血管内支架在冠状动脉复杂病变成形术中的临床作用*
作者：黎明江 江 洪 黄从新 唐其柱 许家利 李庚山
单位：湖北医科大学附属第一医院(430060)心内科
关键词：冠心病；冠状动脉支架；复杂冠状动脉病变
血管内支架在冠状动脉复杂病变成形术中的临床作用
摘要 本文报道了31例冠心病患者复杂冠状动脉病变在经皮冠状动脉成形术(PTCA)并发急性血管内闭塞、内膜严重撕裂、术后显著残留狭窄及短期内再狭窄等的情况下行冠状动脉内支架植入术(CASI)，均获成功。术后急性血管闭塞和内膜撕裂征象消失，残留狭窄及再狭窄解除，未出现出血和穿刺部位血管并发症及CASI后亚急性血栓形成。随访26例，1例术后13天发生猝死，2例因胸痛复发经造影证实支架血管再狭窄，再次球囊扩张后再狭窄改善，余23例冠状动脉造影示支架血管正常。结果表明，冠心病复杂冠状动脉病变行CASI是解除PTCA急性并发症的安全有效的可行方法，亦有助于PTCA后再狭窄的防治。
, 百拇医药
经皮冠状动脉成形术(PTCA)已是临床治疗冠心病 的有效方法之 一，但术中所并发的血管内膜撕裂，夹层形成甚至急性闭塞以及术后再狭窄等仍是限制该技术应用和影响其近远期疗效的重要因素[1]。近年来临床开发应用的冠状动脉内支架植入术(CASI)可显著降低PTCA术中严重并发症及术后再狭窄的发生率[2]。本文报道31例复杂冠状动脉病变行CASI的患者，并就其临床应用作一评价。
对象与方法
对象 男28例，女3例，年龄60.1±10.8(48～84)岁。于1996年1月至1998年8月进行CASI。选择性冠状动脉造影显示所有患者均为双支或多支病变，72支病变血管中，狭窄75%～89%共27支，狭窄90%～99%共34支，完全闭塞11支；C型病变血管51支(占70.8%)。植入支架的原因为：(1)血管内膜条状或螺旋状撕裂10例；(2)靶病变血管急性闭塞3例；(3)PTCA后残留狭窄≥31%16例；(4)术后短期内(<3个月)再狭窄3例
, 百拇医药
方法 术前1周开始服用阿斯匹林0.3g，bid及消心痛等药物；术前3天开始服用噻氯匹定(Ticlopidine)250mg,bid。术中经动脉鞘注入肝素钠8000～10000u，且手术每延时1h，追加用量1000u，在完成冠状动脉造影后，选用F8导引管按照Gruentzig等的常规方法操作完成PTCA。然后按靶病变血管的长度、近端血管内径大小及病变特征选用不同类型及型号的支架，经导引管将载支架的球囊导管送抵靶病理想部位，按所植入支架充分展进行所需大气压值(均为8个大气压)及持续时间进行球囊扩张，待支架完全展开固定后减压、回撤球囊导管，不同角度重复造影对支架进行评价。
术后治疗 术后连续监测患者血压、心电图等的动态变化。并服用阿斯匹林0.5g,bid，噻氯匹定250mg,bid，直至术后4周；所有患者随访至术后6个月。
结 果
31例患者共植入支架42个，详见表1。7例血管弯曲部位或有较大分支的病例(LAD 3例，RCA 3例，CFX 1例)采用GR支架(6例)和Wiktor支架(1例)，其中2例出现PTCA术后RCA急性闭塞，经灌注球囊低压扩张后植入GR支架而完全再通。3例LAD近端病变分别植入PS支架(1例)及Nir支架(2例)后，出现远端血管痉挛，经导引管注入硝酸甘油后缓解。2例患者RCA3处狭窄，由远端至近端共植入3个Nir支架。CASI后所有植入支架的血管狭窄完全消失或比自然管腔增大3%～11%，10例有内腔撕裂形成夹层的患者，术后内膜撕裂征消失。
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所有患者未出现穿刺部位血管并发症。除1例急性闭塞后植入支架的患者于术后13天死于急性左心功能不全外，余30例术后心绞痛症状明显缓解或消失，心电图ST-T缺血性改变大部恢复，运动耐量增加，且均康复出院。随访中，2例病人于术后3个月内复发心绞痛，冠脉造影证实原支架血管再狭窄，选用与支架相同直径的球囊再次扩张(分别为10和12个大气压)，残留狭窄为21%和34%且内膜欠规整。余28例中23例重复造影示支架血管无明显狭窄。全部患者无证据表明有急性或亚急性血栓形成闭塞及其它并发症。
表131例患者冠脉内支架植入情况分析
支架名称
及植入支数
每例支架插
入数及例数
支架植入
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血管及支数
Nir
20
单支架
19
LAD
18
GR
11
双支架
7
CFX
4
, 百拇医药 Multilink
5
多支架
2
RCA
20
PS
2
Wiktor
2
Bestent
1
Crossflex
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1
1 注：LAD：左前降支；CFX：左回旋支；RCA：右冠状动脉
讨 论
目前冠心病介入治疗中，PTCA虽已为成熟技术，但术中尚无法避免冠状动脉撕裂、夹层及急性亚急性闭塞等严重血管并发症，尤其是在复杂冠脉病变的患者更易发生[1 ]。近年多中心临床研究表明，血管内支架的应用中成功地修复血管撕裂及夹层，有效地再通急性闭塞的血管，减少术中急性心肌梗塞及紧急冠状动脉旁路术甚至死亡；同时对靶血管病变处的残留狭窄及血管重塑可显著减轻，预防局部产生的不良血流动力学效应[3]。本文初步经验表明，CASI在复杂冠状动脉病变的患者行PTCA时，对术中所出现的各种急性并发症的处理中，起着十发重要的作用，是PTCA的必要“后盾”。
另一方面，对预期急 性血管闭塞及再狭窄发生频率较高且未曾介入治疗的靶血管病变，越来越多地采用首选CASI方案。本文31例51支复杂病变中，3支急性血管闭塞和20支残留狭窄较高者，经单个或多个支架植入均获成功，临床效果满意，未发生明显并发症。P TCA术后短期内发生再狭窄的3例患者CASI术后亦取得理想效果。而31例CASI患者中，术后再狭窄仅6.5%(2/31)，说明使用支架可减少血管回缩，扩大血管腔，从而减少再狭窄的发生。
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本组资料中31例患者采取术后早拔管(术后4～6h)，术前即开始口服较大剂量阿斯匹林和噻氯匹定至术后4周的方案。无1例发生脏器出血及穿刺血管并发症，亦无急性或亚急性血栓性闭塞的症状和心电图表现，该方案结果与国外研究相近，即术后的阿斯匹林及噻氯匹定替代常规的肝素及华法林等抗凝药物治疗，不仅可减少血管血栓性闭塞和再狭窄发生率，且降低了术后出血的危险性，减少患者住院日及费用[4]。至于术后第13天死亡的1例患者，考虑与其原有陈旧性广泛前壁心肌梗塞和PTCA术中RCA急性闭塞引起的部分心肌坏死导致心功能严重受损有关，属于病例选择不当，应引起教训。
参考文献
1 Jischman DL,Leon MB,Baim DS,et al.A randomized comparision of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease.N Engl J Med,1994,331:496.
, http://www.100md.com
2 Eric E,Kappenberger L,Goy JJ.Stents for intracoronary placement;Current status and future directions.J Am Coll Cardiol,1996,27:757.
3 George BS,Voorhees WD,Roubin GS,et al.Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after TTCA clinical and angiograpltic outcomes.J Am Coll Cardiol,1993,22:135.
4 Schomig A,Neumann FJ,Kastrati A,et al.A randomised comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary artery stents.N Engl J Med,1996,334:1084.
(1998-06-24收稿)
( 1998-09-29修回), 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第一医院(430060)心内科
关键词：冠心病；冠状动脉支架；复杂冠状动脉病变
血管内支架在冠状动脉复杂病变成形术中的临床作用
摘要 本文报道了31例冠心病患者复杂冠状动脉病变在经皮冠状动脉成形术(PTCA)并发急性血管内闭塞、内膜严重撕裂、术后显著残留狭窄及短期内再狭窄等的情况下行冠状动脉内支架植入术(CASI)，均获成功。术后急性血管闭塞和内膜撕裂征象消失，残留狭窄及再狭窄解除，未出现出血和穿刺部位血管并发症及CASI后亚急性血栓形成。随访26例，1例术后13天发生猝死，2例因胸痛复发经造影证实支架血管再狭窄，再次球囊扩张后再狭窄改善，余23例冠状动脉造影示支架血管正常。结果表明，冠心病复杂冠状动脉病变行CASI是解除PTCA急性并发症的安全有效的可行方法，亦有助于PTCA后再狭窄的防治。
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经皮冠状动脉成形术(PTCA)已是临床治疗冠心病 的有效方法之 一，但术中所并发的血管内膜撕裂，夹层形成甚至急性闭塞以及术后再狭窄等仍是限制该技术应用和影响其近远期疗效的重要因素[1]。近年来临床开发应用的冠状动脉内支架植入术(CASI)可显著降低PTCA术中严重并发症及术后再狭窄的发生率[2]。本文报道31例复杂冠状动脉病变行CASI的患者，并就其临床应用作一评价。
对象与方法
对象 男28例，女3例，年龄60.1±10.8(48～84)岁。于1996年1月至1998年8月进行CASI。选择性冠状动脉造影显示所有患者均为双支或多支病变，72支病变血管中，狭窄75%～89%共27支，狭窄90%～99%共34支，完全闭塞11支；C型病变血管51支(占70.8%)。植入支架的原因为：(1)血管内膜条状或螺旋状撕裂10例；(2)靶病变血管急性闭塞3例；(3)PTCA后残留狭窄≥31%16例；(4)术后短期内(<3个月)再狭窄3例
, 百拇医药
方法 术前1周开始服用阿斯匹林0.3g，bid及消心痛等药物；术前3天开始服用噻氯匹定(Ticlopidine)250mg,bid。术中经动脉鞘注入肝素钠8000～10000u，且手术每延时1h，追加用量1000u，在完成冠状动脉造影后，选用F8导引管按照Gruentzig等的常规方法操作完成PTCA。然后按靶病变血管的长度、近端血管内径大小及病变特征选用不同类型及型号的支架，经导引管将载支架的球囊导管送抵靶病理想部位，按所植入支架充分展进行所需大气压值(均为8个大气压)及持续时间进行球囊扩张，待支架完全展开固定后减压、回撤球囊导管，不同角度重复造影对支架进行评价。
术后治疗 术后连续监测患者血压、心电图等的动态变化。并服用阿斯匹林0.5g,bid，噻氯匹定250mg,bid，直至术后4周；所有患者随访至术后6个月。
结 果
31例患者共植入支架42个，详见表1。7例血管弯曲部位或有较大分支的病例(LAD 3例，RCA 3例，CFX 1例)采用GR支架(6例)和Wiktor支架(1例)，其中2例出现PTCA术后RCA急性闭塞，经灌注球囊低压扩张后植入GR支架而完全再通。3例LAD近端病变分别植入PS支架(1例)及Nir支架(2例)后，出现远端血管痉挛，经导引管注入硝酸甘油后缓解。2例患者RCA3处狭窄，由远端至近端共植入3个Nir支架。CASI后所有植入支架的血管狭窄完全消失或比自然管腔增大3%～11%，10例有内腔撕裂形成夹层的患者，术后内膜撕裂征消失。
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所有患者未出现穿刺部位血管并发症。除1例急性闭塞后植入支架的患者于术后13天死于急性左心功能不全外，余30例术后心绞痛症状明显缓解或消失，心电图ST-T缺血性改变大部恢复，运动耐量增加，且均康复出院。随访中，2例病人于术后3个月内复发心绞痛，冠脉造影证实原支架血管再狭窄，选用与支架相同直径的球囊再次扩张(分别为10和12个大气压)，残留狭窄为21%和34%且内膜欠规整。余28例中23例重复造影示支架血管无明显狭窄。全部患者无证据表明有急性或亚急性血栓形成闭塞及其它并发症。
表131例患者冠脉内支架植入情况分析
支架名称
及植入支数
每例支架插
入数及例数
支架植入
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血管及支数
Nir
20
单支架
19
LAD
18
GR
11
双支架
7
CFX
4
, 百拇医药 Multilink
5
多支架
2
RCA
20
PS
2
Wiktor
2
Bestent
1
Crossflex
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1
1 注：LAD：左前降支；CFX：左回旋支；RCA：右冠状动脉
讨 论
目前冠心病介入治疗中，PTCA虽已为成熟技术，但术中尚无法避免冠状动脉撕裂、夹层及急性亚急性闭塞等严重血管并发症，尤其是在复杂冠脉病变的患者更易发生[1 ]。近年多中心临床研究表明，血管内支架的应用中成功地修复血管撕裂及夹层，有效地再通急性闭塞的血管，减少术中急性心肌梗塞及紧急冠状动脉旁路术甚至死亡；同时对靶血管病变处的残留狭窄及血管重塑可显著减轻，预防局部产生的不良血流动力学效应[3]。本文初步经验表明，CASI在复杂冠状动脉病变的患者行PTCA时，对术中所出现的各种急性并发症的处理中，起着十发重要的作用，是PTCA的必要“后盾”。
另一方面，对预期急 性血管闭塞及再狭窄发生频率较高且未曾介入治疗的靶血管病变，越来越多地采用首选CASI方案。本文31例51支复杂病变中，3支急性血管闭塞和20支残留狭窄较高者，经单个或多个支架植入均获成功，临床效果满意，未发生明显并发症。P TCA术后短期内发生再狭窄的3例患者CASI术后亦取得理想效果。而31例CASI患者中，术后再狭窄仅6.5%(2/31)，说明使用支架可减少血管回缩，扩大血管腔，从而减少再狭窄的发生。
, http://www.100md.com
本组资料中31例患者采取术后早拔管(术后4～6h)，术前即开始口服较大剂量阿斯匹林和噻氯匹定至术后4周的方案。无1例发生脏器出血及穿刺血管并发症，亦无急性或亚急性血栓性闭塞的症状和心电图表现，该方案结果与国外研究相近，即术后的阿斯匹林及噻氯匹定替代常规的肝素及华法林等抗凝药物治疗，不仅可减少血管血栓性闭塞和再狭窄发生率，且降低了术后出血的危险性，减少患者住院日及费用[4]。至于术后第13天死亡的1例患者，考虑与其原有陈旧性广泛前壁心肌梗塞和PTCA术中RCA急性闭塞引起的部分心肌坏死导致心功能严重受损有关，属于病例选择不当，应引起教训。
参考文献
1 Jischman DL,Leon MB,Baim DS,et al.A randomized comparision of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease.N Engl J Med,1994,331:496.
, http://www.100md.com
2 Eric E,Kappenberger L,Goy JJ.Stents for intracoronary placement;Current status and future directions.J Am Coll Cardiol,1996,27:757.
3 George BS,Voorhees WD,Roubin GS,et al.Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after TTCA clinical and angiograpltic outcomes.J Am Coll Cardiol,1993,22:135.
4 Schomig A,Neumann FJ,Kastrati A,et al.A randomised comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary artery stents.N Engl J Med,1996,334:1084.
(1998-06-24收稿)
( 1998-09-29修回), 百拇医药