单心房的外科治疗
作者：李温斌 陈宝田 汤跃卿 孔建国 周其文 宫殿富
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)心外科
关键词：单心房；外科治疗
单心房的外科治疗 摘要 本组10例单心房患者采用自体心包或绦纶片修补心间隔缺损，二尖瓣成形术。术后1例因低心排死亡，9例存活，远期随访疗效满意。我们初步认为：1. 单心房补片时注意勿伤及房室结和房室束。2. 术中应正确处理永存左上腔，下腔静脉缺如等常见合并畸形。
单心房是一种少见的先心病，发病率为0.1%[1]。我院自1984年12月至1998年5月,共手术治疗单心房患者10例，现将诊断治疗体会介绍如下。
临床资料
全组10例,男性4例,女性6例,年龄2～28岁,平均年龄9.8岁。临床表现：劳累性心悸、气短，可有紫绀,易患肺部感染。体检：所有病例心界扩大,心前区L3、4肋间可闻及SMⅡ-Ⅲ/6,P2正常或亢进,8例心尖部可闻及SMⅢ/6向左腋下传导,7例紫绀,杵状指(趾),1例合并肺动脉瓣狭窄者P2低钝。心电图检查：4例右室肥厚,6例心电轴左偏,双室或左室肥厚,Ⅰ度房室传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞各4例,3例完全性右束支传导阻滞,2例左前分支传导阻滞。X线检查：心影增大,肺动脉段突出,左右心室增大,除1例双肺血偏少外,其余均双肺血多，心胸比0.55～0.70，平均0.61。超声心动图(UCG)检查：10例均诊断为单心房，8例有二尖瓣前叶裂，合并轻-中度二尖瓣关闭不全；6例双室扩大，4例右心扩大，3例合并轻中重度三尖瓣关闭不全；合并永存左上腔静脉、下腔静脉缺如各2例；合并动脉导管未闭(PDA)、冠状窦无顶综合征、肺动脉瓣狭窄各1例；左室射血分数(EF)37.4%～83%，平均61.6%。心导管及心脏血管造影检查：7例行右心导管检查，导管均经右房进入左房及左室，在心房水平有左向右分流，左向右分流量为13.1%～39.0%，平均27.4%。4例有轻或中度肺动脉高压，平均肺动脉压(PAP)2.58～5.90kPa(35～70mmHg)，平均4.45kPa(60.6mmHg)，全肺阻力为144.3～1447.0dyn.s.cm-5(1.8～18.1Wood单位),平均706.4dyn.s.cm-5(8.83Wood单位),3例行左室造影,均证实有单心房合并重度二尖瓣关闭不全(MI)。
, http://www.100md.com
外科治疗 手术采用正中开胸，在中度低温体外循环下施行心内直视修补手术，手术方法：1. 房缺的修补 全组均采用胸部正中切口，经右心房进入心腔。单心房患者房间隔完全缺失，用自体心包、牛心包片或Dacron补片修外，裁剪大小适中的补片，在二，三瓣交界处为起点，左右平分单心房为左右心房，首先于房室瓣环处作间断褥式缝合以防伤及传导束，其余部沿房壁连续缝合。如冠状静脉窦偏左下，可将其隔于左房，以避开房室结，如冠状窦位置正常或偏右上，可将补片走行于Todaro腱内侧，冠状窦左内侧间断褥式浅缝补片从而避免创伤传导束。2. 二尖瓣前叶裂并发二尖瓣关闭不全的处理：较小的二尖瓣前叶裂有轻度或无关闭不全的血液动力学改变，不作处理，轻中到重度二尖瓣关闭不全，应间断缝合前叶裂。同时瓣环扩大有中度以上二尖瓣关闭不全，可用2/O prolene线环缩二尖瓣环。修补完毕心脏复苏后超声心动图监测时发现2例二尖瓣轻度返流，未做处理，本组8例行二尖瓣成形术。作者认为只有发现二尖瓣仍有中重度的返流者应根据情况做再次成形术或行二尖瓣置换术。3. 合并左上腔静脉和PDA的处理：心脏循环阻断前游离出左上腔静脉并穿过阻断带并经冠状静脉置入腔静脉管以备阻断左上腔；少数情况下如上腔静脉压<0.73kPa(10mmHg)，可直接阻断腔静脉；如>0.73kPa(10mmHg)，或阻断后出现面部红胀，眼压高，从冠状静脉窦置入腔静脉管引流左上腔静脉回血。合并PDA者阻断主动脉后尽快切开肺动脉，直视下间断缝合PDA内口后修补二尖瓣裂及房间隔缺损。
, http://www.100md.com
结 果
本组患者术后发生房性早搏4例，阵发性室上速3例，均经治疗后消失，术后2例发生左心衰，经强心、利尿，扩血管药物治疗后2例治愈，1例合并重度MI，三尖瓣关闭不全(TI)，下腔静脉缺如，PDA，肺动脉高压死亡。其余9例良好，随防3～133个月，均恢复正常工作学习。
讨 论
1907年首先由Young和Robinson描述单心房[1]，它具有3个特征：1. 房间隔完全缺如，或仅在共同心房房腔上壁存留中隔峰；2. 室间隔完整，心室间无交通；3. 合并二尖瓣前叶裂。常见合并畸形有永存左上腔静脉等。本组均符合上述标准。单心房应与部分性房室通道相签别，后者房间隔缺损较小，仍有部分房间隔残留。除此之外本组又合并有动脉导管未闭、下腔静脉缺如、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄、冠状窦无顶综合征等畸形。术前漏诊合并畸形会发生意外，如PDA未做处理，不仅大量回血造成手术野不清楚，更重要的是有发生灌注肺的可能性。
, http://www.100md.com
单心房患者术中要注意心内外探查，合并左上腔静脉者要注意是否引流到单心房的右房或左房侧，文献报道[2,3]，左上腔静脉引流到左房侧的位置有2处：1. 左房的左上角；2. 左房的左肺静脉与左心耳之间。左上腔静脉引入左心房的处理方法[4]常见的有4种：1. 在左房壁缝成遂道将其引流入右房。2. 用补片将左上腔静脉隔入右房。3. 切断左上腔静脉与右心耳吻合。4. 单纯结扎左上腔静脉。结扎左上腔静脉适应证有：①左上腔静脉细小者；② 阻断试验左上腔静脉压力小于4kPa者；③两上腔静脉之间有丰富的侧支血管；④ 右上腔静脉口径大于左上腔静脉的2/3者。本组2例合并左上腔静脉因引入冠状窦术中未做特殊处理。
二尖瓣前叶裂合并二尖瓣关闭不全者可间断缝合二尖瓣裂,如瓣环扩大,可用4/0 Prolene线环缩二尖瓣环,术前做好二尖瓣置换术的准备。Rastelli报道[5]术后死亡原因多与二尖瓣关闭不全有关。手术成功的关键是[6]：(1) 正确分隔共同心房；(2) 妥善修复二尖瓣裂；(3) 防止心脏传导阻滞。我们初步体会,术中要合理矫治二尖瓣大瓣裂。另外由于这类病人在心房下部二房室瓣之间无房间隔组织残迹,术中一定要注意勿伤及房室结及传导束,在房室瓣环交接处宜间断褥式缝合,冠状静脉窦偏左者应将其置于左房,本组有2例如是手术,本组患者无发生Ⅲ度A-VB。其它合并畸形可同时处理。
, http://www.100md.com
本组例数较少，经验有限，初步体会单心房多合并有其他畸形，术前必须正确诊断，术中处理先后有序，矫治畸形要彻底，形态解剖特别传导束肉眼难以识别的情况下要注意勿损伤传导束，这些对手术的成功和失败均有重要影响。
参考文献
[1]朱晓东，薛淦兴主编.心脏外科指南.北京，世界图书出版社，1990,236.
[2]顾恺时主编.胸心外科手术学.第2版，北京：人民卫生出版社，第2版1995,956.
[3]Foster EP, Baeza OR, Farina ME, et al. Atrial septal defect associated with drainage of left superior vena cave to left atrium and absence of the coronary sinus. J Thoracic Cardiovasc Surg, 1978, 76:718.
, 百拇医药
[4]Sand ME, Mcgrath LB, Pacifico AD, et al. Repair of left superior vena cava entering the left sinus. Ann Thorac Surg, 1986, 42:560.
[5]Rastelli GC, Rahimtools SH, Onglry PA, et al. Common atrium:Anatomy, hemodynamics and surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1988, 55:834.
[6]刘维永,张新来,张威廉,等.共同心房的诊断与外科治疗.胸心血管外科杂志,1985,1(4):197.
(1998-06-08收稿)
(1998-11-24修回), http://www.100md.com
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)心外科
关键词：单心房；外科治疗
单心房的外科治疗 摘要 本组10例单心房患者采用自体心包或绦纶片修补心间隔缺损，二尖瓣成形术。术后1例因低心排死亡，9例存活，远期随访疗效满意。我们初步认为：1. 单心房补片时注意勿伤及房室结和房室束。2. 术中应正确处理永存左上腔，下腔静脉缺如等常见合并畸形。
单心房是一种少见的先心病，发病率为0.1%[1]。我院自1984年12月至1998年5月,共手术治疗单心房患者10例，现将诊断治疗体会介绍如下。
临床资料
全组10例,男性4例,女性6例,年龄2～28岁,平均年龄9.8岁。临床表现：劳累性心悸、气短，可有紫绀,易患肺部感染。体检：所有病例心界扩大,心前区L3、4肋间可闻及SMⅡ-Ⅲ/6,P2正常或亢进,8例心尖部可闻及SMⅢ/6向左腋下传导,7例紫绀,杵状指(趾),1例合并肺动脉瓣狭窄者P2低钝。心电图检查：4例右室肥厚,6例心电轴左偏,双室或左室肥厚,Ⅰ度房室传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞各4例,3例完全性右束支传导阻滞,2例左前分支传导阻滞。X线检查：心影增大,肺动脉段突出,左右心室增大,除1例双肺血偏少外,其余均双肺血多，心胸比0.55～0.70，平均0.61。超声心动图(UCG)检查：10例均诊断为单心房，8例有二尖瓣前叶裂，合并轻-中度二尖瓣关闭不全；6例双室扩大，4例右心扩大，3例合并轻中重度三尖瓣关闭不全；合并永存左上腔静脉、下腔静脉缺如各2例；合并动脉导管未闭(PDA)、冠状窦无顶综合征、肺动脉瓣狭窄各1例；左室射血分数(EF)37.4%～83%，平均61.6%。心导管及心脏血管造影检查：7例行右心导管检查，导管均经右房进入左房及左室，在心房水平有左向右分流，左向右分流量为13.1%～39.0%，平均27.4%。4例有轻或中度肺动脉高压，平均肺动脉压(PAP)2.58～5.90kPa(35～70mmHg)，平均4.45kPa(60.6mmHg)，全肺阻力为144.3～1447.0dyn.s.cm-5(1.8～18.1Wood单位),平均706.4dyn.s.cm-5(8.83Wood单位),3例行左室造影,均证实有单心房合并重度二尖瓣关闭不全(MI)。
, http://www.100md.com
外科治疗 手术采用正中开胸，在中度低温体外循环下施行心内直视修补手术，手术方法：1. 房缺的修补 全组均采用胸部正中切口，经右心房进入心腔。单心房患者房间隔完全缺失，用自体心包、牛心包片或Dacron补片修外，裁剪大小适中的补片，在二，三瓣交界处为起点，左右平分单心房为左右心房，首先于房室瓣环处作间断褥式缝合以防伤及传导束，其余部沿房壁连续缝合。如冠状静脉窦偏左下，可将其隔于左房，以避开房室结，如冠状窦位置正常或偏右上，可将补片走行于Todaro腱内侧，冠状窦左内侧间断褥式浅缝补片从而避免创伤传导束。2. 二尖瓣前叶裂并发二尖瓣关闭不全的处理：较小的二尖瓣前叶裂有轻度或无关闭不全的血液动力学改变，不作处理，轻中到重度二尖瓣关闭不全，应间断缝合前叶裂。同时瓣环扩大有中度以上二尖瓣关闭不全，可用2/O prolene线环缩二尖瓣环。修补完毕心脏复苏后超声心动图监测时发现2例二尖瓣轻度返流，未做处理，本组8例行二尖瓣成形术。作者认为只有发现二尖瓣仍有中重度的返流者应根据情况做再次成形术或行二尖瓣置换术。3. 合并左上腔静脉和PDA的处理：心脏循环阻断前游离出左上腔静脉并穿过阻断带并经冠状静脉置入腔静脉管以备阻断左上腔；少数情况下如上腔静脉压<0.73kPa(10mmHg)，可直接阻断腔静脉；如>0.73kPa(10mmHg)，或阻断后出现面部红胀，眼压高，从冠状静脉窦置入腔静脉管引流左上腔静脉回血。合并PDA者阻断主动脉后尽快切开肺动脉，直视下间断缝合PDA内口后修补二尖瓣裂及房间隔缺损。
, http://www.100md.com
结 果
本组患者术后发生房性早搏4例，阵发性室上速3例，均经治疗后消失，术后2例发生左心衰，经强心、利尿，扩血管药物治疗后2例治愈，1例合并重度MI，三尖瓣关闭不全(TI)，下腔静脉缺如，PDA，肺动脉高压死亡。其余9例良好，随防3～133个月，均恢复正常工作学习。
讨 论
1907年首先由Young和Robinson描述单心房[1]，它具有3个特征：1. 房间隔完全缺如，或仅在共同心房房腔上壁存留中隔峰；2. 室间隔完整，心室间无交通；3. 合并二尖瓣前叶裂。常见合并畸形有永存左上腔静脉等。本组均符合上述标准。单心房应与部分性房室通道相签别，后者房间隔缺损较小，仍有部分房间隔残留。除此之外本组又合并有动脉导管未闭、下腔静脉缺如、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄、冠状窦无顶综合征等畸形。术前漏诊合并畸形会发生意外，如PDA未做处理，不仅大量回血造成手术野不清楚，更重要的是有发生灌注肺的可能性。
, http://www.100md.com
单心房患者术中要注意心内外探查，合并左上腔静脉者要注意是否引流到单心房的右房或左房侧，文献报道[2,3]，左上腔静脉引流到左房侧的位置有2处：1. 左房的左上角；2. 左房的左肺静脉与左心耳之间。左上腔静脉引入左心房的处理方法[4]常见的有4种：1. 在左房壁缝成遂道将其引流入右房。2. 用补片将左上腔静脉隔入右房。3. 切断左上腔静脉与右心耳吻合。4. 单纯结扎左上腔静脉。结扎左上腔静脉适应证有：①左上腔静脉细小者；② 阻断试验左上腔静脉压力小于4kPa者；③两上腔静脉之间有丰富的侧支血管；④ 右上腔静脉口径大于左上腔静脉的2/3者。本组2例合并左上腔静脉因引入冠状窦术中未做特殊处理。
二尖瓣前叶裂合并二尖瓣关闭不全者可间断缝合二尖瓣裂,如瓣环扩大,可用4/0 Prolene线环缩二尖瓣环,术前做好二尖瓣置换术的准备。Rastelli报道[5]术后死亡原因多与二尖瓣关闭不全有关。手术成功的关键是[6]：(1) 正确分隔共同心房；(2) 妥善修复二尖瓣裂；(3) 防止心脏传导阻滞。我们初步体会,术中要合理矫治二尖瓣大瓣裂。另外由于这类病人在心房下部二房室瓣之间无房间隔组织残迹,术中一定要注意勿伤及房室结及传导束,在房室瓣环交接处宜间断褥式缝合,冠状静脉窦偏左者应将其置于左房,本组有2例如是手术,本组患者无发生Ⅲ度A-VB。其它合并畸形可同时处理。
, http://www.100md.com
本组例数较少，经验有限，初步体会单心房多合并有其他畸形，术前必须正确诊断，术中处理先后有序，矫治畸形要彻底，形态解剖特别传导束肉眼难以识别的情况下要注意勿损伤传导束，这些对手术的成功和失败均有重要影响。
参考文献
[1]朱晓东，薛淦兴主编.心脏外科指南.北京，世界图书出版社，1990,236.
[2]顾恺时主编.胸心外科手术学.第2版，北京：人民卫生出版社，第2版1995,956.
[3]Foster EP, Baeza OR, Farina ME, et al. Atrial septal defect associated with drainage of left superior vena cave to left atrium and absence of the coronary sinus. J Thoracic Cardiovasc Surg, 1978, 76:718.
, 百拇医药
[4]Sand ME, Mcgrath LB, Pacifico AD, et al. Repair of left superior vena cava entering the left sinus. Ann Thorac Surg, 1986, 42:560.
[5]Rastelli GC, Rahimtools SH, Onglry PA, et al. Common atrium:Anatomy, hemodynamics and surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1988, 55:834.
[6]刘维永,张新来,张威廉,等.共同心房的诊断与外科治疗.胸心血管外科杂志,1985,1(4):197.
(1998-06-08收稿)
(1998-11-24修回), http://www.100md.com