应用Fogarty导管取栓加溶栓治疗动脉栓塞15例体会
作者：赵国珍 张伏生 李金钟 赵卫东
单位：河北省秦皇岛市第一医院(066000) 血管外科
关键词：导管取栓；溶栓；动脉栓塞
心肺血管病杂志990120 摘要 1995年11月至1997年12月应用Fogarty导管手术取栓加术中溶栓治疗急性动脉栓塞15例。除1例术后死于并发症(多器官功能衰竭)外，其余14例救治成功。及早手术取栓加术中应用尿激酶直接溶栓是提高救治率的关键，而积极预防和治疗术后并发症和原发病是降低死亡率的重要环节之一。
临床资料
本组15例，男9例，女6例。年龄38～73岁，其中45岁以上11例。原发病：风心病房颤9例(60%)，冠心病房颤2例，动脉硬化2例，慢性肾炎肾病期1例，晚期卵巢癌恶性腹水1例。发病距手术取栓时间：8h之内6例，8～12h 3例，12～24h 2例，2～5天2例，5～7天2例。取栓部位：股动脉9例(双侧2例)，肱动脉及锁骨下动脉2例，腹主动脉2例，髂动脉1例，多发性反复再栓塞1例。临床诊断：主要根据5P征：疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、无脉(pulseless)和苍白(pallor)以及Doppler血管超声检查确诊，15例全部符合诊断条件并在入院1h内确诊。治疗方法：15例全部在确诊后行急诊手术并应用Fogarty导管取栓加远段动脉注入尿激酶溶栓，即当栓子及血栓取出后用尿激酶10～20万单位溶于生理盐水50ml中经冲洗导管向远段动脉内缓慢加压注入。15例取栓手术全部成功，术后并发小腿筋膜间隙综合征1例(经切开减张治愈)，并发多器官功能衰竭死亡1例，左房栓子反复脱落致多发性再栓塞1例(经4次手术治愈)，1例动脉硬化闭塞经术中球囊扩张治愈。对治愈出院的14例随访4个月至2年，因结肠癌死亡1例，心脏病加重死亡1例，风心病换瓣1例，动脉硬化行人工血管转流术后半年肢体远端动脉再狭窄闭塞截肢1例，其余11例全部生存，肢体功能正常。
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讨论
自1963年Fogarty[1]应用球囊导管取栓治疗急性动脉栓塞以来，使动脉栓塞的救肢率由原来的50.9%提高到了89.5%～95%[2]，国内于1976年重庆医学院最先报道4例导管取栓全部成功。笔者体会应用Fogarty导管取栓有如下优点：1. 操作简便、易于掌握。2. 取栓范围广，许多部位的动脉栓塞均可应用Fogarty导管取栓。3. 手术创伤小，病人容易耐受手术，对腹主动脉及髂动脉栓塞可不开腹而经股部切口即可完成取栓手术。本组2例腹主动脉骑跨栓塞均在股部作切口取栓成功。对于部分危重、高龄患者可在局麻下完成手术，以减少对病人的生理干扰。4. 取栓较彻底。下肢可达足背、胫后动脉踝部平面，上肢可达尺、挠动脉腕部平面。
关于术中溶栓问题，作者主张在取栓完成并确诊远段动脉内无大残余血栓后，向远段动脉内注入尿激酶10～20万单位(加生理盐水50ml)，这样可以将残存在远段分枝小动脉内的血栓溶解。因为，远段动脉内多为继发性血栓，血栓容易溶化。同时，在分枝内的小血栓往往很难完全取出。术中应用尿激酶经导管直接溶栓将加快末梢动脉的血流恢复，而单纯的溶栓方法适用于四肢远端小动脉的栓塞，以及不能施行取栓的病例，只要没有禁忌症，仍不失为一种有效的方法[3]。本组曾对1例双下肢动脉栓塞的病人，在1侧股动脉切开取栓加溶栓后，对另侧肢体腘动脉以下栓塞，经股动脉注射尿激酶20万单位，6h后足背动脉即恢复搏动。但是应该强调取栓加溶栓不是常规的治疗方法，而是取栓术后的一种辅助方法。其适应症应该是肢体重症缺血、发病后至就诊时间较长的病人，以及动、静脉内均有血栓继发形成的病人和取栓后远侧动脉回流不佳的病人。而尿激酶的用量问题笔者主张10～20万单位，对合并有动、静脉继发血栓者是否应加大剂量有待于探讨。
, 百拇医药
手术时机，有人认为栓塞后6h被认为是取栓术的“黄金时期”[3]，而Fogarty[4]曾报告80例晚期(发病3～90天)取栓，70例患者仍能存活并认为只要患肢依然存活，即使有感觉障碍和运动障碍，甚至有1个或几个趾(指)濒于坏疽，仍应施行后期取栓术。后期取栓术即使未能使肢体恢复如前，但也能将截肢平面降低。当然肢体远端血运的恢复主要与取栓是否彻底、内膜有无损伤、术后动脉痉挛、术后血栓形成以及再栓塞等因素有直接关系。辅加溶栓对残留血栓、继发性静脉血栓以及末梢小动脉内无法取净的小血栓是一种简便易行有效的补救措施。
积极预防和治疗术后并发症是提高救肢率和降低死亡率的不可忽视的问题之一。心力衰竭、急性肾衰、应激性溃疡、消化道出血是术后严重的并发症。因此，术前积极调整心功能，术中取栓前静滴碳酸氢钠，术后对心衰者控制输液量及应用强心利尿药物及加强术后监护等实属必要。本组1例72岁腹主动脉栓塞12h后手术取栓，术后并发多器官功能衰竭死亡，当引以为戒。
, 百拇医药
对术后小腿胫前筋膜间隙综合征者，应尽早切开减张，伤口用高渗盐水纱布湿敷换药。
心源性栓塞术后栓子再脱落常常是再次手术的主要原因。一旦再次脱落栓塞应在确诊后尽早手术，但应尽可能避开原切口，作者曾遇1例68岁风心病房颤病人，在住院的前18天内反复发生动脉栓塞4次的病例。
术后抗凝治疗及扩血管药物的应用是必要的辅助措施之一。作者认为小剂量应用肝素并静滴脉通500ml加复方丹参注射液20ml，3～7天，同时口服华法令3mg/d，使PT控制在20～25s左右，即可减少切口渗血，又可避免术后再栓塞，特别是有心房纤颤或高凝状态者，取栓术后将长期口服华法令以预防再栓塞。
参考文献
[1] 冯友贤.血管外科学.上海：上海科技出版社，第2版，1992，399～406.
[2] 王颖，区庆嘉，陈积圣，等.球囊导管法取栓治疗急性大中动脉栓塞，广东医学，1991，6(12)：5.
[3] 王嘉桂，藏广生，张静菊，等.急性肢体动脉栓塞的疗效观察.白求恩医科大学学报，1987，6(13)：532.
[4] Fogarty TJ.Vascular surgery WB Saunders 1977:423.
(1998-04-28收稿)
(1998-11-02修回), 百拇医药
单位：河北省秦皇岛市第一医院(066000) 血管外科
关键词：导管取栓；溶栓；动脉栓塞
心肺血管病杂志990120 摘要 1995年11月至1997年12月应用Fogarty导管手术取栓加术中溶栓治疗急性动脉栓塞15例。除1例术后死于并发症(多器官功能衰竭)外，其余14例救治成功。及早手术取栓加术中应用尿激酶直接溶栓是提高救治率的关键，而积极预防和治疗术后并发症和原发病是降低死亡率的重要环节之一。
临床资料
本组15例，男9例，女6例。年龄38～73岁，其中45岁以上11例。原发病：风心病房颤9例(60%)，冠心病房颤2例，动脉硬化2例，慢性肾炎肾病期1例，晚期卵巢癌恶性腹水1例。发病距手术取栓时间：8h之内6例，8～12h 3例，12～24h 2例，2～5天2例，5～7天2例。取栓部位：股动脉9例(双侧2例)，肱动脉及锁骨下动脉2例，腹主动脉2例，髂动脉1例，多发性反复再栓塞1例。临床诊断：主要根据5P征：疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、无脉(pulseless)和苍白(pallor)以及Doppler血管超声检查确诊，15例全部符合诊断条件并在入院1h内确诊。治疗方法：15例全部在确诊后行急诊手术并应用Fogarty导管取栓加远段动脉注入尿激酶溶栓，即当栓子及血栓取出后用尿激酶10～20万单位溶于生理盐水50ml中经冲洗导管向远段动脉内缓慢加压注入。15例取栓手术全部成功，术后并发小腿筋膜间隙综合征1例(经切开减张治愈)，并发多器官功能衰竭死亡1例，左房栓子反复脱落致多发性再栓塞1例(经4次手术治愈)，1例动脉硬化闭塞经术中球囊扩张治愈。对治愈出院的14例随访4个月至2年，因结肠癌死亡1例，心脏病加重死亡1例，风心病换瓣1例，动脉硬化行人工血管转流术后半年肢体远端动脉再狭窄闭塞截肢1例，其余11例全部生存，肢体功能正常。
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讨论
自1963年Fogarty[1]应用球囊导管取栓治疗急性动脉栓塞以来，使动脉栓塞的救肢率由原来的50.9%提高到了89.5%～95%[2]，国内于1976年重庆医学院最先报道4例导管取栓全部成功。笔者体会应用Fogarty导管取栓有如下优点：1. 操作简便、易于掌握。2. 取栓范围广，许多部位的动脉栓塞均可应用Fogarty导管取栓。3. 手术创伤小，病人容易耐受手术，对腹主动脉及髂动脉栓塞可不开腹而经股部切口即可完成取栓手术。本组2例腹主动脉骑跨栓塞均在股部作切口取栓成功。对于部分危重、高龄患者可在局麻下完成手术，以减少对病人的生理干扰。4. 取栓较彻底。下肢可达足背、胫后动脉踝部平面，上肢可达尺、挠动脉腕部平面。
关于术中溶栓问题，作者主张在取栓完成并确诊远段动脉内无大残余血栓后，向远段动脉内注入尿激酶10～20万单位(加生理盐水50ml)，这样可以将残存在远段分枝小动脉内的血栓溶解。因为，远段动脉内多为继发性血栓，血栓容易溶化。同时，在分枝内的小血栓往往很难完全取出。术中应用尿激酶经导管直接溶栓将加快末梢动脉的血流恢复，而单纯的溶栓方法适用于四肢远端小动脉的栓塞，以及不能施行取栓的病例，只要没有禁忌症，仍不失为一种有效的方法[3]。本组曾对1例双下肢动脉栓塞的病人，在1侧股动脉切开取栓加溶栓后，对另侧肢体腘动脉以下栓塞，经股动脉注射尿激酶20万单位，6h后足背动脉即恢复搏动。但是应该强调取栓加溶栓不是常规的治疗方法，而是取栓术后的一种辅助方法。其适应症应该是肢体重症缺血、发病后至就诊时间较长的病人，以及动、静脉内均有血栓继发形成的病人和取栓后远侧动脉回流不佳的病人。而尿激酶的用量问题笔者主张10～20万单位，对合并有动、静脉继发血栓者是否应加大剂量有待于探讨。
, 百拇医药
手术时机，有人认为栓塞后6h被认为是取栓术的“黄金时期”[3]，而Fogarty[4]曾报告80例晚期(发病3～90天)取栓，70例患者仍能存活并认为只要患肢依然存活，即使有感觉障碍和运动障碍，甚至有1个或几个趾(指)濒于坏疽，仍应施行后期取栓术。后期取栓术即使未能使肢体恢复如前，但也能将截肢平面降低。当然肢体远端血运的恢复主要与取栓是否彻底、内膜有无损伤、术后动脉痉挛、术后血栓形成以及再栓塞等因素有直接关系。辅加溶栓对残留血栓、继发性静脉血栓以及末梢小动脉内无法取净的小血栓是一种简便易行有效的补救措施。
积极预防和治疗术后并发症是提高救肢率和降低死亡率的不可忽视的问题之一。心力衰竭、急性肾衰、应激性溃疡、消化道出血是术后严重的并发症。因此，术前积极调整心功能，术中取栓前静滴碳酸氢钠，术后对心衰者控制输液量及应用强心利尿药物及加强术后监护等实属必要。本组1例72岁腹主动脉栓塞12h后手术取栓，术后并发多器官功能衰竭死亡，当引以为戒。
, 百拇医药
对术后小腿胫前筋膜间隙综合征者，应尽早切开减张，伤口用高渗盐水纱布湿敷换药。
心源性栓塞术后栓子再脱落常常是再次手术的主要原因。一旦再次脱落栓塞应在确诊后尽早手术，但应尽可能避开原切口，作者曾遇1例68岁风心病房颤病人，在住院的前18天内反复发生动脉栓塞4次的病例。
术后抗凝治疗及扩血管药物的应用是必要的辅助措施之一。作者认为小剂量应用肝素并静滴脉通500ml加复方丹参注射液20ml，3～7天，同时口服华法令3mg/d，使PT控制在20～25s左右，即可减少切口渗血，又可避免术后再栓塞，特别是有心房纤颤或高凝状态者，取栓术后将长期口服华法令以预防再栓塞。
参考文献
[1] 冯友贤.血管外科学.上海：上海科技出版社，第2版，1992，399～406.
[2] 王颖，区庆嘉，陈积圣，等.球囊导管法取栓治疗急性大中动脉栓塞，广东医学，1991，6(12)：5.
[3] 王嘉桂，藏广生，张静菊，等.急性肢体动脉栓塞的疗效观察.白求恩医科大学学报，1987，6(13)：532.
[4] Fogarty TJ.Vascular surgery WB Saunders 1977:423.
(1998-04-28收稿)
(1998-11-02修回), 百拇医药