临床心电图检查存在的问题及建议
作者：施晓诗
单位：安徽省贵池市人民医院(247100) 心电图室
关键词：
心肺血管病杂志990129 心电图技术广泛用于临床已有几十年的历史，但时至今日尚缺乏统一规范的操作规程和报告规则，致使临床心电图检查存在的某些问题日益突出。为使心电图技术更好地为临床诊治服务，现将常见的有关问题及其改进意见分述如下。
一、 有关操作问题
1. 定准电压标记 常被忽视，不注重复查校对其精确高度及正确的阻尼。在检查操作中，若未使用自动记录装置，应在全导联两端各打一个未改变的电压标记；若部分导联改变了定准电压，可将改变后的电压标记打在所有改变了定准电压导联的两端，并经常校对其高度和阻尼。
2. 使用抗干扰键 当前，许多心电图机均配有抗干扰键装置。为了考证使用抗干扰键对心电图的影响，笔者试验观察40例受检者的心电图，结果发现抗干扰键的使用对P、Q、R、S、T 5个波的总振幅有所减低，单独使用抗交流干扰键较不用抗干扰键平均下降13.16%；单独使用抗肌电干扰键后下降8.43%；两键并用后其总振幅平均下降17.54%，差异均非常显著(P<0.001)。由于使用抗干扰键对心电图的波幅有明显的抑制作用，势必不同程度的影响各波的振幅与形态及其定量、定性分析，造成相应的诊断误差和判断失误以及心电图前后对比与相互交流。因此，建议一般情况下尽可能避免使用抗干扰键，尤其避免两键并用。如遇干扰，应尽可能采取其它措施予以排除。在特殊情况下如使用了抗干扰键，应在心电图图片及其它有关资料中注明，以保证图片的真实性和可比性。
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3.描记的基线与图片的长度 因诸多原因常使心电图基础线起伏不平而影响心电图诊断，尤其影响对ST段有否偏移及其偏移程度的诊断。应针对具体原因加以纠正，尽可能使描记的基线自始至终保持同一水平，平稳光洁、清晰、无干扰、无伪差；描记长度视具体情况而定，如无心律失常者，每个导联以描记3个有效、完整的心动周期即可，心率快者适当增加，任何情况下不应少于3个心动周期。如有或疑有心律失常或传导异常时，若仅有固定的心电图异常(如冠状窦性心律、预激综合征、束交传导阻滞等)，可比正常者长度稍加长；若波形或间期多变或较复杂的心律失常者，则要延长描记时间，应有一个导联的长程记录(多选择Ⅱ或V1导联)，避免各导联都有加长但都不够长的描记，此时尤其避免自动短程记录。
4.常规导联 当前仍有不少医院仍采用9导联制，其缺陷早已公认，此不赘述。应坚持12导联制为常规导联。
5.记录与阅图 有些心电图工作者在进行心电图描记时，记录与阅片不同步进行，仅顾记录不集中精力同时细阅图片。两者应同步进行。这样，如遇到图片失真或不能解释的心电图形时，可及时寻找原因予以纠正。如遇到偶然出现的心律失常可及时适当延长记录时间，如遇到某些涉及诊断的图形改变时，可及时采取相应措施明确诊断，如加做有关附加导联或相应的诊断实验，如屏气描记、坐位描记等。这样不仅可在有限的心电图记录时间内扩展心电信息，提高图片质量，而且可避免重复操作，甚至有时即使重复操作也难以获得(如一过性改变等)，而失去有诊断价值的资料。
, 百拇医药
二、有关报告问题
1.诊断报告的客观性 有人将某些心电图异常随意作出心脏病诊断，如常将心电图中ST—T异常诊断为心肌缺血或冠状动脉供血不足，而且其中相当一部分心电图仅为几个导联T波低平或双向。在诊断心肌缺血时，亦往往忽略年龄因素，常常对青年人的ST—T片异常也随意冠以心肌缺血的诊断。其实，能够导致心电图ST—T异常的绝非冠状动脉供血不足这一种因素，如饱餐、饮冷水、情绪波动，体位改变、内分泌疾患、电解质紊乱、药物影响等。故应在诊断报告前尽可能考虑到患者的症状、体征、有关检查结果、年龄等临床资料，结合心电图变化特征，通盘考虑作出客观的报告。
2.心电轴偏移的诊断 有些心电图工作者在诊断报告时仅以目测法粗略判断心电轴有否偏移，而不测算心电轴偏移的度数。心电轴不同程度的偏移，在一定程度上其临床意义显然不同。据报道，心电轴中度左偏具有明显的年龄递增的变异趋势，多存在一定的病理基础或潜在的病变；健康人心电轴不可能出现重度左偏；健康的中青年人也很少有心电轴中度左偏；而轻度左偏可与体型等生理因素有关。因此，在心电图诊断时应常规的精确测算心电轴偏移的度数，并在报告中作出相应具体的心电轴偏移程度的结论，提供临床分析诊断。
, 百拇医药
3.报告时的附加内容与项目 有些心电图工作者，在作心电图诊断报告时，内容较单一，项目不够齐全。如心电图图片上没有注明受检者的姓名或受检日期；第2次受检时，报告中不用同一心电图编号加连例号等。从临床角度考虑，心电图诊断报告力求完整准确，提供的信息多，供临床诊治参考。但由于心电图诊断的某些局限性，有些情况单凭1次心电图检查难以明确诊断或鉴别诊断，此时在心电图报告中应视具体情况可附加见解或建议方面的内容项目。如建议进一步作何种检查，或建议临床排除何种疾病，或建议心电图复查及复查时间等。另外，可建议病人注意的事项及建议病人下次复查心电图时携带原有的心电图图片等有关资料等，以便对比分析，以提高诊断的准确率。
(1998-01-09收稿)
(1998-04-10修回), 百拇医药
单位：安徽省贵池市人民医院(247100) 心电图室
关键词：
心肺血管病杂志990129 心电图技术广泛用于临床已有几十年的历史，但时至今日尚缺乏统一规范的操作规程和报告规则，致使临床心电图检查存在的某些问题日益突出。为使心电图技术更好地为临床诊治服务，现将常见的有关问题及其改进意见分述如下。
一、 有关操作问题
1. 定准电压标记 常被忽视，不注重复查校对其精确高度及正确的阻尼。在检查操作中，若未使用自动记录装置，应在全导联两端各打一个未改变的电压标记；若部分导联改变了定准电压，可将改变后的电压标记打在所有改变了定准电压导联的两端，并经常校对其高度和阻尼。
2. 使用抗干扰键 当前，许多心电图机均配有抗干扰键装置。为了考证使用抗干扰键对心电图的影响，笔者试验观察40例受检者的心电图，结果发现抗干扰键的使用对P、Q、R、S、T 5个波的总振幅有所减低，单独使用抗交流干扰键较不用抗干扰键平均下降13.16%；单独使用抗肌电干扰键后下降8.43%；两键并用后其总振幅平均下降17.54%，差异均非常显著(P<0.001)。由于使用抗干扰键对心电图的波幅有明显的抑制作用，势必不同程度的影响各波的振幅与形态及其定量、定性分析，造成相应的诊断误差和判断失误以及心电图前后对比与相互交流。因此，建议一般情况下尽可能避免使用抗干扰键，尤其避免两键并用。如遇干扰，应尽可能采取其它措施予以排除。在特殊情况下如使用了抗干扰键，应在心电图图片及其它有关资料中注明，以保证图片的真实性和可比性。
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3.描记的基线与图片的长度 因诸多原因常使心电图基础线起伏不平而影响心电图诊断，尤其影响对ST段有否偏移及其偏移程度的诊断。应针对具体原因加以纠正，尽可能使描记的基线自始至终保持同一水平，平稳光洁、清晰、无干扰、无伪差；描记长度视具体情况而定，如无心律失常者，每个导联以描记3个有效、完整的心动周期即可，心率快者适当增加，任何情况下不应少于3个心动周期。如有或疑有心律失常或传导异常时，若仅有固定的心电图异常(如冠状窦性心律、预激综合征、束交传导阻滞等)，可比正常者长度稍加长；若波形或间期多变或较复杂的心律失常者，则要延长描记时间，应有一个导联的长程记录(多选择Ⅱ或V1导联)，避免各导联都有加长但都不够长的描记，此时尤其避免自动短程记录。
4.常规导联 当前仍有不少医院仍采用9导联制，其缺陷早已公认，此不赘述。应坚持12导联制为常规导联。
5.记录与阅图 有些心电图工作者在进行心电图描记时，记录与阅片不同步进行，仅顾记录不集中精力同时细阅图片。两者应同步进行。这样，如遇到图片失真或不能解释的心电图形时，可及时寻找原因予以纠正。如遇到偶然出现的心律失常可及时适当延长记录时间，如遇到某些涉及诊断的图形改变时，可及时采取相应措施明确诊断，如加做有关附加导联或相应的诊断实验，如屏气描记、坐位描记等。这样不仅可在有限的心电图记录时间内扩展心电信息，提高图片质量，而且可避免重复操作，甚至有时即使重复操作也难以获得(如一过性改变等)，而失去有诊断价值的资料。
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二、有关报告问题
1.诊断报告的客观性 有人将某些心电图异常随意作出心脏病诊断，如常将心电图中ST—T异常诊断为心肌缺血或冠状动脉供血不足，而且其中相当一部分心电图仅为几个导联T波低平或双向。在诊断心肌缺血时，亦往往忽略年龄因素，常常对青年人的ST—T片异常也随意冠以心肌缺血的诊断。其实，能够导致心电图ST—T异常的绝非冠状动脉供血不足这一种因素，如饱餐、饮冷水、情绪波动，体位改变、内分泌疾患、电解质紊乱、药物影响等。故应在诊断报告前尽可能考虑到患者的症状、体征、有关检查结果、年龄等临床资料，结合心电图变化特征，通盘考虑作出客观的报告。
2.心电轴偏移的诊断 有些心电图工作者在诊断报告时仅以目测法粗略判断心电轴有否偏移，而不测算心电轴偏移的度数。心电轴不同程度的偏移，在一定程度上其临床意义显然不同。据报道，心电轴中度左偏具有明显的年龄递增的变异趋势，多存在一定的病理基础或潜在的病变；健康人心电轴不可能出现重度左偏；健康的中青年人也很少有心电轴中度左偏；而轻度左偏可与体型等生理因素有关。因此，在心电图诊断时应常规的精确测算心电轴偏移的度数，并在报告中作出相应具体的心电轴偏移程度的结论，提供临床分析诊断。
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3.报告时的附加内容与项目 有些心电图工作者，在作心电图诊断报告时，内容较单一，项目不够齐全。如心电图图片上没有注明受检者的姓名或受检日期；第2次受检时，报告中不用同一心电图编号加连例号等。从临床角度考虑，心电图诊断报告力求完整准确，提供的信息多，供临床诊治参考。但由于心电图诊断的某些局限性，有些情况单凭1次心电图检查难以明确诊断或鉴别诊断，此时在心电图报告中应视具体情况可附加见解或建议方面的内容项目。如建议进一步作何种检查，或建议临床排除何种疾病，或建议心电图复查及复查时间等。另外，可建议病人注意的事项及建议病人下次复查心电图时携带原有的心电图图片等有关资料等，以便对比分析，以提高诊断的准确率。
(1998-01-09收稿)
(1998-04-10修回), 百拇医药