胆囊扭转的诊断与治疗(附8例报告)
作者：岳洪义 任日军
单位：胶州中心医院 山东胶州266300
关键词：
山东医药001527 胆囊扭转非常少见，我院于1980～1998年共收治8例，均经手术证实，其中术前误诊6例，现报告如下。
临床资料：本组男2例，女6例；年龄21～73岁，平均57.5岁。发病至手术时间12小时内2例，12～24小时3例，24～48小时2例，大于48小时1例。全部病例均无腹部疾病及手术史。8例发病初均表现为右上腹痛，持续剧痛5例，绞痛3例，腹痛向右侧肩背部放射6例，继而扩散到全腹痛者3例。1例有轻度黄染。8例均有恶心及频繁呕吐，呕吐物含胆汁。查体：T<37.5°2例，>37.5℃6例。3例全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显；4例右上腹压痛明显，反跳痛轻，未及明显包块；1例右上腹压痛明显，莫菲氏征(+)，可触及包块，伴有轻度黄染，B超示胆囊明显增大11cm×4.3cm，囊壁菲薄，于胆囊颈部见18mm×11mm螺旋状强光带反射，并与胆囊相连，后方无声影，与胆总管不相通，胆总管直径0.6cm。1例B超检查虽无明显上述特征，但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及占位性病变的基础上，行静脉胆管造影显示胆囊管呈“鸟嘴”样阻断，胆囊不显影。本组术前血白细胞计数10.6×109/L～21.0×109/L。术前诊断为胃穿孔并弥漫性腹膜炎3例，急性胆囊炎3例，胆囊扭转1例，疑诊为胆囊扭转1例。全部病例均行手术治疗，术中见胆囊扭转360°4例、540°2例、720°2例；逆时针扭转4例，顺时针扭转4例。手法复位见悬浮胆囊5例，游离胆囊3例。发病短于24小时的5例仅胆囊坏死、未穿孔，发病长于24小时的3例胆囊坏死、穿孔并胆汁性腹膜炎及程度不同的中毒性休克。8例均行胆囊切除术，3例同时行腹腔引流术。术后均痊愈出院。
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讨论：Krabbel于1920年首先报告胆囊扭转的原因是胆囊本身解剖变异。在正常情况下，胆囊附着于肝床上不能发生扭转。如果胆囊体及胆囊管几乎全部被腹膜包裹而形成胆囊系膜，或仅在胆囊管处有短的系膜，胆囊借系膜附着于肝脏面，则使胆囊处于悬浮、浮动或游离状态，其活动度增加，这类变异在普通人群中占4%～5%，亦有人报道为1%～3%，且多见于女性。本组8例中悬浮胆囊5例，游离胆囊3例。若胆囊系膜过长、胆囊自由活动，则可发生胆囊急性扭转。Rais指出，老年人驼背或内脏松弛使胆囊下垂，可增加胆囊扭转的机会。张春震报告，患者突然体位改变可致胆囊扭转机会增加。
浮动胆囊可分为两型。Ⅰ型为悬浮胆囊：有一明显的系膜，将胆囊悬吊于肝下；Ⅱ型为游离胆囊：胆囊完全呈游离状态，仅在胆囊管处有一短的系膜。胆囊扭转亦可分为两型。不完全性扭转：通常扭转小于180°，扭转是逐渐发生的，可自行复位；完全性扭转：胆囊扭转180°或更多，可导致胆囊管和血管闭塞，造成胆囊出血、坏死和穿孔。Carter认为，受邻近脏器蠕动影响，胃、十二指肠蠕动可引起胆囊顺时针扭转，横结肠蠕动可引起胆囊逆时针扭转。
, 百拇医药
胆囊扭转是严重的外科急腹症。因其发病率低，无特异临床表现，故术前确诊十分困难。而早期确诊及处理对预防胆囊穿孔有重要的临床意义。提高本病的诊断率，关键在于提高对本病的认识。有人认为，体质瘦长形、驼背、老人或女性腹壁松弛者，如有下列临床表现应考虑胆囊扭转的可能性：①急性右上腹痛伴右肩背部放射痛，一般解痉、镇痛药物不能缓解。②发热，多无寒战，白细胞增高。③恶心、呕吐频繁，呕吐物含胆汁。④巩膜及全身皮肤无黄染，或仅有轻度黄染。⑤右上腹压痛明显，反跳痛轻。⑥开始右上腹痛，以后扩散至全腹，出现不能用胃穿孔或其它急腹症解释的腹膜炎症状。⑦有以上表现者B超检查示胆囊增大，胆囊颈部可见螺旋状强光带反射，后方无声影。⑧虽无上述特殊B超声像，但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及其它占位性病变的情况下，行静脉胆管造影示胆囊管呈“鸟嘴”状阻断，胆囊不显影。⑨经8～12小时支持治疗，上述症状无改善者。
由于胆囊扭转后造成胆囊血运障碍，数小时即可发生胆囊坏死。因此，若高度怀疑胆囊扭转，应及时手术探查。早期手术治疗是唯一安全有效的方法，胆囊切除术是可靠的治疗方法，对胆囊穿孔者，应同时行腹腔引流。
2000-05-08 收稿, 百拇医药
单位：胶州中心医院 山东胶州266300
关键词：
山东医药001527 胆囊扭转非常少见，我院于1980～1998年共收治8例，均经手术证实，其中术前误诊6例，现报告如下。
临床资料：本组男2例，女6例；年龄21～73岁，平均57.5岁。发病至手术时间12小时内2例，12～24小时3例，24～48小时2例，大于48小时1例。全部病例均无腹部疾病及手术史。8例发病初均表现为右上腹痛，持续剧痛5例，绞痛3例，腹痛向右侧肩背部放射6例，继而扩散到全腹痛者3例。1例有轻度黄染。8例均有恶心及频繁呕吐，呕吐物含胆汁。查体：T<37.5°2例，>37.5℃6例。3例全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显；4例右上腹压痛明显，反跳痛轻，未及明显包块；1例右上腹压痛明显，莫菲氏征(+)，可触及包块，伴有轻度黄染，B超示胆囊明显增大11cm×4.3cm，囊壁菲薄，于胆囊颈部见18mm×11mm螺旋状强光带反射，并与胆囊相连，后方无声影，与胆总管不相通，胆总管直径0.6cm。1例B超检查虽无明显上述特征，但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及占位性病变的基础上，行静脉胆管造影显示胆囊管呈“鸟嘴”样阻断，胆囊不显影。本组术前血白细胞计数10.6×109/L～21.0×109/L。术前诊断为胃穿孔并弥漫性腹膜炎3例，急性胆囊炎3例，胆囊扭转1例，疑诊为胆囊扭转1例。全部病例均行手术治疗，术中见胆囊扭转360°4例、540°2例、720°2例；逆时针扭转4例，顺时针扭转4例。手法复位见悬浮胆囊5例，游离胆囊3例。发病短于24小时的5例仅胆囊坏死、未穿孔，发病长于24小时的3例胆囊坏死、穿孔并胆汁性腹膜炎及程度不同的中毒性休克。8例均行胆囊切除术，3例同时行腹腔引流术。术后均痊愈出院。
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讨论：Krabbel于1920年首先报告胆囊扭转的原因是胆囊本身解剖变异。在正常情况下，胆囊附着于肝床上不能发生扭转。如果胆囊体及胆囊管几乎全部被腹膜包裹而形成胆囊系膜，或仅在胆囊管处有短的系膜，胆囊借系膜附着于肝脏面，则使胆囊处于悬浮、浮动或游离状态，其活动度增加，这类变异在普通人群中占4%～5%，亦有人报道为1%～3%，且多见于女性。本组8例中悬浮胆囊5例，游离胆囊3例。若胆囊系膜过长、胆囊自由活动，则可发生胆囊急性扭转。Rais指出，老年人驼背或内脏松弛使胆囊下垂，可增加胆囊扭转的机会。张春震报告，患者突然体位改变可致胆囊扭转机会增加。
浮动胆囊可分为两型。Ⅰ型为悬浮胆囊：有一明显的系膜，将胆囊悬吊于肝下；Ⅱ型为游离胆囊：胆囊完全呈游离状态，仅在胆囊管处有一短的系膜。胆囊扭转亦可分为两型。不完全性扭转：通常扭转小于180°，扭转是逐渐发生的，可自行复位；完全性扭转：胆囊扭转180°或更多，可导致胆囊管和血管闭塞，造成胆囊出血、坏死和穿孔。Carter认为，受邻近脏器蠕动影响，胃、十二指肠蠕动可引起胆囊顺时针扭转，横结肠蠕动可引起胆囊逆时针扭转。
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胆囊扭转是严重的外科急腹症。因其发病率低，无特异临床表现，故术前确诊十分困难。而早期确诊及处理对预防胆囊穿孔有重要的临床意义。提高本病的诊断率，关键在于提高对本病的认识。有人认为，体质瘦长形、驼背、老人或女性腹壁松弛者，如有下列临床表现应考虑胆囊扭转的可能性：①急性右上腹痛伴右肩背部放射痛，一般解痉、镇痛药物不能缓解。②发热，多无寒战，白细胞增高。③恶心、呕吐频繁，呕吐物含胆汁。④巩膜及全身皮肤无黄染，或仅有轻度黄染。⑤右上腹压痛明显，反跳痛轻。⑥开始右上腹痛，以后扩散至全腹，出现不能用胃穿孔或其它急腹症解释的腹膜炎症状。⑦有以上表现者B超检查示胆囊增大，胆囊颈部可见螺旋状强光带反射，后方无声影。⑧虽无上述特殊B超声像，但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及其它占位性病变的情况下，行静脉胆管造影示胆囊管呈“鸟嘴”状阻断，胆囊不显影。⑨经8～12小时支持治疗，上述症状无改善者。
由于胆囊扭转后造成胆囊血运障碍，数小时即可发生胆囊坏死。因此，若高度怀疑胆囊扭转，应及时手术探查。早期手术治疗是唯一安全有效的方法，胆囊切除术是可靠的治疗方法，对胆囊穿孔者，应同时行腹腔引流。
2000-05-08 收稿, 百拇医药