急性下壁心肌梗塞时心电图对判断梗塞相关动脉的作用
作者：陈慧敏 田晓岚 李海宴 方冬平 安 靖
单位：北京安贞医院(100029)心内科
关键词：急性下壁心肌梗塞；心电图；梗塞相关动脉
心肺血管病杂志990305
摘要 为探讨下壁急性心肌梗塞(IWAMI)时ECG对判断梗塞相关动脉(IRA)的作用，我们对57例IWAMI的ECG和冠脉造影资料进行分析。结果显示：1.IRA为RCA45例，LCX7例，分别占IWAMI的86.5%与13.5%；其中RCAP36例、RCAd9例、LCXd7 例、LCXP0例。2.同时有右室梗塞17.3%，后壁梗塞48.1%。3.IWAMI时以ECG同时有右室心梗图形或仅有下壁心梗图形判断IRA-RCA的敏感性为73.3%，特异性为100%：P<0.05；4.以ECG同时具备后壁心梗图形和avL导联ST段压低<1.5mm来判断IRA-LCX的敏感性为85.7%，特异性为91.7%，P<0.05。18导联ECG有助于在急性期判断下壁心肌梗塞的IRA。
, 百拇医药
正确判断下壁急性心肌梗塞(Inferior Wall Acute Myocardial Infarction,IWAMI)的梗塞相关动脉(Infarct-Related Artery,IRA)和动脉阻塞部位，有助于选择积极的治疗策略，以获得再灌注及减少梗塞面积。现多认为冠状动脉造影是判断急性心肌梗塞(AMI)IRA的金标准，但心电图(ECG)不失为诊断AMI最简捷、实用、可靠的工具。然而，应用ECG提供的信息在下壁心梗急性期判断IRA为右冠状动脉(RCA)或左回旋支(LCX)尚无公认的标准，需要进一步研究。本文就我院57例IWAMI的18导联ECG和冠脉造影资料进行分析，探讨ECG对判断IWAMI-IRA的作用。
材料与方法
1.研究对象 我院自1994年1月至1998年5月因IWAMI住院，有发病24h内18导联ECG，在急性期或急性恢复期做冠脉造影的患者57例，男46例，女11例，平均年龄54.6岁(32～69岁)。IWAMI诊断标准：(1)胸痛持续≥30min；(2)至少2个下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、avF)的ST段抬高≥1mm；(3)发病6h以后CK与CK-MB升高达正常值的2倍以上。所有病人均给予扩冠、解痉、减少氧耗量、镇静、抗凝等治疗，其中79.1%患者入院时给予UK、SK或rt-PA静脉溶栓。
, 百拇医药
2.ECG分析 ST段偏移自J点后0.08秒处计算，以mm为单位。我们分析IWAMI急性期ECG的Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、V5～V9与V3R～V5R的ST段偏移情况，设置如下指标判断IRA：(1)Ⅰ导联ST段压低≥1mm为阳性，正常或压低<1mm为阴性；(2)avL导联ST段压低≥1.5mm为阳性，正常或压低<1.5mm为阴性；(3)Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联为阳性，反之为阴性；(4)有右室心梗(V3R～V5R导联ST段抬高≥1.0mm)为阳性，无右室心梗为阴性；(5)V5、V 6导联ST段压低≥1mm为阳性，正常或压低<1mm为阴性；(6)avL导联ST段压低>Ⅰ导联为阳性，反之为阴性；(7)有后壁心梗(V7～V9导联ST段抬高≥1.0mm)为阳性，无后壁心梗为阴性；(8)有右室心梗或仅为单纯下壁心梗为阳性，不具备上述任一条件为阴性；(9)同时具备后壁心梗与avL导联ST段正常/或压低<1.5mm为阳性，不具备上述两个条件为阴性。
, 百拇医药
3.冠脉造影分析 将冠脉造影显示血管完全闭塞的动脉、或与左室造影显示运动不协调部位相关的局部狭窄≥75%的动脉定义为IRA。剔除RCA与LCX双病变、冠脉痉挛(冠脉造影未见明显狭窄，而ECG、心肌酶谱、左室造影均符合IWAMI诊断)等不利于鉴别IRA的病例。将锐缘支及其以上的RCA定为RCA近段(RCAP)，锐缘支以下定为RCA远段(RCAd)；将钝缘支及其以上的LCX定为LCX近段(LCXP)，钝缘支以下为LCX远段(LCXd)。
4.统计学分析 将x2检验法或四格表的确切概率法用于不同IRA两组间ECG差异的比较，P值≤0.05被认为有统计 学意义。
结 果
在57例IWAMI患者中，冠脉分布呈右优势型占84.6%，均衡为11.5%，左优势型3.8%。同时有右室梗塞17.3%，后壁梗塞48.1%。本文剔除RCA与LCX双病变2例，冠脉痉挛3例，重点分析52例符合ECG分析标准及IRA定位明确的IWAMI患者。IRA为RCA有45例，LCX 7例，分别占IWAMI的86.5%与13.5%；其中RCAP36 例，RCAd9例，LCXd7例，无1例为LCXP。IRA-RCA的冠脉分布呈右优势型39例，均衡型4例，左优势型2例(分别占86.7%、8.9%、4.4%)，IRA-LCX的冠脉分布右优势型5例，均衡型2例，左优势型0例(分别占71.4%、28.6%、0%)。2组累及左前降支情况相似。
, 百拇医药
IWAMI患者发病24h内ECG各指标与IRA的关系见表1，各指标判断IRA的敏感性、特异性、阳性预期值与阴性预期值见表2。
表1下壁急性心肌梗塞24h内ECG各指标与IRA的关系
RCA
(n＝45)
LCX
(n＝7)
ECG指标
阳性
阴性
阳性
阴性
, 百拇医药
Ⅰ导联ST段压低≥1mm
26
19
1
6
*
avL导联ST段压低≥1.5mm
33
12
1
6
**
ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联
, 百拇医药
41
4
2
5
***
合并右室心梗
19
26
0
7
*
V5～V6导联ST段压低≥1mm
20
, 百拇医药
25
2
5
ST段压低avL导联>Ⅰ导联
28
17
7
0
*
合并后壁心梗
18
27
7
, http://www.100md.com 0
**
合并右室心梗或单纯下壁心梗
33
12
0
7
*
合并后壁心梗且avL导联ST段压低≤1.5mm
4
41
6
1
, 百拇医药
*
注：RCA组与LCX组比较*P≤0.05，**P≤0.005，***P≤0.001 表2下壁急性心肌梗塞ECG各 指标判断IRA的敏感性特异性阳性预期值与阴性预期值 ECG指标
IRA
敏感性
(%)
特异性
(%)
阳性预期值
(%)
阴性预期值
(%)
, http://www.100md.com
Ⅰ导联ST段压低≥1mm
RCA
57.8
85.7
96.3
24.0
avL导联ST段压低≥1.5mm
RCA
73.3
85.7
97.1
33.3
ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联
, 百拇医药
RCA
91.1
71.4
95.3
55.6
合并右室心梗
RCA
42.2
100
100
21.2
合并右室心梗或单纯下壁心梗
RCA
, http://www.100md.com
73.3
100
100
36.8
ST段压低avL导联>Ⅰ导联
LCX
100
37.8
20.9
100
合并后壁心梗
LCX
100
, 百拇医药
60.0
28.0
100
合并后壁心梗且avL导联ST段压低≤1.5mm
LCX
85.7
91.7
60.0
96.6
不合并后壁心梗
RCAP
66.7
, 百拇医药
87.5
87.5
95.7
注：右室心梗：V3R、V4R、V5R ST段抬高≥1mm；后壁心梗：V7、V 8、V9 ST段抬高≥1mm
以伴有Ⅰ导联ST段压低≥1mm判断IRA-RCA的敏感性、特 异性为57.8%、85.7%，P≤0.05。以伴有avL导联ST段压低≥1.5mm判断IRA-RCA的敏感性、特异性为73.3%、85.7%，P≤0.005。以Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联判断IRA-RCA的敏感性、特异性为91.1%、71.4%，P≤0.001。以右室心梗判断IRA-RCA的敏感性、特异 性为42.2%、100.0%，P≤0.05。以有右室心梗或单纯下壁心梗判断IRA-RCA的敏感性、 特异性为73.3%、100.0%，P≤0.05。
, 百拇医药
以avL导联ST段压低>Ⅰ导联判断IRA-LCX的 敏感性、特异性为100%、37.8%，P≤0.05。以后壁心梗判断IRA-LCX的敏感性、特异 性为100%、60.0%，P≤0.005。以后壁心梗且avL导联ST段正常/或压低<1.5mm判断IRA-LCX的敏感性、特异性为85.7%、91.7%，P≤0.05。
以V5、V6导联ST段压低≥1mm判断IRA-RCA的阳性率为20/45，而IRA-LCX的为2/7，虽前者高于后者，但P≤0.05。
以无后壁心梗判断RCAp的阳性率为33.3%，RCAd的为77.8%，RCAp的阳性率低于RCAd，P≤0.05。以无后壁心梗为指标诊断RCAp的敏感性、特异性为66.7%、87. 5%。
, 百拇医药 讨 论
过去认为应用12导联ECG鉴别LCX阻 塞是很困难的。近年来，文献报道[1，2]左室的高侧壁及下壁近心尖部是由LCX供血；铊心肌扫描显示后侧壁充盈缺损判断IRA-LCX相当特异，而后基底充盈缺损则IRA-LCX与IRA-RCA结果相似，上述发现均提示ECG是有助于判断LCX。一些报道发现侧壁导联ST段变化在下壁心梗是非常明显的。Cooksey[3]等认为avL导联面对左室上壁、高侧壁，是下壁唯一真正的镜向导联，Hasdai等报道[4]avL导联ST段下移≥1.0mm判断IRA-RCA的敏感性、特异性为100%、37.5%，Herz报道[5]则为94%和71%。本文将avL导联的ST段下移值定为≥1.5mm，较上述文献ST段压低值大0.5mm，其判断IRA-RCA的敏感性略下降，为73.3%，但特异性升高至85.7%，我们认为这更有利于临床应用。
Dun等[6]认为第一钝缘支及其以上的LCX(即LCXp)病变累及左室侧壁；第一钝缘支以下的LCX(LCX d)供应下壁近心尖部位。他们分析LCX单支病变(包括急性和慢性心梗)的部位和ECG改变，发 现下壁心梗常见于LCXd阻塞；而侧壁心梗则为LCXp阻塞。Hasegawa等[7]也有 同样的发现。本文也发现所有表现为下壁心梗的LCX病变均为LCXd阻塞，复习所有急性心 梗资料时，发现仅有的1例LCXp阻塞，其ECG表现与文献[6，7]相符，即Ⅰ、av L、V7、V8、V9 ST段抬高≥1mm，Ⅱ、Ⅲ、avF ST段下移。我们将avL导联ST段正常 /或下移<1.5mm，同时伴有后壁心梗作为判断LCX的指标，发现其敏感性、特异性高达85.7%，91.7%。
, http://www.100md.com
Herz等[5]报道avL导联ST段压低>Ⅰ导联(A指标)的敏感性、特异性为80%、9 4%，ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联(B指标)的敏感性、特异性分别为88%、94%。指标A、B均阳性(C指标)判断RCA的敏感性为70%，特异性高达100%；上述两指标均阴性(D指标)者判断LCX的敏感性88%、特异性为100%。我们未能重复出上述结果，A指标判断RCA的敏感性、特异性为42.2%、71.4%；B指标判断LCX的敏感性、特异性为57.1%、95.6%。
我们发现无后壁心梗的下壁心梗、无一例系LCX阻塞所致，以无后壁心梗判断RCA的敏感性、特异性为73.3%、10 0%。较D指标更理想。我们认为后壁大部分或全部是由LCX供血，RCA不向后壁供血或仅供血于小部分后壁心肌。LCX发生阻塞，必然导致后壁心梗；而RCA病变则不然，它可同时有后壁心梗，也可无后壁心梗。
本文发现，V5、V6 ST段下移程度不能用来判断IRA。这与其它文献[4，5]结果相似，我们认为V5、V6 ST段改变是近心尖的低侧壁梗塞的镜向反映，RCA或LCX阻塞均可引起V5、V6ST段改变。
, 百拇医药
综上所述，应用18导联ECG有助于鉴别下壁心梗的IRA。不合并后壁心梗者IRA均为RCA，但是合并后壁心梗的IRA可为RCA或LCX，需要进一步进行鉴别。avL导联的ST段下移≥1.5mm是判断IRA-RCA的敏感性较高的指标。合并右室心梗或单纯下壁心梗是判断IRA-RCA的特异性极高的指标。avL导联ST段正常/或下移<1.5mm，同时伴有后壁心梗是判断LCX敏感性、特异性均较高的指标。
参考文献
1 Huey BL,Beller GA,Kaiser DL,et al.A comprehensive analysis of myocardial infarction:comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending artery occlusion.J Am Coll Cardiol,1989,63:21～26.
, 百拇医药
2 Bimbaum Y,Sclarovsky S,Mager A,et al.ST segment depression in avL:a sensitive marker for acute inferior myocardial infarction.Eur Heart J,1993,14:4～7.
3 Cooksey JD,Dunn M,Massie E.Inferoposterior myocardial infarction.In:Cooksey JD,Dunn M,Massie E,eds.Clinical Vectrocardiography and Electrocardiography.Chicago:Year Book Medical Publishers,1977,391～427.
4 Hasdai D,Birnbaum Y,Herz I,et al.ST segment depression in lateral limb leads in inferior wall acute myocardial infarction.Implications regarding the culprit artery and the site of obstruction.Eur Heart J,1995,16(11):1549～1553.
, 百拇医药
5 Herz I,Assali A R,Adler Y,et al.New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiology,1997,80,(10):1343～1345.
6 Dunn RF,Newman HN,Bernstein L,et al.The clinical features of isolated left circumflex coronary artery disease.Circulation,1984,69:477～484.
7 Hasegawa K. A study on electrocardiographic ST-segment deviations of acute stage in myocardial infarction caused by right coronary or left circumflex artery obstruction.J Jap Coll Cardiol,1986,26:1308.
(1998-11-19收稿)
(1999-04-15修回), http://www.100md.com
单位：北京安贞医院(100029)心内科
关键词：急性下壁心肌梗塞；心电图；梗塞相关动脉
心肺血管病杂志990305
摘要 为探讨下壁急性心肌梗塞(IWAMI)时ECG对判断梗塞相关动脉(IRA)的作用，我们对57例IWAMI的ECG和冠脉造影资料进行分析。结果显示：1.IRA为RCA45例，LCX7例，分别占IWAMI的86.5%与13.5%；其中RCAP36例、RCAd9例、LCXd7 例、LCXP0例。2.同时有右室梗塞17.3%，后壁梗塞48.1%。3.IWAMI时以ECG同时有右室心梗图形或仅有下壁心梗图形判断IRA-RCA的敏感性为73.3%，特异性为100%：P<0.05；4.以ECG同时具备后壁心梗图形和avL导联ST段压低<1.5mm来判断IRA-LCX的敏感性为85.7%，特异性为91.7%，P<0.05。18导联ECG有助于在急性期判断下壁心肌梗塞的IRA。
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正确判断下壁急性心肌梗塞(Inferior Wall Acute Myocardial Infarction,IWAMI)的梗塞相关动脉(Infarct-Related Artery,IRA)和动脉阻塞部位，有助于选择积极的治疗策略，以获得再灌注及减少梗塞面积。现多认为冠状动脉造影是判断急性心肌梗塞(AMI)IRA的金标准，但心电图(ECG)不失为诊断AMI最简捷、实用、可靠的工具。然而，应用ECG提供的信息在下壁心梗急性期判断IRA为右冠状动脉(RCA)或左回旋支(LCX)尚无公认的标准，需要进一步研究。本文就我院57例IWAMI的18导联ECG和冠脉造影资料进行分析，探讨ECG对判断IWAMI-IRA的作用。
材料与方法
1.研究对象 我院自1994年1月至1998年5月因IWAMI住院，有发病24h内18导联ECG，在急性期或急性恢复期做冠脉造影的患者57例，男46例，女11例，平均年龄54.6岁(32～69岁)。IWAMI诊断标准：(1)胸痛持续≥30min；(2)至少2个下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、avF)的ST段抬高≥1mm；(3)发病6h以后CK与CK-MB升高达正常值的2倍以上。所有病人均给予扩冠、解痉、减少氧耗量、镇静、抗凝等治疗，其中79.1%患者入院时给予UK、SK或rt-PA静脉溶栓。
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2.ECG分析 ST段偏移自J点后0.08秒处计算，以mm为单位。我们分析IWAMI急性期ECG的Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、V5～V9与V3R～V5R的ST段偏移情况，设置如下指标判断IRA：(1)Ⅰ导联ST段压低≥1mm为阳性，正常或压低<1mm为阴性；(2)avL导联ST段压低≥1.5mm为阳性，正常或压低<1.5mm为阴性；(3)Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联为阳性，反之为阴性；(4)有右室心梗(V3R～V5R导联ST段抬高≥1.0mm)为阳性，无右室心梗为阴性；(5)V5、V 6导联ST段压低≥1mm为阳性，正常或压低<1mm为阴性；(6)avL导联ST段压低>Ⅰ导联为阳性，反之为阴性；(7)有后壁心梗(V7～V9导联ST段抬高≥1.0mm)为阳性，无后壁心梗为阴性；(8)有右室心梗或仅为单纯下壁心梗为阳性，不具备上述任一条件为阴性；(9)同时具备后壁心梗与avL导联ST段正常/或压低<1.5mm为阳性，不具备上述两个条件为阴性。
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3.冠脉造影分析 将冠脉造影显示血管完全闭塞的动脉、或与左室造影显示运动不协调部位相关的局部狭窄≥75%的动脉定义为IRA。剔除RCA与LCX双病变、冠脉痉挛(冠脉造影未见明显狭窄，而ECG、心肌酶谱、左室造影均符合IWAMI诊断)等不利于鉴别IRA的病例。将锐缘支及其以上的RCA定为RCA近段(RCAP)，锐缘支以下定为RCA远段(RCAd)；将钝缘支及其以上的LCX定为LCX近段(LCXP)，钝缘支以下为LCX远段(LCXd)。
4.统计学分析 将x2检验法或四格表的确切概率法用于不同IRA两组间ECG差异的比较，P值≤0.05被认为有统计 学意义。
结 果
在57例IWAMI患者中，冠脉分布呈右优势型占84.6%，均衡为11.5%，左优势型3.8%。同时有右室梗塞17.3%，后壁梗塞48.1%。本文剔除RCA与LCX双病变2例，冠脉痉挛3例，重点分析52例符合ECG分析标准及IRA定位明确的IWAMI患者。IRA为RCA有45例，LCX 7例，分别占IWAMI的86.5%与13.5%；其中RCAP36 例，RCAd9例，LCXd7例，无1例为LCXP。IRA-RCA的冠脉分布呈右优势型39例，均衡型4例，左优势型2例(分别占86.7%、8.9%、4.4%)，IRA-LCX的冠脉分布右优势型5例，均衡型2例，左优势型0例(分别占71.4%、28.6%、0%)。2组累及左前降支情况相似。
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IWAMI患者发病24h内ECG各指标与IRA的关系见表1，各指标判断IRA的敏感性、特异性、阳性预期值与阴性预期值见表2。
表1下壁急性心肌梗塞24h内ECG各指标与IRA的关系
RCA
(n＝45)
LCX
(n＝7)
ECG指标
阳性
阴性
阳性
阴性
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Ⅰ导联ST段压低≥1mm
26
19
1
6
*
avL导联ST段压低≥1.5mm
33
12
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ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联
, 百拇医药
41
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***
合并右室心梗
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0
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V5～V6导联ST段压低≥1mm
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25
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ST段压低avL导联>Ⅰ导联
28
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0
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合并后壁心梗
18
27
7
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合并右室心梗或单纯下壁心梗
33
12
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合并后壁心梗且avL导联ST段压低≤1.5mm
4
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6
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注：RCA组与LCX组比较*P≤0.05，**P≤0.005，***P≤0.001 表2下壁急性心肌梗塞ECG各 指标判断IRA的敏感性特异性阳性预期值与阴性预期值 ECG指标
IRA
敏感性
(%)
特异性
(%)
阳性预期值
(%)
阴性预期值
(%)
, http://www.100md.com
Ⅰ导联ST段压低≥1mm
RCA
57.8
85.7
96.3
24.0
avL导联ST段压低≥1.5mm
RCA
73.3
85.7
97.1
33.3
ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联
, 百拇医药
RCA
91.1
71.4
95.3
55.6
合并右室心梗
RCA
42.2
100
100
21.2
合并右室心梗或单纯下壁心梗
RCA
, http://www.100md.com
73.3
100
100
36.8
ST段压低avL导联>Ⅰ导联
LCX
100
37.8
20.9
100
合并后壁心梗
LCX
100
, 百拇医药
60.0
28.0
100
合并后壁心梗且avL导联ST段压低≤1.5mm
LCX
85.7
91.7
60.0
96.6
不合并后壁心梗
RCAP
66.7
, 百拇医药
87.5
87.5
95.7
注：右室心梗：V3R、V4R、V5R ST段抬高≥1mm；后壁心梗：V7、V 8、V9 ST段抬高≥1mm
以伴有Ⅰ导联ST段压低≥1mm判断IRA-RCA的敏感性、特 异性为57.8%、85.7%，P≤0.05。以伴有avL导联ST段压低≥1.5mm判断IRA-RCA的敏感性、特异性为73.3%、85.7%，P≤0.005。以Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联判断IRA-RCA的敏感性、特异性为91.1%、71.4%，P≤0.001。以右室心梗判断IRA-RCA的敏感性、特异 性为42.2%、100.0%，P≤0.05。以有右室心梗或单纯下壁心梗判断IRA-RCA的敏感性、 特异性为73.3%、100.0%，P≤0.05。
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以avL导联ST段压低>Ⅰ导联判断IRA-LCX的 敏感性、特异性为100%、37.8%，P≤0.05。以后壁心梗判断IRA-LCX的敏感性、特异 性为100%、60.0%，P≤0.005。以后壁心梗且avL导联ST段正常/或压低<1.5mm判断IRA-LCX的敏感性、特异性为85.7%、91.7%，P≤0.05。
以V5、V6导联ST段压低≥1mm判断IRA-RCA的阳性率为20/45，而IRA-LCX的为2/7，虽前者高于后者，但P≤0.05。
以无后壁心梗判断RCAp的阳性率为33.3%，RCAd的为77.8%，RCAp的阳性率低于RCAd，P≤0.05。以无后壁心梗为指标诊断RCAp的敏感性、特异性为66.7%、87. 5%。
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过去认为应用12导联ECG鉴别LCX阻 塞是很困难的。近年来，文献报道[1，2]左室的高侧壁及下壁近心尖部是由LCX供血；铊心肌扫描显示后侧壁充盈缺损判断IRA-LCX相当特异，而后基底充盈缺损则IRA-LCX与IRA-RCA结果相似，上述发现均提示ECG是有助于判断LCX。一些报道发现侧壁导联ST段变化在下壁心梗是非常明显的。Cooksey[3]等认为avL导联面对左室上壁、高侧壁，是下壁唯一真正的镜向导联，Hasdai等报道[4]avL导联ST段下移≥1.0mm判断IRA-RCA的敏感性、特异性为100%、37.5%，Herz报道[5]则为94%和71%。本文将avL导联的ST段下移值定为≥1.5mm，较上述文献ST段压低值大0.5mm，其判断IRA-RCA的敏感性略下降，为73.3%，但特异性升高至85.7%，我们认为这更有利于临床应用。
Dun等[6]认为第一钝缘支及其以上的LCX(即LCXp)病变累及左室侧壁；第一钝缘支以下的LCX(LCX d)供应下壁近心尖部位。他们分析LCX单支病变(包括急性和慢性心梗)的部位和ECG改变，发 现下壁心梗常见于LCXd阻塞；而侧壁心梗则为LCXp阻塞。Hasegawa等[7]也有 同样的发现。本文也发现所有表现为下壁心梗的LCX病变均为LCXd阻塞，复习所有急性心 梗资料时，发现仅有的1例LCXp阻塞，其ECG表现与文献[6，7]相符，即Ⅰ、av L、V7、V8、V9 ST段抬高≥1mm，Ⅱ、Ⅲ、avF ST段下移。我们将avL导联ST段正常 /或下移<1.5mm，同时伴有后壁心梗作为判断LCX的指标，发现其敏感性、特异性高达85.7%，91.7%。
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Herz等[5]报道avL导联ST段压低>Ⅰ导联(A指标)的敏感性、特异性为80%、9 4%，ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联(B指标)的敏感性、特异性分别为88%、94%。指标A、B均阳性(C指标)判断RCA的敏感性为70%，特异性高达100%；上述两指标均阴性(D指标)者判断LCX的敏感性88%、特异性为100%。我们未能重复出上述结果，A指标判断RCA的敏感性、特异性为42.2%、71.4%；B指标判断LCX的敏感性、特异性为57.1%、95.6%。
我们发现无后壁心梗的下壁心梗、无一例系LCX阻塞所致，以无后壁心梗判断RCA的敏感性、特异性为73.3%、10 0%。较D指标更理想。我们认为后壁大部分或全部是由LCX供血，RCA不向后壁供血或仅供血于小部分后壁心肌。LCX发生阻塞，必然导致后壁心梗；而RCA病变则不然，它可同时有后壁心梗，也可无后壁心梗。
本文发现，V5、V6 ST段下移程度不能用来判断IRA。这与其它文献[4，5]结果相似，我们认为V5、V6 ST段改变是近心尖的低侧壁梗塞的镜向反映，RCA或LCX阻塞均可引起V5、V6ST段改变。
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综上所述，应用18导联ECG有助于鉴别下壁心梗的IRA。不合并后壁心梗者IRA均为RCA，但是合并后壁心梗的IRA可为RCA或LCX，需要进一步进行鉴别。avL导联的ST段下移≥1.5mm是判断IRA-RCA的敏感性较高的指标。合并右室心梗或单纯下壁心梗是判断IRA-RCA的特异性极高的指标。avL导联ST段正常/或下移<1.5mm，同时伴有后壁心梗是判断LCX敏感性、特异性均较高的指标。
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(1998-11-19收稿)
(1999-04-15修回), http://www.100md.com