原发闭经、高血压、肌无力、夜尿增多
作者：周尊林 马金彦 隋诚
单位：周尊林(山东医科大学附属医院 山东济南250012)；马金彦(枣庄市市中区人民医院)；隋诚(烟台市肿瘤医院)
关键词：
山东医药001854病历摘要
患者社会性别女，30岁，已婚。因高血压、夜尿增多、肌无力10余年，原发闭经，于2000年3月在当地医院就诊。经检查发现低血钾，作CT检查诊断为右肾上腺肿瘤，随即转至我院诊治。详询既往史，患者6岁时曾行双侧腹股沟斜疝手术；青春期后因闭经及性幼稚，曾使用过一段时间的雌激素。本例患者的父母为姨表亲，表型正常，无高血压；共有4个子女，长子正常，3个女儿均表现有高血压、原发闭经、性幼稚，长女因脑溢血于2年前去世。入院查体：T36.7℃，P90次/min，R18次/min，Bp21.3/14.7kPa(160/110mmHg)。体型瘦高，皮肤黝黑。女性外阴幼稚型，乳房发育差，腋毛、阴毛不发育，阴道呈盲端，深约4cm，未探及子宫。作超声检查，未探及子宫和睾丸、卵巢。CT、MRI示双侧肾上腺皮质增生，右侧结节样增生。IVP显示双侧海绵肾。实验室检查：血钾2.4mmol/L，二氧化碳结合力38.1mmol/L，血浆肾素<0.2ng/(ml*h)，醛固酮113.36pg/ml。血清雌二醇<20pg/ml，睾酮<20ng/ml，血ACTH57.8pg/ml。染色体核型46XY，口腔粘膜X染色质阴性。因此，根据以上临床表现与检查结果，初步诊断：①肾上腺性征异常；②海绵肾。
, 百拇医药
临床讨论
住院医师：本病例有10余年的高血压病史，服用一般降压药无效，并有夜尿增多及肌无力，化验检查示低血钾碱中毒、低肾素，影像学检查发现双侧肾上腺皮质增生。其临床表现支持醛固酮增多症诊断，但醛固酮测值属正常低限，这一点值得讨论。该患者同时有男性女性化表现，可能属某型肾上腺性征异常。
主治医师：本例患者入院后经仔细查体，发现其外阴呈幼稚女性，但染色体为男性，为男性假两性畸形。结合其病史及家庭史，加上血浆ACTH浓度升高，可以肯定为先天性肾上腺皮质增生(CAH)引起的性分化异常。CAH为常染色体隐性遗传，系某些肾上腺皮质激素合成酶先天性缺陷，导致正常皮质激素的合成障碍，反馈刺激ACTH增加，促使肾上腺皮质增生和引起一系列激素紊乱。目前已知有4种细胞色素P450羟化酶的缺陷与CAH有关，不同的酶缺陷可以产生不同的生化改变和临床表现。其中最为常见的是P450C21酶缺陷，此型雄激素增多，患者表现为男性化(男性性早熟、女性男性化)。而本例患者的主要生化改变为盐皮质素过多、性激素缺乏，拟诊为男性假两性畸形。男性女性化畸形罕见，考虑P450C17酶缺陷的可能性大，但为什么没发现患者的睾丸组织呢？
, 百拇医药
主任医师：本例有典型的临床表现及家族史，故非常符合P450C17酶缺陷型肾上腺性征异常。已知17α羟化酶缺乏可使孕烯醇酮和孕酮不能转变为17-孕烯醇酮和17-羟孕酮，导致去氧皮质醇、皮质醇减少或缺乏，继而兴奋ACTH分泌，促使17-羟类固醇合成大量的DOC和化合物B等盐皮质素，致使低血钾、碱中毒、高血压。肾素分泌受抑，醛固酮分泌降低，有时正常或增高。另外，DHA、雄烯二酮、T合成降低，雌激素也减少。男性胎儿由于缺乏雄激素，出生时表现为女性，但仍有副中肾管抑制因子，所以子宫、输卵管退化，阴道呈盲端。睾丸小、萎缩，常在腹股沟内。该患者检查未发现睾丸，其原因可能为行双侧腹股沟斜疝手术时切除或破坏了睾丸组织。此型患者的尿17羟类固醇(17-OHCS)和17酮类固醇(17-KS)均减少或缺乏。因此，本例确诊还需以上两项生化检查。若诊断成立，可予以糖皮质素替代、合理应用性激素及抗高血压治疗。为抑制盐皮质素，替代糖皮质素不足，应首选地塞米松或强的松。地塞米松开始为1.5mg/24h，强的松为5mg，每8h一次，待血压、血钾恢复正常后逐渐减至维持量。并检测ACTH、17-KS、17-OHCS水平，避免出现高血钾和类柯兴氏综合征。性激素的应用应根据其遗传表型、社会性别决定，该患者社会性别为女性，应给予雌激素以促进其女性征发育。抗高血压药物治疗仅处于辅助地位，若激素治疗后生化正常而血压仍高者，可应用抗高血压药物。
后记：测定该患者的24h尿17-KS和17-OHCS，分别为10.5μmol/d、10.6μmol/d，明显低于正常。最后诊断：①先天性肾上腺皮质增生(P450C17酶缺陷型)，男性假两性畸形；②海绵肾。立即给予地塞米松替代糖皮质素不足，1周后ACTH分泌受抑，17-OHCS逐渐恢复。因患者拒绝施行阴道成形术，故出院并随访。
(2000-04-12收稿), 百拇医药
单位：周尊林(山东医科大学附属医院 山东济南250012)；马金彦(枣庄市市中区人民医院)；隋诚(烟台市肿瘤医院)
关键词：
山东医药001854病历摘要
患者社会性别女，30岁，已婚。因高血压、夜尿增多、肌无力10余年，原发闭经，于2000年3月在当地医院就诊。经检查发现低血钾，作CT检查诊断为右肾上腺肿瘤，随即转至我院诊治。详询既往史，患者6岁时曾行双侧腹股沟斜疝手术；青春期后因闭经及性幼稚，曾使用过一段时间的雌激素。本例患者的父母为姨表亲，表型正常，无高血压；共有4个子女，长子正常，3个女儿均表现有高血压、原发闭经、性幼稚，长女因脑溢血于2年前去世。入院查体：T36.7℃，P90次/min，R18次/min，Bp21.3/14.7kPa(160/110mmHg)。体型瘦高，皮肤黝黑。女性外阴幼稚型，乳房发育差，腋毛、阴毛不发育，阴道呈盲端，深约4cm，未探及子宫。作超声检查，未探及子宫和睾丸、卵巢。CT、MRI示双侧肾上腺皮质增生，右侧结节样增生。IVP显示双侧海绵肾。实验室检查：血钾2.4mmol/L，二氧化碳结合力38.1mmol/L，血浆肾素<0.2ng/(ml*h)，醛固酮113.36pg/ml。血清雌二醇<20pg/ml，睾酮<20ng/ml，血ACTH57.8pg/ml。染色体核型46XY，口腔粘膜X染色质阴性。因此，根据以上临床表现与检查结果，初步诊断：①肾上腺性征异常；②海绵肾。
, 百拇医药
临床讨论
住院医师：本病例有10余年的高血压病史，服用一般降压药无效，并有夜尿增多及肌无力，化验检查示低血钾碱中毒、低肾素，影像学检查发现双侧肾上腺皮质增生。其临床表现支持醛固酮增多症诊断，但醛固酮测值属正常低限，这一点值得讨论。该患者同时有男性女性化表现，可能属某型肾上腺性征异常。
主治医师：本例患者入院后经仔细查体，发现其外阴呈幼稚女性，但染色体为男性，为男性假两性畸形。结合其病史及家庭史，加上血浆ACTH浓度升高，可以肯定为先天性肾上腺皮质增生(CAH)引起的性分化异常。CAH为常染色体隐性遗传，系某些肾上腺皮质激素合成酶先天性缺陷，导致正常皮质激素的合成障碍，反馈刺激ACTH增加，促使肾上腺皮质增生和引起一系列激素紊乱。目前已知有4种细胞色素P450羟化酶的缺陷与CAH有关，不同的酶缺陷可以产生不同的生化改变和临床表现。其中最为常见的是P450C21酶缺陷，此型雄激素增多，患者表现为男性化(男性性早熟、女性男性化)。而本例患者的主要生化改变为盐皮质素过多、性激素缺乏，拟诊为男性假两性畸形。男性女性化畸形罕见，考虑P450C17酶缺陷的可能性大，但为什么没发现患者的睾丸组织呢？
, 百拇医药
主任医师：本例有典型的临床表现及家族史，故非常符合P450C17酶缺陷型肾上腺性征异常。已知17α羟化酶缺乏可使孕烯醇酮和孕酮不能转变为17-孕烯醇酮和17-羟孕酮，导致去氧皮质醇、皮质醇减少或缺乏，继而兴奋ACTH分泌，促使17-羟类固醇合成大量的DOC和化合物B等盐皮质素，致使低血钾、碱中毒、高血压。肾素分泌受抑，醛固酮分泌降低，有时正常或增高。另外，DHA、雄烯二酮、T合成降低，雌激素也减少。男性胎儿由于缺乏雄激素，出生时表现为女性，但仍有副中肾管抑制因子，所以子宫、输卵管退化，阴道呈盲端。睾丸小、萎缩，常在腹股沟内。该患者检查未发现睾丸，其原因可能为行双侧腹股沟斜疝手术时切除或破坏了睾丸组织。此型患者的尿17羟类固醇(17-OHCS)和17酮类固醇(17-KS)均减少或缺乏。因此，本例确诊还需以上两项生化检查。若诊断成立，可予以糖皮质素替代、合理应用性激素及抗高血压治疗。为抑制盐皮质素，替代糖皮质素不足，应首选地塞米松或强的松。地塞米松开始为1.5mg/24h，强的松为5mg，每8h一次，待血压、血钾恢复正常后逐渐减至维持量。并检测ACTH、17-KS、17-OHCS水平，避免出现高血钾和类柯兴氏综合征。性激素的应用应根据其遗传表型、社会性别决定，该患者社会性别为女性，应给予雌激素以促进其女性征发育。抗高血压药物治疗仅处于辅助地位，若激素治疗后生化正常而血压仍高者，可应用抗高血压药物。
后记：测定该患者的24h尿17-KS和17-OHCS，分别为10.5μmol/d、10.6μmol/d，明显低于正常。最后诊断：①先天性肾上腺皮质增生(P450C17酶缺陷型)，男性假两性畸形；②海绵肾。立即给予地塞米松替代糖皮质素不足，1周后ACTH分泌受抑，17-OHCS逐渐恢复。因患者拒绝施行阴道成形术，故出院并随访。
(2000-04-12收稿), 百拇医药