胰岛素和胰高糖素而表现为持续性低血糖及胰腺外分泌功能低下。
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二、糖尿病患者容易合并感染
糖尿病患者容易合并感染，且感染一旦发生，不但不易控制，还会加重糖尿病病情。在糖尿病未得到良好控制时，诱发糖尿病昏迷最重要的因素就是感染。过去常认为糖尿病患者容易合并感染可能与其血糖浓度高有利于细菌等致病微生物生存并迅速繁殖到能引起感染的数量及细菌的毒力较强有关。目前认识到糖尿病之所以容易合并感染，主要是体内起主要防御作用的白细胞功能减退的结果[5]。通常，在致病微生物侵犯机体时，体内的中性多形核白细胞首先从血流中通过血管壁向感染区趋化性聚集，继而在局部释放自由基、降解酶等细胞毒性物质以杀灭感染原及其毒素；最后将其吞噬、清除。上述过程中，白细胞经血管壁向炎症灶游走是防御作用的首要和关键步骤。目前已证实，这一过程是通过白细胞和血管内皮细胞之间由一类细胞粘附分子(cellular adhesion molecules,CAMs)介导的粘附作用而实现的。除CAMs外，目前还发现一些化学介质和细胞因子也具有促进细胞粘附或使各种CAMs表达上调的作用，因而白细胞表面CAMs的表达已成为白细胞功能状况的标志物[6]。根据Delamaire等[7]对61例未合并感染的糖尿病患者的白细胞粘附性、趋化性、吞噬作用和杀菌活性等指标进行检测，并与正常对照组对比的结果证实，糖尿病患者白细胞的趋化性显著低于正常人；虽有自发性活化及粘附现象；但刺激后的反应低于正常人。在未得到控制的高血糖及伴有血管合并症的糖尿病患者，其趋化性及杀菌活性则更为低下。由于该研究是在未发生感染的患者中观察的，故其结果进一步说明糖尿病患者，尤其是合并血管并发症和血糖未得到控制者发生感染的危险性明显高于正常人；而且其高危性来源于自身抗感染方面的缺陷。
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三、糖尿病患者常见的感染
从感染源方面，除常见的化脓性菌外，糖尿病患者还常合并条件致病菌、正常寄生菌(不动杆菌)、多重感染(多种菌)或混合感染(细菌与真菌)等。此外，糖尿病患者合并结核菌感染的频率约为无糖尿病者的4倍。感染部位上，最常见于泌尿系统，其次为肺部感染(细菌加球孢子菌、曲霉菌或毛霉菌)。由于真菌感染容易侵犯血管结构引起血栓、咯血，死亡率很高；也可见到鼻和鼻窦的霉菌感染以及皮肤和软组织尤其是男性的会阴外生殖器区域的感染等。此外，糖尿病患者还合并伤口愈合不良及胆道感染以及糖尿病足等继发性感染问题。
1.皮肤软组织坏死性筋膜炎：是一种以皮下软组织和浅筋膜大片坏死伴周围广泛潜行腔及全身中毒症状为特点的暴发性重症感染；糖尿病占46%～72%；死亡率约20%。链球菌、金葡及大肠杆菌是主要致病菌但单菌感染仅占30%左右；约70%为多菌感染，平均每例有3种以上致病菌，且细菌种类与感染的临床病程、预后及临床表现无关[8]。本病可见于从颈、面部直至外阴部较广的区域内。发生于男性外生殖器区域的坏死性筋膜炎又称作Fournier坏疽，是肛门、直肠及生殖器区域的皮下脂肪和表浅筋膜炎。该病以皮下小动脉栓塞为特征，并继发大片组织缺血、坏死、皮肤坏疽及厌氧性产气细菌感染，从而导致广泛皮下气肿、全身严重感染及败血症。本病诊断不难。治疗应在积极控制血糖及给予抗生素控制感染的同时多次进行广泛清创。此外，还应注意加强免疫功能。一些实验研究证实，某些CAMs的单克隆抗体与地塞米松合用可使炎症减轻；肌肉注射白介素-12能够诱导自然免疫功能。
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2.糖尿病足：是糖尿病在血管和神经病变基础上继发厌氧和需氧等多种细菌的特殊跖底感染。本病占糖尿病患者的25%；占非创伤性下肢坏疽截肢者的50%。其发生机制与糖尿病性血管病变继发肢体血管闭塞性缺血和糖尿病性神经病变导致下肢运动、感觉及植物神经的功能异常和关节畸形有关。它们的共同结局便是跖底严重缺血、溃疡、感染和坏疽。其临床表现为(1)跖底恶性穿透性溃疡并合并一条通到跗骨和跖骨关节的窦道；(2)踝内翻或外翻畸形加锤状趾；(3)合并肢体感染。本病的致病菌除脆弱类杆菌、厌氧链球菌外还可并发产气性革蓝阴性杆菌及肠球菌以及梭状芽胞杆菌等。根据临床表现结合足部X线摄片常能及时作出诊断。本病的治疗应包括：(1)积极控制血糖；(2)认真清除坏死组织；(3)选用有效的抗炎治疗；(4)及时施行截肢(趾)术；(5)及时施行植皮或皮瓣术闭合伤口。本病的预防及护理十分重要包括：(1)穿鞋柔软保护足底；(2)保持足部温暖、清洁和干燥；(3)不赤足行走避免足部损伤；(4)修剪趾甲或跖底部胼胝要小心。
3.胆石症：糖尿病患者合并胆石症及其有关合并症(胆囊炎及坏疽、穿孔)及死亡率均比同年龄组无糖尿病者要高。但有的学者认为危险性的增高主要与患者并存的疾病(如缺血性心脏病)有关，而不是糖尿病本身。故多主张凡合并缺血性或动脉硬化性心脏病的Ⅱ型糖尿病患者，若又并发了有症状的胆石症时，不如及早施行择期手术以避免急诊手术继发的合并症及死亡。并认为一些非手术疗法(溶石、碎石等)对此类患者无效，故不主张采用[9]。
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4.伤口愈合不良：因细胞正常的需氧代谢得不到充分的葡萄糖能量供应，导致伤口处成纤维细胞功能减退、上皮增生时胶元沉积减少和伤口的抗张强度不足。曾有实验研究还证明，糖尿病患者在伤口愈合时，缺少一种来自血小板的生长因子(PDGF)，导致愈合延期[8，10]。近来的研究提示，血糖控制满意的糖尿病，伤口愈合情况与非糖尿病者并无区别。但仍应加强糖尿病围手术期处理以提高其愈合能力。
5.少见部位的感染：属此类者包括甲状腺化脓、胸锁关节感染以及继发性纵膈深处感染等，常可合并骨髓炎及组织坏死。一般均主张应在积极控制糖尿病同时认真进行清创，切除坏死组织、胸肌填塞缺损、视病情可予延期闭合伤口。有骨质缺损时还可采用皮瓣成型术。
四、围手术期控制血糖、预防感染的原则
从糖尿病血糖控制的好坏与感染发生率的关系上看出，维持血糖稳定具有预防感染的重要意义。根据正常人每天约产生25 U的胰岛素计算，通常用2/3剂量于白天；1/3剂量于晚餐前。又根据胰岛素制剂的来源，起效和作用时间的不同，进餐时一般补充普通胰岛素。根据血糖情况午后另加中效或长效胰岛素。通常总剂量为每天25 U或每天0.5 U/kg。对于重症患者，可根据每日4～6次血糖监测结果进餐时补充普通胰岛素或用体外泵皮下连续输入胰岛素。对于拟行手术者，应于术前24小时停用口服降糖药，手术当天清晨6点开始以每小时100～200 ml速度点滴葡萄糖盐水加20 mEq/L KCl的同时，从另一条静脉以每小时1～2 U速度经泵滴注胰岛素25 U/250 ml的盐水。然后每30分钟测血糖1次，并维持血糖8.34～11.12 mmol/L水平，直至清醒,改为每小时一次。等患者恢复饮食后再改成每4小时一次。取患者以前每天胰岛素剂量的80%的量，选2/3剂量用中效；1/3用普通胰岛素，同样随时用血糖值监测用药量。按照上述原则如能控制患者血糖于稳定水平，将帮助患者顺利度过手术期，避免发生严重感染及其它合并症。
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参考文献
1 方圻.现代内科学.第11版.北京:人民军区出版社,1995.270-273.
2 Lehninger AL.Principles of biochemistry.New York：Worth Publishers ,1984.714-740 .
3 Jonasson O.Surgical aspects of diabetes mellitus.In：Sabiston DC,ed.Textbook of surgery the biological basis of modern surgical practice.15th ed.Philadelphia：Saunders ，1997.176-185.
4 Cuschieri A.Medical therapy in surgical practice.In：Cuschieri A，Giles GR，Moossa AR，eds.Essential surgical practice.2nd ed.London：Wright，1988.132-149.
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5 张载富.致炎与抗炎.见:葛宝林,姚君慎,张载富,主编.实用病理生理学.第11版.青岛:青岛海洋大学出版社,1997.73-81.
6 苏静怡.细胞黏附的生理与病理生理.生理科学进展,1996,27:374-382.
7 Delamaire M，Maugendre D，Moreno M，et al.Impaired leucocyte functions in diabetic patients.Diabet Med,1997，14：29-32.
8 Brook I.Skin and subcutaneous tissue bacterial infection.Cur Opin Infe Dis,1997，10：77-79.
9 Clayton MD，Fowler JE，Shazifi R，et al.Causes，presentation and survival of eighty-seven patients with necrotizing fascilitis of the male genitalia.Surg Gynecal Obstet，1990，170：49-51.
10 Peters AL，Davidson MB，Sehriger DL.et al.A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus. JAMA,1996，276：1246-1249.
(收稿：1998-08-03 修回：1998-10-05), http://www.100md.com
单位：100044北京医科大学人民医院外科
关键词：
中华外科杂志98z108 糖尿病是在胰腺内分泌部分，胰岛B细胞，功能不全及胰岛素分泌相对或绝对不足的内分泌紊乱基础上引起的糖、脂肪等代谢紊乱性疾病。随着病程进展,本病还会继发许多危重的合并症包括酮症、酸中毒、严重感染和广泛的微血管和大血管以及神经病变并最终导致失明、肾衰、心、脑血管及神经组织疾病等。此外，当糖尿病患者遇到创伤、炎症等情况时，往往会使原已存在的代谢紊乱更形加重、治疗更为复杂和困难[1]。为此,外科医生应当熟悉糖尿病的病因发病学。
一、糖尿病的临床及病理生理学
1.糖尿病的临床特点：糖尿病通常分为原发性和继发性两类，其中占绝大多数的原发性糖尿病又可分为胰岛素依赖型(或称Ⅰ型)和非胰岛素依赖型(或称Ⅱ型)糖尿病，两型中以Ⅱ型居多[2]。Ⅰ型糖尿病多发生于青少年；除遗传易感性背景外，还与病毒感染或化学毒物等引起自家免疫性反应，导致胰岛B细胞反复遭受自身抗体的破坏和最终胰岛素释放严重不足有关。Ⅱ型常见于30岁以上的中年及老年人。60%患者发生在长期摄入高热量饮食导致肥胖及合并胰岛素受体或受体后机制有缺陷者。由于此型患者多数为胰岛素相对不足；因此常可经饮食管理、减轻体重及降糖药物治疗使高血糖得到控制[3]。
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继发性糖尿病最多见于胰腺各种疾病或胰腺切除术后。由于丧失了大部或全部胰岛组织而引起胰岛素分泌低下，故此类大多也需要完全靠外源性胰岛素的补充才能维持血糖于稳定范围内。少见的情况是由其它内分泌病(如库欣病、肾上腺皮质肿瘤等)或因服用某些化学药(如抗血压药、利尿剂及治疗精神病药物等)而引起相对性胰岛素缺乏。也应给予药物或补充胰岛素治疗[4]。
2.糖尿病的病理生理基础：胰岛素的生理功能是调节血糖浓度并使其维持于生理范围内。该功能是通过：(1)胰岛素对肝脏、骨骼肌和脂肪等靶组织的影响；(2)胰岛素及其受体间的自身调节；(3)胰岛内各种内分泌细胞及激素间旁分泌调节机制实现的。但在糖尿病时，因胰岛素分泌低下或严重缺乏而出现各种代谢紊乱。首先，糖原合成不足而糖原分解得不到控制致血糖异常升高；其次，骨骼肌和脂肪因失去胰岛素的调控而不能充分利用葡萄糖；加上脂肪酸分解加强、出现酮体、蛋白质糖原异生转化成葡萄糖增加使高血糖进一步加重；最后，胰高糖素摆脱了胰岛素的控制而使血糖持续性升高。此时，血中过多的葡萄糖因超过肾阈而出现糖尿并因尿液高渗导致多尿和烦渴多饮。由于蛋白质糖原异生又造成大量氨基酸降解及尿中尿素排泄增加。此外，因脂肪酸分解加强而引起血和尿中酮体蓄积。这些变化和结果在Ⅰ型糖尿病患者中不但发生的早而且比较严重，可继发酮症酸中毒，出现昏迷。在继发性糖尿病患者中，因切除了胰腺可同时丧失胰岛组织中的胰岛素和胰高糖素而表现为持续性低血糖及胰腺外分泌功能低下。
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二、糖尿病患者容易合并感染
糖尿病患者容易合并感染，且感染一旦发生，不但不易控制，还会加重糖尿病病情。在糖尿病未得到良好控制时，诱发糖尿病昏迷最重要的因素就是感染。过去常认为糖尿病患者容易合并感染可能与其血糖浓度高有利于细菌等致病微生物生存并迅速繁殖到能引起感染的数量及细菌的毒力较强有关。目前认识到糖尿病之所以容易合并感染，主要是体内起主要防御作用的白细胞功能减退的结果[5]。通常，在致病微生物侵犯机体时，体内的中性多形核白细胞首先从血流中通过血管壁向感染区趋化性聚集，继而在局部释放自由基、降解酶等细胞毒性物质以杀灭感染原及其毒素；最后将其吞噬、清除。上述过程中，白细胞经血管壁向炎症灶游走是防御作用的首要和关键步骤。目前已证实，这一过程是通过白细胞和血管内皮细胞之间由一类细胞粘附分子(cellular adhesion molecules,CAMs)介导的粘附作用而实现的。除CAMs外，目前还发现一些化学介质和细胞因子也具有促进细胞粘附或使各种CAMs表达上调的作用，因而白细胞表面CAMs的表达已成为白细胞功能状况的标志物[6]。根据Delamaire等[7]对61例未合并感染的糖尿病患者的白细胞粘附性、趋化性、吞噬作用和杀菌活性等指标进行检测，并与正常对照组对比的结果证实，糖尿病患者白细胞的趋化性显著低于正常人；虽有自发性活化及粘附现象；但刺激后的反应低于正常人。在未得到控制的高血糖及伴有血管合并症的糖尿病患者，其趋化性及杀菌活性则更为低下。由于该研究是在未发生感染的患者中观察的，故其结果进一步说明糖尿病患者，尤其是合并血管并发症和血糖未得到控制者发生感染的危险性明显高于正常人；而且其高危性来源于自身抗感染方面的缺陷。
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三、糖尿病患者常见的感染
从感染源方面，除常见的化脓性菌外，糖尿病患者还常合并条件致病菌、正常寄生菌(不动杆菌)、多重感染(多种菌)或混合感染(细菌与真菌)等。此外，糖尿病患者合并结核菌感染的频率约为无糖尿病者的4倍。感染部位上，最常见于泌尿系统，其次为肺部感染(细菌加球孢子菌、曲霉菌或毛霉菌)。由于真菌感染容易侵犯血管结构引起血栓、咯血，死亡率很高；也可见到鼻和鼻窦的霉菌感染以及皮肤和软组织尤其是男性的会阴外生殖器区域的感染等。此外，糖尿病患者还合并伤口愈合不良及胆道感染以及糖尿病足等继发性感染问题。
1.皮肤软组织坏死性筋膜炎：是一种以皮下软组织和浅筋膜大片坏死伴周围广泛潜行腔及全身中毒症状为特点的暴发性重症感染；糖尿病占46%～72%；死亡率约20%。链球菌、金葡及大肠杆菌是主要致病菌但单菌感染仅占30%左右；约70%为多菌感染，平均每例有3种以上致病菌，且细菌种类与感染的临床病程、预后及临床表现无关[8]。本病可见于从颈、面部直至外阴部较广的区域内。发生于男性外生殖器区域的坏死性筋膜炎又称作Fournier坏疽，是肛门、直肠及生殖器区域的皮下脂肪和表浅筋膜炎。该病以皮下小动脉栓塞为特征，并继发大片组织缺血、坏死、皮肤坏疽及厌氧性产气细菌感染，从而导致广泛皮下气肿、全身严重感染及败血症。本病诊断不难。治疗应在积极控制血糖及给予抗生素控制感染的同时多次进行广泛清创。此外，还应注意加强免疫功能。一些实验研究证实，某些CAMs的单克隆抗体与地塞米松合用可使炎症减轻；肌肉注射白介素-12能够诱导自然免疫功能。
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2.糖尿病足：是糖尿病在血管和神经病变基础上继发厌氧和需氧等多种细菌的特殊跖底感染。本病占糖尿病患者的25%；占非创伤性下肢坏疽截肢者的50%。其发生机制与糖尿病性血管病变继发肢体血管闭塞性缺血和糖尿病性神经病变导致下肢运动、感觉及植物神经的功能异常和关节畸形有关。它们的共同结局便是跖底严重缺血、溃疡、感染和坏疽。其临床表现为(1)跖底恶性穿透性溃疡并合并一条通到跗骨和跖骨关节的窦道；(2)踝内翻或外翻畸形加锤状趾；(3)合并肢体感染。本病的致病菌除脆弱类杆菌、厌氧链球菌外还可并发产气性革蓝阴性杆菌及肠球菌以及梭状芽胞杆菌等。根据临床表现结合足部X线摄片常能及时作出诊断。本病的治疗应包括：(1)积极控制血糖；(2)认真清除坏死组织；(3)选用有效的抗炎治疗；(4)及时施行截肢(趾)术；(5)及时施行植皮或皮瓣术闭合伤口。本病的预防及护理十分重要包括：(1)穿鞋柔软保护足底；(2)保持足部温暖、清洁和干燥；(3)不赤足行走避免足部损伤；(4)修剪趾甲或跖底部胼胝要小心。
3.胆石症：糖尿病患者合并胆石症及其有关合并症(胆囊炎及坏疽、穿孔)及死亡率均比同年龄组无糖尿病者要高。但有的学者认为危险性的增高主要与患者并存的疾病(如缺血性心脏病)有关，而不是糖尿病本身。故多主张凡合并缺血性或动脉硬化性心脏病的Ⅱ型糖尿病患者，若又并发了有症状的胆石症时，不如及早施行择期手术以避免急诊手术继发的合并症及死亡。并认为一些非手术疗法(溶石、碎石等)对此类患者无效，故不主张采用[9]。
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4.伤口愈合不良：因细胞正常的需氧代谢得不到充分的葡萄糖能量供应，导致伤口处成纤维细胞功能减退、上皮增生时胶元沉积减少和伤口的抗张强度不足。曾有实验研究还证明，糖尿病患者在伤口愈合时，缺少一种来自血小板的生长因子(PDGF)，导致愈合延期[8，10]。近来的研究提示，血糖控制满意的糖尿病，伤口愈合情况与非糖尿病者并无区别。但仍应加强糖尿病围手术期处理以提高其愈合能力。
5.少见部位的感染：属此类者包括甲状腺化脓、胸锁关节感染以及继发性纵膈深处感染等，常可合并骨髓炎及组织坏死。一般均主张应在积极控制糖尿病同时认真进行清创，切除坏死组织、胸肌填塞缺损、视病情可予延期闭合伤口。有骨质缺损时还可采用皮瓣成型术。
四、围手术期控制血糖、预防感染的原则
从糖尿病血糖控制的好坏与感染发生率的关系上看出，维持血糖稳定具有预防感染的重要意义。根据正常人每天约产生25 U的胰岛素计算，通常用2/3剂量于白天；1/3剂量于晚餐前。又根据胰岛素制剂的来源，起效和作用时间的不同，进餐时一般补充普通胰岛素。根据血糖情况午后另加中效或长效胰岛素。通常总剂量为每天25 U或每天0.5 U/kg。对于重症患者，可根据每日4～6次血糖监测结果进餐时补充普通胰岛素或用体外泵皮下连续输入胰岛素。对于拟行手术者，应于术前24小时停用口服降糖药，手术当天清晨6点开始以每小时100～200 ml速度点滴葡萄糖盐水加20 mEq/L KCl的同时，从另一条静脉以每小时1～2 U速度经泵滴注胰岛素25 U/250 ml的盐水。然后每30分钟测血糖1次，并维持血糖8.34～11.12 mmol/L水平，直至清醒,改为每小时一次。等患者恢复饮食后再改成每4小时一次。取患者以前每天胰岛素剂量的80%的量，选2/3剂量用中效；1/3用普通胰岛素，同样随时用血糖值监测用药量。按照上述原则如能控制患者血糖于稳定水平，将帮助患者顺利度过手术期，避免发生严重感染及其它合并症。
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1 方圻.现代内科学.第11版.北京:人民军区出版社,1995.270-273.
2 Lehninger AL.Principles of biochemistry.New York：Worth Publishers ,1984.714-740 .
3 Jonasson O.Surgical aspects of diabetes mellitus.In：Sabiston DC,ed.Textbook of surgery the biological basis of modern surgical practice.15th ed.Philadelphia：Saunders ，1997.176-185.
4 Cuschieri A.Medical therapy in surgical practice.In：Cuschieri A，Giles GR，Moossa AR，eds.Essential surgical practice.2nd ed.London：Wright，1988.132-149.
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5 张载富.致炎与抗炎.见:葛宝林,姚君慎,张载富,主编.实用病理生理学.第11版.青岛:青岛海洋大学出版社,1997.73-81.
6 苏静怡.细胞黏附的生理与病理生理.生理科学进展,1996,27:374-382.
7 Delamaire M，Maugendre D，Moreno M，et al.Impaired leucocyte functions in diabetic patients.Diabet Med,1997，14：29-32.
8 Brook I.Skin and subcutaneous tissue bacterial infection.Cur Opin Infe Dis,1997，10：77-79.
9 Clayton MD，Fowler JE，Shazifi R，et al.Causes，presentation and survival of eighty-seven patients with necrotizing fascilitis of the male genitalia.Surg Gynecal Obstet，1990，170：49-51.
10 Peters AL，Davidson MB，Sehriger DL.et al.A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus. JAMA,1996，276：1246-1249.
(收稿：1998-08-03 修回：1998-10-05), http://www.100md.com