中低位直肠癌保肛手术67例体会
作者：姜生 李兆德
单位：济南大肠肛门病医院 山东济南250021
关键词：
山东医药001717 1991年1月至1999年12月，我院共行直肠癌手术167例，保肛手术67例，现报告如下。
1 资料与方法
本 组男39例，女28例；年龄23～79岁，平均61岁。肿瘤下缘距肛缘4～5cm15例，6～7cm46例，7cm以上6例。Ducks分期A期7例、B期50例、C期10例。病理分型腺癌59例，粘液腺癌8例。手术方法：Dixon手术8例(其中利用吻合器低位吻合3例)，Bacon手术11例，改良Bacon手术37例，Parks手术11例。均按向上、向两侧清扫淋巴结，手术标本均于术中行快速冰冻病理切片，以保证远端及周围无残存肿瘤组织、细胞。术后用顺铂盆腔冲洗，放骶前引流。术前、术中、术后作围手术期化疗1疗程，采用5-FU方案。术后4周骶尾部放疗4000rad，以后按期进行化 疗。
, 百拇医药
2 结果
本组66例保肛一期手术成功，平均手术时间2小时30分，平均出血量约250ml，术中输血平均400ml。另1例行改良Bacon手术者在术后7天发现拖出结肠远端坏死、回缩，3个月后改行左下腹肠造口处理。其中术后1年出现肺转移1例，1.5年死于广泛腹腔、骨转移1例；余未出现局部复发，复查肛门括约肌功能正常。
3 讨论
近年来，随着外科技术的发展和化疗、放疗、免疫疗法等综合治疗方法的应用，保留肛门的直肠癌切除方法逐渐扩大。作者认为合理的保肛术必须达到下列基本条件：①满足病理学上彻底根治性切除肿瘤的要求，即保肛同时不降低治愈率。②术后肛门控制排便能力满意或可以接受，保肛的实质是保留肛门括约肌功能，而非完整保留其组织结构。③手术死亡率和并发症不高于腹会阴联合切除腹壁造瘘术。本组术后随访1～8年，其局部复发率不高于行Miles手术者。但我们认为，对直肠癌手术，不能单纯追求保肛而忽视手术的彻底根治。肿瘤下缘距齿状线的距离是选择术式的重要依据。直肠指诊所测知的深度是一个粗略的估计。手术时，两侧直肠侧韧带切断，直肠完全游离后，癌灶下缘距齿状线≥5cm，可行Dixon手术或经肛吻合器吻合。3～5cm适合做结肠肛管吻合的Parks手术或改良Bacon手术。另外，直肠癌Ducks分期和术前活检病理诊断的恶性程度是选择术式的重要参考指标。较早期或恶性程度较低的肿瘤可以适当放宽保肛手术。另外，我们对一般条件差、高龄并保肛心愿强烈的6例患者施行协议保肛手术，随访至今未出现局部复发。
, 百拇医药
临床上，肿瘤位置越低，残留的直肠远端越短，施行吻合越困难。其解决方法一是尽可能把直肠残端向盆腔牵拉，提高至盆腔内吻合，吻合器的应用降低了吻合的难度。二是把结肠残端拖出肛门外，同时把直肠残端翻出肛门外，肛门外吻合后送回盆腔，把结肠无张力在骶前固定。因前者需要尽可能多保留远端直肠，故可能造成切线不彻底，增加术后复发机会。由于结肠相对容易游 离下移，故我们倾向于后者，把直肠残端粘膜外翻拖出肛外，同时把结肠残端由肛门拉出，检查结肠远端血运良好无扭转，吻合后送回盆腔；腹部组再调整结肠的张力或长度，这样可降低吻合难度，同时能较多切除直肠，减少切线癌组织残留的机会。我们多行改良Bacon手术，切除同样较彻底，1周后截除拖出肠管，定期扩肛。另外，结肠的松解延长下移，也不是无限制的，个别病例甚至变得非常困难，不得不中途改成Miles手术。值得提出的是，保持良好的血供是手术成功的基本条件，术中正确的使用萨盖点和仔细辨认血管弓保留Drummond边缘动脉是手术成功的关键。
直 肠癌手术中的无肿瘤操作能减少种植或扩散转移的机会，我们认为应尽可能做好以下几点：①隔离手术野，手术开始前把用较厚大纱布垫把小肠及盲肠阑尾堵塞在右中下腹。②保护肿瘤，术中避免弄破肠管，无论腹腔组还是会阴组。③首先结扎处理直肠上、中血管，再于肿瘤段肠管上极3～4cm处分别结扎肠管及系膜，以减少肿瘤被挤压时向上方的血行淋巴扩散。④认真清扫肠系膜下血管旁、两侧髂血管及膀胱后下血管周围淋巴组织。⑤直 肠腔内注入5-Fu500mg。⑥术后用大量生理盐水、蒸馏水及顺铂冲 洗。
目前，恶性肿瘤的治疗方法是以手术为主的综合疗法。围手术期化疗药物必须具备副作用小，不影响术后创伤愈合为前提。5-Fu是治疗大肠癌最常用药物，我们多于术前活检病理确诊后开始使用，每日500mg静滴，术中术后继续每日给药，达10g总量。经临床观察，其无明显不 良反应，对血象、消化道影响较小，也不影响术后切口愈合。对年轻的直肠癌患者，我们采用了5-Fu、CF联合围手术期化疗方案。
(2000-06-01收稿), http://www.100md.com
单位：济南大肠肛门病医院 山东济南250021
关键词：
山东医药001717 1991年1月至1999年12月，我院共行直肠癌手术167例，保肛手术67例，现报告如下。
1 资料与方法
本 组男39例，女28例；年龄23～79岁，平均61岁。肿瘤下缘距肛缘4～5cm15例，6～7cm46例，7cm以上6例。Ducks分期A期7例、B期50例、C期10例。病理分型腺癌59例，粘液腺癌8例。手术方法：Dixon手术8例(其中利用吻合器低位吻合3例)，Bacon手术11例，改良Bacon手术37例，Parks手术11例。均按向上、向两侧清扫淋巴结，手术标本均于术中行快速冰冻病理切片，以保证远端及周围无残存肿瘤组织、细胞。术后用顺铂盆腔冲洗，放骶前引流。术前、术中、术后作围手术期化疗1疗程，采用5-FU方案。术后4周骶尾部放疗4000rad，以后按期进行化 疗。
, 百拇医药
2 结果
本组66例保肛一期手术成功，平均手术时间2小时30分，平均出血量约250ml，术中输血平均400ml。另1例行改良Bacon手术者在术后7天发现拖出结肠远端坏死、回缩，3个月后改行左下腹肠造口处理。其中术后1年出现肺转移1例，1.5年死于广泛腹腔、骨转移1例；余未出现局部复发，复查肛门括约肌功能正常。
3 讨论
近年来，随着外科技术的发展和化疗、放疗、免疫疗法等综合治疗方法的应用，保留肛门的直肠癌切除方法逐渐扩大。作者认为合理的保肛术必须达到下列基本条件：①满足病理学上彻底根治性切除肿瘤的要求，即保肛同时不降低治愈率。②术后肛门控制排便能力满意或可以接受，保肛的实质是保留肛门括约肌功能，而非完整保留其组织结构。③手术死亡率和并发症不高于腹会阴联合切除腹壁造瘘术。本组术后随访1～8年，其局部复发率不高于行Miles手术者。但我们认为，对直肠癌手术，不能单纯追求保肛而忽视手术的彻底根治。肿瘤下缘距齿状线的距离是选择术式的重要依据。直肠指诊所测知的深度是一个粗略的估计。手术时，两侧直肠侧韧带切断，直肠完全游离后，癌灶下缘距齿状线≥5cm，可行Dixon手术或经肛吻合器吻合。3～5cm适合做结肠肛管吻合的Parks手术或改良Bacon手术。另外，直肠癌Ducks分期和术前活检病理诊断的恶性程度是选择术式的重要参考指标。较早期或恶性程度较低的肿瘤可以适当放宽保肛手术。另外，我们对一般条件差、高龄并保肛心愿强烈的6例患者施行协议保肛手术，随访至今未出现局部复发。
, 百拇医药
临床上，肿瘤位置越低，残留的直肠远端越短，施行吻合越困难。其解决方法一是尽可能把直肠残端向盆腔牵拉，提高至盆腔内吻合，吻合器的应用降低了吻合的难度。二是把结肠残端拖出肛门外，同时把直肠残端翻出肛门外，肛门外吻合后送回盆腔，把结肠无张力在骶前固定。因前者需要尽可能多保留远端直肠，故可能造成切线不彻底，增加术后复发机会。由于结肠相对容易游 离下移，故我们倾向于后者，把直肠残端粘膜外翻拖出肛外，同时把结肠残端由肛门拉出，检查结肠远端血运良好无扭转，吻合后送回盆腔；腹部组再调整结肠的张力或长度，这样可降低吻合难度，同时能较多切除直肠，减少切线癌组织残留的机会。我们多行改良Bacon手术，切除同样较彻底，1周后截除拖出肠管，定期扩肛。另外，结肠的松解延长下移，也不是无限制的，个别病例甚至变得非常困难，不得不中途改成Miles手术。值得提出的是，保持良好的血供是手术成功的基本条件，术中正确的使用萨盖点和仔细辨认血管弓保留Drummond边缘动脉是手术成功的关键。
直 肠癌手术中的无肿瘤操作能减少种植或扩散转移的机会，我们认为应尽可能做好以下几点：①隔离手术野，手术开始前把用较厚大纱布垫把小肠及盲肠阑尾堵塞在右中下腹。②保护肿瘤，术中避免弄破肠管，无论腹腔组还是会阴组。③首先结扎处理直肠上、中血管，再于肿瘤段肠管上极3～4cm处分别结扎肠管及系膜，以减少肿瘤被挤压时向上方的血行淋巴扩散。④认真清扫肠系膜下血管旁、两侧髂血管及膀胱后下血管周围淋巴组织。⑤直 肠腔内注入5-Fu500mg。⑥术后用大量生理盐水、蒸馏水及顺铂冲 洗。
目前，恶性肿瘤的治疗方法是以手术为主的综合疗法。围手术期化疗药物必须具备副作用小，不影响术后创伤愈合为前提。5-Fu是治疗大肠癌最常用药物，我们多于术前活检病理确诊后开始使用，每日500mg静滴，术中术后继续每日给药，达10g总量。经临床观察，其无明显不 良反应，对血象、消化道影响较小，也不影响术后切口愈合。对年轻的直肠癌患者，我们采用了5-Fu、CF联合围手术期化疗方案。
(2000-06-01收稿), http://www.100md.com