老年重症急性胆管炎的外科治疗
作者：张守田
单位：日照市人民医院 山东日照276800
关键词：
山东医药001628 1985～1996年，我们收治60岁以上重症急性胆管炎(ACST)62例。现报告如下，并讨论老年人ACST的治疗原则。
一般资料：本组24例，女38例；年龄最大87岁，平均65岁。62例均反复发作右上腹痛伴黄疸。体温39℃以上者20例(35%)，6例低于36℃。既往有1～2次胆道手术史者16例。41例合并感染性休克，45例有明显压痛和肌紧张。28例合并慢性病(冠心病、高血压病、慢性支气管炎、糖尿病、肝硬变等)。查血WBC>20×109/L者32例，<10×109/L者8例；血清胆红素>34.20μmol/L者47例，血尿素氮>8mmol/L44例。血清钾<3.0mmol/L者49例。51例作术中胆汁细菌培养，46例有细菌生长其中大肠杆菌41例。62例均作B超检查，51例胆总管直径>1.5cm者，肝外胆管结石50例，伴肝内胆管结石6例，结石并存蛔虫3例。B超诊断符合率96%。
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方法与结果：急症手术43例，其中胆囊切除胆总管引流28例，胆囊造瘘胆总管引流7例，单纯胆总管引流5例，胆总管空肠Roux-en-Y内引流2例，经肝作肝内胆管外引流1例。术中切开胆总管时多有脓性胆汁排出，胆道减压后病情即见改善。经非手术治疗度过急性期后行胆囊切除胆总管引流术5例，胆总管空肠Roux-en-Y内引流术5例。以上53例中，见胆总管结石及原发性肝胆管结石51例，其中14例胆道再次手术，残石和复发结石13例，胰头癌1例，胆管肿瘤1例。另9例予以非手术治疗。急症手术43例中，治愈33例(77%)，死亡10例(23%)。非手术治疗度过急性期后手术10例，全部治愈。非手术治疗9例，死亡5例(拒绝手术3例，高龄病危而自动出院2例)。死亡的15例中，并发ARDS2例，肝衰、休克合并DIC及严重休克各2例，败血症2例，MSOF7例。
讨论：胆道梗阻为ACST的首要矛盾，及时解除梗阻、引流减压为积极有效的治疗措施。合理选择手术时机可进一步提高治愈率。笔者体会，ACST急症外科引流手术应在Charcot三联证至Reyenold五联征时进行，当有明显的精神症状或血压下降再行手术，则往往为时过晚。选择手术时机应遵循以下原则：①无休克者，经输液、纠正脱水酸碱平衡、输注大量抗生素等治疗，12小时内无改善者应急症手术引流；②如有休克，在积极抗休克治疗(不应超过2～3小时)的同时即行手术治疗；③出现charcot三联征者，即应积极外科手术引流。对于不完全性梗阻者经有效的支持治疗后，全身症状改善，急取在感染控制后择期行一次性根治手术。本组非手术治疗度过急性期后手术10例，全部治愈。但临床上应结合病情作出治疗选择，对于暂时无法决断者应作短时期(一般不超过6小时)的抗感染和支持治疗，若无明显好转，应及早手术。
, 百拇医药
须指出，切开胆道减压时，引流要彻底。尽管急症手术力求简单迅速，但在清除肝外胆管梗阻的同时应探查肝内主要胆管，以免遗漏梗阻。老年ACST多为胆管结石所致，尤其是肝胆管多发结石和反复胆道手术者常存在胆管狭窄，且梗阻不一定均在肝外胆管，有时扩张胆管狭窄部可发现梗阻部位以上的感染灶。本组经肝作肝内胆管U形管引流1例，用T管附加细导管置病侧肝胆管狭窄部位以上引流2例，术后经细导管冲洗，并点滴抗生素，使手术效果得到加强。
急症手术中若患者情况允许，或为择期手术者，应力争行彻底性手术(例如同时行胆囊切除术)。病情不允许时行胆囊取石后造瘘亦是必要的。有条件者术中行胆道镜检查，可减少术后残余结石的发生。总管下端梗阻难以解除时，应行胆肠内引流手术。
2000-07-05 收稿, 百拇医药
单位：日照市人民医院 山东日照276800
关键词：
山东医药001628 1985～1996年，我们收治60岁以上重症急性胆管炎(ACST)62例。现报告如下，并讨论老年人ACST的治疗原则。
一般资料：本组24例，女38例；年龄最大87岁，平均65岁。62例均反复发作右上腹痛伴黄疸。体温39℃以上者20例(35%)，6例低于36℃。既往有1～2次胆道手术史者16例。41例合并感染性休克，45例有明显压痛和肌紧张。28例合并慢性病(冠心病、高血压病、慢性支气管炎、糖尿病、肝硬变等)。查血WBC>20×109/L者32例，<10×109/L者8例；血清胆红素>34.20μmol/L者47例，血尿素氮>8mmol/L44例。血清钾<3.0mmol/L者49例。51例作术中胆汁细菌培养，46例有细菌生长其中大肠杆菌41例。62例均作B超检查，51例胆总管直径>1.5cm者，肝外胆管结石50例，伴肝内胆管结石6例，结石并存蛔虫3例。B超诊断符合率96%。
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方法与结果：急症手术43例，其中胆囊切除胆总管引流28例，胆囊造瘘胆总管引流7例，单纯胆总管引流5例，胆总管空肠Roux-en-Y内引流2例，经肝作肝内胆管外引流1例。术中切开胆总管时多有脓性胆汁排出，胆道减压后病情即见改善。经非手术治疗度过急性期后行胆囊切除胆总管引流术5例，胆总管空肠Roux-en-Y内引流术5例。以上53例中，见胆总管结石及原发性肝胆管结石51例，其中14例胆道再次手术，残石和复发结石13例，胰头癌1例，胆管肿瘤1例。另9例予以非手术治疗。急症手术43例中，治愈33例(77%)，死亡10例(23%)。非手术治疗度过急性期后手术10例，全部治愈。非手术治疗9例，死亡5例(拒绝手术3例，高龄病危而自动出院2例)。死亡的15例中，并发ARDS2例，肝衰、休克合并DIC及严重休克各2例，败血症2例，MSOF7例。
讨论：胆道梗阻为ACST的首要矛盾，及时解除梗阻、引流减压为积极有效的治疗措施。合理选择手术时机可进一步提高治愈率。笔者体会，ACST急症外科引流手术应在Charcot三联证至Reyenold五联征时进行，当有明显的精神症状或血压下降再行手术，则往往为时过晚。选择手术时机应遵循以下原则：①无休克者，经输液、纠正脱水酸碱平衡、输注大量抗生素等治疗，12小时内无改善者应急症手术引流；②如有休克，在积极抗休克治疗(不应超过2～3小时)的同时即行手术治疗；③出现charcot三联征者，即应积极外科手术引流。对于不完全性梗阻者经有效的支持治疗后，全身症状改善，急取在感染控制后择期行一次性根治手术。本组非手术治疗度过急性期后手术10例，全部治愈。但临床上应结合病情作出治疗选择，对于暂时无法决断者应作短时期(一般不超过6小时)的抗感染和支持治疗，若无明显好转，应及早手术。
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须指出，切开胆道减压时，引流要彻底。尽管急症手术力求简单迅速，但在清除肝外胆管梗阻的同时应探查肝内主要胆管，以免遗漏梗阻。老年ACST多为胆管结石所致，尤其是肝胆管多发结石和反复胆道手术者常存在胆管狭窄，且梗阻不一定均在肝外胆管，有时扩张胆管狭窄部可发现梗阻部位以上的感染灶。本组经肝作肝内胆管U形管引流1例，用T管附加细导管置病侧肝胆管狭窄部位以上引流2例，术后经细导管冲洗，并点滴抗生素，使手术效果得到加强。
急症手术中若患者情况允许，或为择期手术者，应力争行彻底性手术(例如同时行胆囊切除术)。病情不允许时行胆囊取石后造瘘亦是必要的。有条件者术中行胆道镜检查，可减少术后残余结石的发生。总管下端梗阻难以解除时，应行胆肠内引流手术。
2000-07-05 收稿, 百拇医药