肺移植受体选择标准和适应证
作者：张志泰 陈玉平
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)胸外科 北京市心肺血管疾病研究所肺移植研究室
关键词：
心肺血管病杂志990336 肺移植适用于治疗双侧肺部均有严重病变、在目前治疗过程中肺 功能 正在进一步减退，内、外科都无法进一步治疗的终末期肺病患者；患者的预期寿命和生活质 量已经极差，不过还没有危及移植后长期存活的疾病，如肝、肾病变，急性危重肺病患者 很少考虑肺移植，单侧肺部病变再严重也不是适应证，因为把一侧肺全部切除，剩下的另一 侧肺也可以很好地维持生命。
一、 肺移植受体选择
肺移植可以给各种晚期肺病患者带来好处，这些好处的实现取决于选择适当的病人，当前的 统计显示肺移植2年存活率是65%～70%[1]，因此为65%～70%预期寿命不到2年或生 活质量非常差的患者作移植是很重要的，各种形式的肺移植代表着最终的一种治疗，接受移 植的患者必须有难以忍受的生活经历，然而什么是不可接受的生活质量对不同的患者是有区 别的，在多数情况下应包括日常生活受到限制、活动困难、病情不断恶化、需要长期吸氧等 。此外，还应考虑到常见的合并症可能使预期寿命缩短。
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(一) 一般原则，年龄应该限制在单肺移植小于65岁；双肺移植小于60岁；心肺移植小于55 岁，社会心理状况必须稳定。患者必须接受彻底的检查，以确定胸部以外的器官功能正常， 这是因为：1.移植手术会给患者带来严重的生理和代谢改变，尤其是使用体外循环时更是如 此；2.目前使用的免疫抑制剂都有负作用，可能引起某些器官的严重损伤。
(二) 肺的标准 决定移植的主要条件是肺功能。全套肺功能检查；6min步行实验；对有实 质性病变、胸膜病变或既往做过胸部手术的患者要做高清晰度CT。
(三) 心脏标准 评估心功能是重要的一方面，这是由患者存活状况决定的。用心电图、超 声心动图、核素心室造影了解左右心室功能，对40岁以上疑有冠状动脉疾病的患者要做多巴 胺或多巴酚丁胺试验、超声心动图检查或冠状动脉造影。左室射血分数(EF)一定要正常或仅 仅是轻度减低(45%或大于45%)，还应该进行血液动力学监测。
, http://www.100md.com 右室功能较难估价，特别是判断肺动脉高压患者的右室功能尤其重要，肺有严重疾病时右心 功能常常受影响，右室肥厚扩张，三尖瓣常有中度或严重返流，肺动脉瓣也有功能不全，呼 吸衰竭及早期肺心病很常见。移植成功后严重的三尖瓣返流会在几天内消失，右室内径也会 恢复正常。只有中度或严重肺动脉瓣返流才是单纯肺移植的禁忌征。
(四) 肝功能 对肺动脉高压和不同程度右心衰竭患者特别重要，明显右心衰竭时转氨酶升 高、腹水和胆红素升高，与肝脏受损害有关，因为有肝瘀血和心源性肝硬变，这将减低术后 环孢素(CSA)治疗的耐受力。
(五) 肾功能 用24 h肌酐清除率来监测。主要的免疫抑制剂环孢素常引起肾功能损伤，如 果肌酐清除率低于30 ml/min将难以耐受移植，使用CSA时就需要透析。肾超声可以观察肾脏 解剖结构是否有异常。
(六) 其他检查 全身血液学监测，包括凝血因素，生化监测包括甲状腺功能及其他器官系 统有无影响移植术后生存或引起术后合并症的疾病。微生物学：要作CMV、EBV、VZV、HSV血 清学检查和血液寄生虫检查。免疫学：为了了解供受体配型，所有患者都作ABO血型配型， 也要 作抗白血球抗体检查，HLA配型好的患者长期存活率高。大便检查，乳腺(只限女性)和脊柱X 线片。胸片对决定手术方式是必要的，如单肺移植常选损害严重的一侧；感染病变要行双侧 肺移植；尽量避免移植胸膜增厚或曾做过手术的一侧，以防止出血过多。
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二、 肺移植适应证
近年来肺移植适应证不断扩大，根据1998年3月全世纪最新统计[2]，在所有单肺及 双肺移植中肺气肿分别占44.1%及18.2%，特发性肺纤维化20.9%及7.5%，α1抗胰蛋白 酶缺乏性肺气肿11.1%及10.5%，原发性肺动脉高压5.2%及10.2%，其它疾病13.7%及17.7 %，肺再 移植3.0%及2.2%，肺囊性纤维化2.0%及33.6%。此外还有艾森门格综合征、支气管扩张 、肺 大疱、结节病、肺动静脉瘘、矽肺、肺动脉栓塞，ARDS等，各类疾病的肺移植适应征及选择 标准不完全相同。
(一) 除支气管扩张以外的慢性阻塞性肺部疾病；如肺气肿、慢性支气管炎和闭塞性细支气 管炎(要排除哮喘)。准确地判定这些晚期阻塞性疾病患者的预期寿命非常困难[3] ，因此移植后患者呼吸功能可能明显改进，但生命并不一定延长。符合下列条件的适合肺移 植 [4]：FEV1<预计值的25%或PaCO2≥55 mmHg(7.3kPa)或肺动脉压升高伴心功能 减退，如肺心病。长时间吸氧治疗而二氧化碳分压逐渐升高的愈后最差，应该优先考虑肺移 植[5]。我国经检查由α1抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿很少见。
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(二) 囊性纤维化和其他支气管扩张性疾病：囊性纤维化为白种人遗传性外分泌腺疾病，主 要表现为支气管扩张，患者的特殊问题是痰中有细菌。我国仅有个别病例，因此不详细讨论 。支气管扩张患者需要肺移植时要考虑其他因素，如：免疫缺陷综合征、纤毛不动症以及感 染等，这些晚期患者的预后很难估计，也很难制定一个选择标准。
(三) 特发性肺纤维化(IPF)(病因不明纤维性肺泡炎) 是指没有任何其他全身疾病的弥漫 性 肺纤维化改变，这种病会迅速恶化，死亡率很高，需要尽早考虑肺移植[6]。老年 人中更常见，常合并其他肺内、肺外疾病，如支气管肺癌、肺结核和支气管扩张而不能行肺 移植，高清晰度CT有助于明确诊断；还需要注意与类固醇有关的疾病和冠状动脉疾病，对于 这些患者用药和吸氧应当适度，并且要反复观察。选择标准是：有症状(休息和锻炼时氧饱 和度下降)，用类固醇或其他免疫抑制剂治疗时，每3个月评价1次，无好转应考虑肺移植， 如果肺功能不正常，即使患者症状很轻微，也应考虑肺移植。当肺活量低于预计值的60%～7 0%或弥散功能降低到预计值的50%～60%时，患者常有症状。
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(四) 伴肺纤维化的全身性疾病 在许多全身疾病中肺纤维化是常见的肺内病理改变，象硬 皮病、风湿性关节炎、结节病、化疗后肺纤维化，这些患者的表现可以有很大不同，应该个 别考虑，一般要等到疾病稳定后再考虑肺移植。
(五) 非先天性心脏病肺动脉高压 严重的肺动脉高压常常是原发的或者继发于其他疾病， 继发性肺动脉高压的典型原因包括：血栓栓塞性疾病、静脉闭塞性疾病、多发毛细血管瘤病 、药物性和胶原性血管病，这些病预后都很差[7]。长期使用血管扩张药治疗原发 肺动脉高压，显示了令人鼓舞的结果[8]，但治疗继发性肺动脉高压的资料还很 少，一些外科治疗方法如：房间隔切开术、血栓动脉内膜切除术，可以改善症状并可能存活 [9]，还需进一步研究。
原发肺动脉高压应该在肺移植前进行血管扩张治疗，如果钙离子阻滞剂无效，可以用前列环 素治疗。移植前血液动力学监测包括心搏指数低于2L/min/m2，右房压高于15 mmHg，肺动 脉平均压高于55 mmHg。选择标准是：在药物和/或外科治疗情况下，患者有症状，病情进展 ，心功能NYHA Ⅲ级或NYHA IV级。
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(六) 先天性心脏病继发肺动脉高压(艾森门格综合征)与其他肺动脉高压的预后不同，同样 的肺动脉压力，功能较好，右房压较低，预后也稍好[10]，对生存期的预测不太可 靠 ，血管扩张剂的作用尚不清楚。标准：在恰当的治疗下仍有严重的、逐渐恶化的症状，心功 能NYHA III级或NYHA IV级。
三、 肺移植的禁忌证
(一) 绝对禁忌证 1. 正在吸烟或吸毒或有不服从治疗的记录是移植的禁忌征。2. 2年内 有除皮肤基底细胞和鳞状细胞癌以外的恶性肿瘤也是移植的绝对禁忌征。另外根据移植后肿 瘤复发的最新材料，对囊外肾细胞瘤、二期及以上乳腺癌、Dukes A期以上的结肠癌、三级 以上黑色素瘤，都要等到治愈后5年再考虑肺移植。在一些特殊情况下，如肺癌本身可以根 治，但因为肺气肿，肺功能不能忍受肺癌根治手术，可在切除肺癌同时行肺移植术。3. HI V阳性，乙型肝炎抗原阳性，组织活检证实的丙型肝炎均为禁忌证。4. 进展性的神经肌肉 疾病也是肺移植的绝对禁忌证。
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(二) 相对禁忌证 某些特殊情况会增加移植的危险，因此不适合移植。1. 以前曾做过胸 部大手术被认为是移植的一大困难，尤其是需要体外循环的移植手术，肝素化可能造成危及 生命 的大出血，尤其是心肺联合移植出血可能极多，是公认的手术死亡原因，所以即往开胸史是 心肺联合移植的禁忌证。而肺移植即便是双侧肺移植的手术野相对较局限，既往做过开胸手 术 仍然可以考虑移植。2. 全身激素用量只要不超过每日20 mg就可以考虑移植手术。3. 一 般来说依靠机械通气的患者不是理想的移植对象，不过如果患者以前已经确定适合移植 ，并已列入等候名单，病情发展到需要机械通气时只要没有明显的禁忌证发生，还是可以考 虑移植。但尚未进行移植评估就已经需要呼吸支持的患者不适合移植。4. 真菌或非典型 真菌不是绝对禁忌证，要具体分析，当做单肺移植时要特别小心，如果可能要在术前根治。 5. 结核病是全身性疾病，一般不适于肺移植，因为术后长期应用免疫抑制剂结核病变易复 发。但文献上有肺结核被误诊而行肺移植，或肺结核需行全肺切除但肺功能不允许而行肺移 植，及在肺移植后出现结核并发症治愈的报道，因此充分治疗的肺结核不是肺移植的禁忌证 。6. 有症状的骨质疏松症是肺移植的相对禁忌证，无论患者是否有症状都应该进行骨密度 的客观测定。影响到胸廓及脊柱后突的严重骨骼肌肉疾病是肺移植的相对禁忌证。7. 营养 状况也非常重要，体重应该不低于标准体重的70%，不高于标准体重的130%。而高血压、糖 尿病，消化性溃疡患者应该积极治疗，控制病情。
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四、 手术方式的选择
根据具体情况为患者选择适当的手术方式，主要考虑几个问题：首先，手术要有高度的安全 性，患者能耐受手术，其次，选择能够最大限度恢复心肺功能的手术。
(一) 单肺移植(SLT)是治疗IPF、其他肺间质病(如多发淋巴管平滑肌瘤病，淋巴细胞性间质 性肺炎等)和其他少见疾病，如闭塞性细支气管炎的最好术式。也是气道梗阻性疾病，如先 天性α1抗胰蛋白酶缺乏症引起的肺气肿，COPD引起的支气管炎及肺气肿的有效治疗方法 ，但是很多肺气肿患者单肺移植后出现通气灌注不匹配，因此大泡性肺气肿患者行单肺移植 一定要小心。肺气肿患者双侧移植后比单侧移植后气管插管时间短、恢复快，因此如果供体 充足，要为肺气肿患者选择双侧移植。单肺移植还是某些肺动脉高压，象原发肺动脉高压和 直接由心内畸形(ASD、VSD、PDA等)引起的艾森门格综合征的有效治疗方法。单肺移植年龄 限制是65岁。
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(二) 双侧单肺移植(BSLT)是美国圣路易斯华盛顿大学肺移植组首先使用的手术方式，已经 代替了气道和心脏合并症极高的整块肺移植。这种术式适合于化脓性肺部疾病，囊性纤维化 和支气管扩张患者最适合作双侧单肺移植。有很多资料表明用双侧移植治疗原发肺动脉高压 也是恰当的，手术及围手术期安全性不断增高，患者术后恢复相对较平稳，已经成为肺动脉 高压的手术方式，还有人认为双侧肺移植可以代替治疗小儿肺气肿的单肺移植。由于手术创 伤大，年龄在60岁以上的患者不考虑作BSLT。
(三) 心肺移植：尽管单纯肺移植有很多优点，但仍然有一些患者需要心肺联合移植，这主 要是伴有复杂心内畸形的艾森门格综合征，或是心和肺都有病的患者，倒不是一定要有肺动 脉高压，某些患有限制性或阻塞性肺病合并心脏疾病，如危及生命的心率不齐，冠状动脉疾 病 等的年轻患者，适合作心肺联合移植。因为手术大且危险，适合心肺联合移植的供体也十分 短缺，55岁以上的患者就不考虑心肺联合移植了。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Kriett JM,Kaye MP.The registry of the International Societ y for Heart and Lung Transplantation Eighth offcial report， J Heart Lung Transp lant,1991,10(4)：491～498.
2 Hosenpud JD,Bennet LE,Keck BK，et al.The registry of the Intemational Societ y for Heart and Lung Transplantation:fifteenth official report.J Heart Lung Tran splant,1998,17:656.
3 Gray-Donald K,Gibbons L,Shapiro SH,et al.1996 Nutritional status and morta lity in chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir CriL Care Med,1996,153 .961～966.
, 百拇医药
4 Smith CM.Patient selection,evaluation and preoperative management for lung transplant candidates.Clin Chest Med,1997,18(2):183197.
5 Connors AF Jr,Dawson NV,Thomas C,et al. Outcomes following acute exa cerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Cril Care Med, 1996,154:959～967.
6 Hanson D,Winterbauer RH,Kirtland SH,et al.Changes in pulmonary funct ion test results after one year of therapy as predictors of survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest,1995,108:305～310.
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7 D Alonzo GE,Barst RJ,Ayers SM,et al. Survival in patients with prima ry pulmonary hypertension.Ann Intern.Med,1991,115:343～349.
8 Barst RJ,Rubin L,Long WA,et al. A companson of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin)with conventiional therapy for primary pulmonary hyp ertension. N EngL J Med，1996,334:296～301.
9 Kerstein DPS,Levy PS,Hsu DT,et al.Blade balloon atrial septostomy in p atients with severe primary pulmonary hypertension. Circulation,1995,91:2028～20 35
10 Hopkins WE，Ochoa LL,Richardson GW,et al.Comparison of the hemo dyn amics and survival of adults with severe primary pulmonary hypertension or Eisen menger syndrome.J Heart Lung TransplanL，1996，15:100～105.
(1999-01-25收稿)
(1999-03-15修回), http://www.100md.com
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)胸外科 北京市心肺血管疾病研究所肺移植研究室
关键词：
心肺血管病杂志990336 肺移植适用于治疗双侧肺部均有严重病变、在目前治疗过程中肺 功能 正在进一步减退，内、外科都无法进一步治疗的终末期肺病患者；患者的预期寿命和生活质 量已经极差，不过还没有危及移植后长期存活的疾病，如肝、肾病变，急性危重肺病患者 很少考虑肺移植，单侧肺部病变再严重也不是适应证，因为把一侧肺全部切除，剩下的另一 侧肺也可以很好地维持生命。
一、 肺移植受体选择
肺移植可以给各种晚期肺病患者带来好处，这些好处的实现取决于选择适当的病人，当前的 统计显示肺移植2年存活率是65%～70%[1]，因此为65%～70%预期寿命不到2年或生 活质量非常差的患者作移植是很重要的，各种形式的肺移植代表着最终的一种治疗，接受移 植的患者必须有难以忍受的生活经历，然而什么是不可接受的生活质量对不同的患者是有区 别的，在多数情况下应包括日常生活受到限制、活动困难、病情不断恶化、需要长期吸氧等 。此外，还应考虑到常见的合并症可能使预期寿命缩短。
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(一) 一般原则，年龄应该限制在单肺移植小于65岁；双肺移植小于60岁；心肺移植小于55 岁，社会心理状况必须稳定。患者必须接受彻底的检查，以确定胸部以外的器官功能正常， 这是因为：1.移植手术会给患者带来严重的生理和代谢改变，尤其是使用体外循环时更是如 此；2.目前使用的免疫抑制剂都有负作用，可能引起某些器官的严重损伤。
(二) 肺的标准 决定移植的主要条件是肺功能。全套肺功能检查；6min步行实验；对有实 质性病变、胸膜病变或既往做过胸部手术的患者要做高清晰度CT。
(三) 心脏标准 评估心功能是重要的一方面，这是由患者存活状况决定的。用心电图、超 声心动图、核素心室造影了解左右心室功能，对40岁以上疑有冠状动脉疾病的患者要做多巴 胺或多巴酚丁胺试验、超声心动图检查或冠状动脉造影。左室射血分数(EF)一定要正常或仅 仅是轻度减低(45%或大于45%)，还应该进行血液动力学监测。
, http://www.100md.com 右室功能较难估价，特别是判断肺动脉高压患者的右室功能尤其重要，肺有严重疾病时右心 功能常常受影响，右室肥厚扩张，三尖瓣常有中度或严重返流，肺动脉瓣也有功能不全，呼 吸衰竭及早期肺心病很常见。移植成功后严重的三尖瓣返流会在几天内消失，右室内径也会 恢复正常。只有中度或严重肺动脉瓣返流才是单纯肺移植的禁忌征。
(四) 肝功能 对肺动脉高压和不同程度右心衰竭患者特别重要，明显右心衰竭时转氨酶升 高、腹水和胆红素升高，与肝脏受损害有关，因为有肝瘀血和心源性肝硬变，这将减低术后 环孢素(CSA)治疗的耐受力。
(五) 肾功能 用24 h肌酐清除率来监测。主要的免疫抑制剂环孢素常引起肾功能损伤，如 果肌酐清除率低于30 ml/min将难以耐受移植，使用CSA时就需要透析。肾超声可以观察肾脏 解剖结构是否有异常。
(六) 其他检查 全身血液学监测，包括凝血因素，生化监测包括甲状腺功能及其他器官系 统有无影响移植术后生存或引起术后合并症的疾病。微生物学：要作CMV、EBV、VZV、HSV血 清学检查和血液寄生虫检查。免疫学：为了了解供受体配型，所有患者都作ABO血型配型， 也要 作抗白血球抗体检查，HLA配型好的患者长期存活率高。大便检查，乳腺(只限女性)和脊柱X 线片。胸片对决定手术方式是必要的，如单肺移植常选损害严重的一侧；感染病变要行双侧 肺移植；尽量避免移植胸膜增厚或曾做过手术的一侧，以防止出血过多。
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二、 肺移植适应证
近年来肺移植适应证不断扩大，根据1998年3月全世纪最新统计[2]，在所有单肺及 双肺移植中肺气肿分别占44.1%及18.2%，特发性肺纤维化20.9%及7.5%，α1抗胰蛋白 酶缺乏性肺气肿11.1%及10.5%，原发性肺动脉高压5.2%及10.2%，其它疾病13.7%及17.7 %，肺再 移植3.0%及2.2%，肺囊性纤维化2.0%及33.6%。此外还有艾森门格综合征、支气管扩张 、肺 大疱、结节病、肺动静脉瘘、矽肺、肺动脉栓塞，ARDS等，各类疾病的肺移植适应征及选择 标准不完全相同。
(一) 除支气管扩张以外的慢性阻塞性肺部疾病；如肺气肿、慢性支气管炎和闭塞性细支气 管炎(要排除哮喘)。准确地判定这些晚期阻塞性疾病患者的预期寿命非常困难[3] ，因此移植后患者呼吸功能可能明显改进，但生命并不一定延长。符合下列条件的适合肺移 植 [4]：FEV1<预计值的25%或PaCO2≥55 mmHg(7.3kPa)或肺动脉压升高伴心功能 减退，如肺心病。长时间吸氧治疗而二氧化碳分压逐渐升高的愈后最差，应该优先考虑肺移 植[5]。我国经检查由α1抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿很少见。
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(二) 囊性纤维化和其他支气管扩张性疾病：囊性纤维化为白种人遗传性外分泌腺疾病，主 要表现为支气管扩张，患者的特殊问题是痰中有细菌。我国仅有个别病例，因此不详细讨论 。支气管扩张患者需要肺移植时要考虑其他因素，如：免疫缺陷综合征、纤毛不动症以及感 染等，这些晚期患者的预后很难估计，也很难制定一个选择标准。
(三) 特发性肺纤维化(IPF)(病因不明纤维性肺泡炎) 是指没有任何其他全身疾病的弥漫 性 肺纤维化改变，这种病会迅速恶化，死亡率很高，需要尽早考虑肺移植[6]。老年 人中更常见，常合并其他肺内、肺外疾病，如支气管肺癌、肺结核和支气管扩张而不能行肺 移植，高清晰度CT有助于明确诊断；还需要注意与类固醇有关的疾病和冠状动脉疾病，对于 这些患者用药和吸氧应当适度，并且要反复观察。选择标准是：有症状(休息和锻炼时氧饱 和度下降)，用类固醇或其他免疫抑制剂治疗时，每3个月评价1次，无好转应考虑肺移植， 如果肺功能不正常，即使患者症状很轻微，也应考虑肺移植。当肺活量低于预计值的60%～7 0%或弥散功能降低到预计值的50%～60%时，患者常有症状。
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(四) 伴肺纤维化的全身性疾病 在许多全身疾病中肺纤维化是常见的肺内病理改变，象硬 皮病、风湿性关节炎、结节病、化疗后肺纤维化，这些患者的表现可以有很大不同，应该个 别考虑，一般要等到疾病稳定后再考虑肺移植。
(五) 非先天性心脏病肺动脉高压 严重的肺动脉高压常常是原发的或者继发于其他疾病， 继发性肺动脉高压的典型原因包括：血栓栓塞性疾病、静脉闭塞性疾病、多发毛细血管瘤病 、药物性和胶原性血管病，这些病预后都很差[7]。长期使用血管扩张药治疗原发 肺动脉高压，显示了令人鼓舞的结果[8]，但治疗继发性肺动脉高压的资料还很 少，一些外科治疗方法如：房间隔切开术、血栓动脉内膜切除术，可以改善症状并可能存活 [9]，还需进一步研究。
原发肺动脉高压应该在肺移植前进行血管扩张治疗，如果钙离子阻滞剂无效，可以用前列环 素治疗。移植前血液动力学监测包括心搏指数低于2L/min/m2，右房压高于15 mmHg，肺动 脉平均压高于55 mmHg。选择标准是：在药物和/或外科治疗情况下，患者有症状，病情进展 ，心功能NYHA Ⅲ级或NYHA IV级。
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(六) 先天性心脏病继发肺动脉高压(艾森门格综合征)与其他肺动脉高压的预后不同，同样 的肺动脉压力，功能较好，右房压较低，预后也稍好[10]，对生存期的预测不太可 靠 ，血管扩张剂的作用尚不清楚。标准：在恰当的治疗下仍有严重的、逐渐恶化的症状，心功 能NYHA III级或NYHA IV级。
三、 肺移植的禁忌证
(一) 绝对禁忌证 1. 正在吸烟或吸毒或有不服从治疗的记录是移植的禁忌征。2. 2年内 有除皮肤基底细胞和鳞状细胞癌以外的恶性肿瘤也是移植的绝对禁忌征。另外根据移植后肿 瘤复发的最新材料，对囊外肾细胞瘤、二期及以上乳腺癌、Dukes A期以上的结肠癌、三级 以上黑色素瘤，都要等到治愈后5年再考虑肺移植。在一些特殊情况下，如肺癌本身可以根 治，但因为肺气肿，肺功能不能忍受肺癌根治手术，可在切除肺癌同时行肺移植术。3. HI V阳性，乙型肝炎抗原阳性，组织活检证实的丙型肝炎均为禁忌证。4. 进展性的神经肌肉 疾病也是肺移植的绝对禁忌证。
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(二) 相对禁忌证 某些特殊情况会增加移植的危险，因此不适合移植。1. 以前曾做过胸 部大手术被认为是移植的一大困难，尤其是需要体外循环的移植手术，肝素化可能造成危及 生命 的大出血，尤其是心肺联合移植出血可能极多，是公认的手术死亡原因，所以即往开胸史是 心肺联合移植的禁忌证。而肺移植即便是双侧肺移植的手术野相对较局限，既往做过开胸手 术 仍然可以考虑移植。2. 全身激素用量只要不超过每日20 mg就可以考虑移植手术。3. 一 般来说依靠机械通气的患者不是理想的移植对象，不过如果患者以前已经确定适合移植 ，并已列入等候名单，病情发展到需要机械通气时只要没有明显的禁忌证发生，还是可以考 虑移植。但尚未进行移植评估就已经需要呼吸支持的患者不适合移植。4. 真菌或非典型 真菌不是绝对禁忌证，要具体分析，当做单肺移植时要特别小心，如果可能要在术前根治。 5. 结核病是全身性疾病，一般不适于肺移植，因为术后长期应用免疫抑制剂结核病变易复 发。但文献上有肺结核被误诊而行肺移植，或肺结核需行全肺切除但肺功能不允许而行肺移 植，及在肺移植后出现结核并发症治愈的报道，因此充分治疗的肺结核不是肺移植的禁忌证 。6. 有症状的骨质疏松症是肺移植的相对禁忌证，无论患者是否有症状都应该进行骨密度 的客观测定。影响到胸廓及脊柱后突的严重骨骼肌肉疾病是肺移植的相对禁忌证。7. 营养 状况也非常重要，体重应该不低于标准体重的70%，不高于标准体重的130%。而高血压、糖 尿病，消化性溃疡患者应该积极治疗，控制病情。
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四、 手术方式的选择
根据具体情况为患者选择适当的手术方式，主要考虑几个问题：首先，手术要有高度的安全 性，患者能耐受手术，其次，选择能够最大限度恢复心肺功能的手术。
(一) 单肺移植(SLT)是治疗IPF、其他肺间质病(如多发淋巴管平滑肌瘤病，淋巴细胞性间质 性肺炎等)和其他少见疾病，如闭塞性细支气管炎的最好术式。也是气道梗阻性疾病，如先 天性α1抗胰蛋白酶缺乏症引起的肺气肿，COPD引起的支气管炎及肺气肿的有效治疗方法 ，但是很多肺气肿患者单肺移植后出现通气灌注不匹配，因此大泡性肺气肿患者行单肺移植 一定要小心。肺气肿患者双侧移植后比单侧移植后气管插管时间短、恢复快，因此如果供体 充足，要为肺气肿患者选择双侧移植。单肺移植还是某些肺动脉高压，象原发肺动脉高压和 直接由心内畸形(ASD、VSD、PDA等)引起的艾森门格综合征的有效治疗方法。单肺移植年龄 限制是65岁。
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(二) 双侧单肺移植(BSLT)是美国圣路易斯华盛顿大学肺移植组首先使用的手术方式，已经 代替了气道和心脏合并症极高的整块肺移植。这种术式适合于化脓性肺部疾病，囊性纤维化 和支气管扩张患者最适合作双侧单肺移植。有很多资料表明用双侧移植治疗原发肺动脉高压 也是恰当的，手术及围手术期安全性不断增高，患者术后恢复相对较平稳，已经成为肺动脉 高压的手术方式，还有人认为双侧肺移植可以代替治疗小儿肺气肿的单肺移植。由于手术创 伤大，年龄在60岁以上的患者不考虑作BSLT。
(三) 心肺移植：尽管单纯肺移植有很多优点，但仍然有一些患者需要心肺联合移植，这主 要是伴有复杂心内畸形的艾森门格综合征，或是心和肺都有病的患者，倒不是一定要有肺动 脉高压，某些患有限制性或阻塞性肺病合并心脏疾病，如危及生命的心率不齐，冠状动脉疾 病 等的年轻患者，适合作心肺联合移植。因为手术大且危险，适合心肺联合移植的供体也十分 短缺，55岁以上的患者就不考虑心肺联合移植了。
参考文献
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1 Kriett JM,Kaye MP.The registry of the International Societ y for Heart and Lung Transplantation Eighth offcial report， J Heart Lung Transp lant,1991,10(4)：491～498.
2 Hosenpud JD,Bennet LE,Keck BK，et al.The registry of the Intemational Societ y for Heart and Lung Transplantation:fifteenth official report.J Heart Lung Tran splant,1998,17:656.
3 Gray-Donald K,Gibbons L,Shapiro SH,et al.1996 Nutritional status and morta lity in chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir CriL Care Med,1996,153 .961～966.
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(1999-01-25收稿)
(1999-03-15修回), http://www.100md.com