心肌梗塞合并室壁瘤的外科治疗
作者：徐长宪 王维 张延安
单位：山东省胸科医院 山东济南 250013
关键词：
山东医药002230 急性心肌梗塞(心梗)患者中并发室壁瘤者占5%～20%。为心梗后严重并发症之一，自然预后极差。2000年1月，我们与北京阜外医院合作，成功地对1例重度心梗合并室壁瘤的患者施行手术治疗。现报告如下，并讨论手术时机的选择、手术原则及影响手术疗效的主要因素。
临床资料：患者女，65岁，因阵发性心前区疼痛6年余，加重3个多月，于2000年1月6日入院。查体：双肺呼吸音粗，心率90次/min，心音低钝，左侧心界扩大，心脏搏动广泛，可闻及收缩期杂音。双下肢无水肿，余无异常，心电图示窦性心律。V1、V2呈QS型，V3呈QrS，偶发房早。冠状动脉造影示右冠状动脉主干多处狭窄；左冠状动脉起始正常，前降支发生处狭窄90%；第一对角支亦有狭窄77%，回旋支良好。左室造影示心尖部局部心缘突出，呈反常搏动。静息心肌灌注显像结果示左心室下后壁、外侧壁心肌梗塞部位有部分存活心肌，心尖部呈心肌梗塞改变。
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手术方法及结果：正中开胸，取左侧乳内动脉，同时取右侧大隐静脉。主动脉阻断后切开室壁瘤，未发现有附壁血栓形成，采取直接毡片褥式缝合修补。将一支大隐静脉远心端与右冠状动脉狭窄段远端作序贯式搭桥，一支与对角支狭窄远端搭桥，用乳内动脉与前降支狭窄远端吻合。主动脉开放后将两支大隐静脉近心端与主动脉吻合。除颤一次复跳。患者术后恢复顺利，心绞痛消失。
讨论：左心室室壁瘤是由于左心室大面积心肌梗塞后局部心肌疤痕化，失去回缩能力而产生反向搏动，由于心腔压力的长期作用，使该处向外膨胀，呈瘤样突出。外科治疗是挽救此类患者生命，改变其预后的最有效手段。①手术时机的选择 由于心梗后心肌组织脆弱，早期手术困难，而坏死组织需12天左右纤维化，一般认为急性期室壁瘤的手术时间宜延迟到心肌梗塞发生后3～4周。目前，随着心外科技术、麻醉及围术期处理水平的提高，我们认为早期手术可防止瘤体扩大，改善心功能。即使患者EF值<30% ，若室壁瘤面积较大，早期手术可消除反向搏动，增加供血，降低病死率。②手术原则 通常采用先切除室壁瘤冠状动脉搭桥术。修补室壁瘤时，毡片应缝在正常心肌与坏死心肌区，并应尽可能超越坏死组织范围，以分散坏死心肌所承受的单位面积压力。在做搭桥术时，我们采用乳内动脉(IMA)行左前降支搭桥术，桥血管的远期通畅率明显优于大隐静脉桥。虽然游离乳内动脉较困难，耗时长，但术后效果好。在多支冠状动脉搭桥术中，应注间心肌保护，缩短主动脉阻断时间也是非常必要的。③影响手术疗效的主要因素 手术效果除了与手术时机的选择有很大关系外，还与以下因素有关：a.心功能较好、EF>35%者手术效果好。EF<25%为手术禁忌症。b.术后有效控制心率和血压是改善预后的重要措施。包括用药物升压与扩血管治疗。效果不佳时加用IABp(主动脉内气囊反搏)或其他左心辅助设施，可提高手术成功率。我们的经验是：补充胶体液+利尿剂使CVP(中心静脉压)保持在0.59～0.98kPa，充分降低前负荷，辅以降心率的药物如β受体阻滞剂、钙拮抗剂等，有利于患者的心功能恢复。
(2000-07-19收稿), http://www.100md.com
单位：山东省胸科医院 山东济南 250013
关键词：
山东医药002230 急性心肌梗塞(心梗)患者中并发室壁瘤者占5%～20%。为心梗后严重并发症之一，自然预后极差。2000年1月，我们与北京阜外医院合作，成功地对1例重度心梗合并室壁瘤的患者施行手术治疗。现报告如下，并讨论手术时机的选择、手术原则及影响手术疗效的主要因素。
临床资料：患者女，65岁，因阵发性心前区疼痛6年余，加重3个多月，于2000年1月6日入院。查体：双肺呼吸音粗，心率90次/min，心音低钝，左侧心界扩大，心脏搏动广泛，可闻及收缩期杂音。双下肢无水肿，余无异常，心电图示窦性心律。V1、V2呈QS型，V3呈QrS，偶发房早。冠状动脉造影示右冠状动脉主干多处狭窄；左冠状动脉起始正常，前降支发生处狭窄90%；第一对角支亦有狭窄77%，回旋支良好。左室造影示心尖部局部心缘突出，呈反常搏动。静息心肌灌注显像结果示左心室下后壁、外侧壁心肌梗塞部位有部分存活心肌，心尖部呈心肌梗塞改变。
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手术方法及结果：正中开胸，取左侧乳内动脉，同时取右侧大隐静脉。主动脉阻断后切开室壁瘤，未发现有附壁血栓形成，采取直接毡片褥式缝合修补。将一支大隐静脉远心端与右冠状动脉狭窄段远端作序贯式搭桥，一支与对角支狭窄远端搭桥，用乳内动脉与前降支狭窄远端吻合。主动脉开放后将两支大隐静脉近心端与主动脉吻合。除颤一次复跳。患者术后恢复顺利，心绞痛消失。
讨论：左心室室壁瘤是由于左心室大面积心肌梗塞后局部心肌疤痕化，失去回缩能力而产生反向搏动，由于心腔压力的长期作用，使该处向外膨胀，呈瘤样突出。外科治疗是挽救此类患者生命，改变其预后的最有效手段。①手术时机的选择 由于心梗后心肌组织脆弱，早期手术困难，而坏死组织需12天左右纤维化，一般认为急性期室壁瘤的手术时间宜延迟到心肌梗塞发生后3～4周。目前，随着心外科技术、麻醉及围术期处理水平的提高，我们认为早期手术可防止瘤体扩大，改善心功能。即使患者EF值<30% ，若室壁瘤面积较大，早期手术可消除反向搏动，增加供血，降低病死率。②手术原则 通常采用先切除室壁瘤冠状动脉搭桥术。修补室壁瘤时，毡片应缝在正常心肌与坏死心肌区，并应尽可能超越坏死组织范围，以分散坏死心肌所承受的单位面积压力。在做搭桥术时，我们采用乳内动脉(IMA)行左前降支搭桥术，桥血管的远期通畅率明显优于大隐静脉桥。虽然游离乳内动脉较困难，耗时长，但术后效果好。在多支冠状动脉搭桥术中，应注间心肌保护，缩短主动脉阻断时间也是非常必要的。③影响手术疗效的主要因素 手术效果除了与手术时机的选择有很大关系外，还与以下因素有关：a.心功能较好、EF>35%者手术效果好。EF<25%为手术禁忌症。b.术后有效控制心率和血压是改善预后的重要措施。包括用药物升压与扩血管治疗。效果不佳时加用IABp(主动脉内气囊反搏)或其他左心辅助设施，可提高手术成功率。我们的经验是：补充胶体液+利尿剂使CVP(中心静脉压)保持在0.59～0.98kPa，充分降低前负荷，辅以降心率的药物如β受体阻滞剂、钙拮抗剂等，有利于患者的心功能恢复。
(2000-07-19收稿), http://www.100md.com