冠状动脉内支架植入术20例初步报告
作者：周兰清 喻 卓 潘家华 张瑞云 曹晶茗 赵 珖
单位：昆明医学院第一附属医院(650032)心内科
关键词：
心肺血管病杂志990324 经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)已被公认为治疗冠心 病的有效方法之一，但术中和术后易发生难以预测的急性血管闭塞致心肌梗塞或猝死等重大 并发症 ，术后再狭窄率高。冠状动脉内支架植入术(Stenting)可明显减少PTCA的并发症和 术后再狭窄。本文报告20例安放30个血管支架的初步体会。
临床资料 1996年10月至1998年3月在20 例冠心病患者行PTCA治疗中植入了30个不同种类的血管支架，男18例，女2例，年龄34～62 岁。不稳定型心绞痛12例，劳累型心绞痛7例，急性心肌梗塞后恢复期1例。心功能1～2级12 例，3级8例。左室造影射血分数41%～92%(平均58%)，冠状动脉造影显示单支病变3例，双支 病变10例，3支病变7例，血管狭窄程度70%～100%。A型病变3例，B型病变10例，C型病变7例 。本组病例系PTCA后效果不理想，血管有弹性回缩，残余狭窄>50%，有严重内膜撕裂或发生 急性血管闭塞者。15支前降支血管植入19个支架，4支右冠脉植入5个，4支回旋支血管植入5 个，1支钝缘支植入1个。根据病变特点分别选用了多种血管支架，Multilink 18个，Wiktor 4个，GRⅡ3个，beStent 2个，Angio,Bard XT和Enforcer各1个。5例前降支血管系长段病 变或多支病变植入2～4个支架。
, 百拇医药
方法 术前至少1天口服阿斯匹林0.3,抵克力得(Ticlopidine)0.25，1日2 次；潘生丁75mg,1日3次。冠状动脉造影和PTCA按常规操作。经股动脉鞘注入肝素10，000单 位，肝素用量根据手术时间酌情补给，1000U/h。选用8F大腔导引导管和300cm长，0.014″ 导引钢丝。PTCA后即时造影，多体位投照观察效果，撤出PTCA球囊导管。沿导引钢丝插入带 支架的球囊导管送至病变部位，准确定位后，用8～12个大气压作短时间快速加压充胀球囊 ，待球囊完全充胀后持续加压10～30秒钟，使支架充分展开，然后排空球囊，将球囊导管稍 推进1mm再缓慢退出，行造影观察，如仍有残余狭窄行再次扩张，直到狭窄完全消失。术毕 留置动脉鞘4～6h，每小时测定ACT 1次，直到≤150秒时拔除动脉鞘，局部压迫止血1h后加 压包扎。重新用肝素1000U/h，静滴，维持ACT在200秒左右，用1～2天后改为7500单位，皮 下注射，1日2次，连用1周。本组后8例术后改用低分子肝素钙0.4ml皮下注射，1日2次，连 用7～10天。术后卧床72 h，48～72 h后撤出顺压止血绷带。阿斯匹林、抵克力得和潘生丁 至少用3个月。出院后定期随复查心电图或活动平板运动试验。
, 百拇医药
结果 20例患者30个血管支架植入29个获得成功，无重要并发症发生，术 中1个支架脱落。随访1～17个月，17例患者心绞痛完全消失，2例术后2.5个月发作卧位心绞 痛，用低分子肝素和硫氮卓酮治疗后未再复发。另1例系3支病变，前降支血管安放了3个支 架，术后仍发作心绞痛，但程度明显减轻，发作次数减少，日常活动能力改善。有3例术后9 ～10个月行冠状动脉造影复查，未发现安放血管支架部位狭窄，其中1例右冠脉病变安血管 支架的远端血管完全闭塞，经再次PTCA后开通。
讨论 80年代以来美国采用PTCA治疗的总例数已超过冠状动脉旁路术(CABG )[1]。冠状动脉血管支架植入术的适应症为：(1) 在PTCA术中发生严重内膜撕裂、 血管夹层，引起急性血管闭塞或濒临闭塞；(2) PTCA后的再狭窄；(3) 冠脉旁路术后再狭窄 。在PTCA术中发生急性血管闭塞时植入血管支架(Bailout Stenting)减少了CABG，MI和死亡 率。血管支架植入术已成为PTCA的“后盾”，在很大程度上代替CABG，并明显减少了再狭窄 率[3，4]。本组有16例为PTCA效果不满意，3例为术中发生冠状动脉闭塞，1例发生 血管夹层。血管支架于1986年由Sigwart等在法国图卢兹首次应用于临床，近年制造工艺不 断改进，技术取得了长足进步，已有多种用不同材料制作成不同形状的支架供临床使用。近 年来血管支架对冠心病的治疗已显示很好的应用前景，使用数量有明显上升的趋势。各种血 管支架均有其特点，应根据血管病变特点选用。本组应用了7种血管支架。Multilink支架用纤细的不锈钢丝制作，外形小，多环 多处连接，可通过扭曲的血管，具有良好的柔顺性和支撑力，缺点是在一般X线下不易看清 楚。该种支架在欧洲7个中心102例植入111个支架结果，再狭窄率为18%，发生Q波和无Q波MI 各3%，无死亡病例[5]。GRII支架为改进后的第二代Gianturco-Roubin支架，用扁 形不锈钢丝制作，增加了金属表面积，外形比第一代减小，支架金属丝间距大，有不同长度 ，两端有X线下可见标志，有利于术中准确定位，支架有纵向柔韧性，球囊耐高压，适合安 放于弯曲和有大分支的血管。Wiktor支架用钽制作成正弦曲线状，柔顺性好，适合于较弯曲 的血管，因不透X线，透视下易看清楚，其不受磁场的影响，术后患者可行磁共振检查。beS tent支架用316L不锈钢材料制作，有很好的柔顺性和支撑力，其两端有金属标志。Angio支 架成正弦曲线缠绕，支架中有一金属丝连接，术中不易散开，容易通过弯曲血管。Bard XT 支架用不锈钢丝制作成“之”字环状，每个环均有关节连接，在X线下清晰可见，该支架使 用时临时安放在球囊导管上。
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血管支架植入后的重要并发症是血栓形成，一般多发生在术后2～14天，发生率为3.5%～8 .6%。不稳定心绞痛，支架两端血管有残余狭窄，植入多个血管支架，血管直径<3mm，复 杂的C型病变，前降支、回旋支病变，心肌梗塞1周内和PTCA失败者植入血管支架后容易发生 血栓。血管直径<3mm者主张不用血管支架。血管内超声(IVUS)研究表明，血管支架扩张不完 全，支架两端边缘血管有病变，有残余血流流入或流出阻塞，引起血小板和纤维素沉积，血 栓率高达3.5%～5.0%，其促成血栓形成的作用比不充分的抗凝治疗更重要。为此，主张在血 管支架植入术中应用高压球囊扩张，使支架充分贴紧血管壁，血栓形成率降低至2%以下 [6]。应用IVUS指导血管支架植入术尚在讨论之中。
抗凝药物的应用对于血管支架植入后防止血栓形成具有十分重要的意义。法国多中心研究表 明[7]，在血管支架植入后用抵克力得、阿司匹林和低分子肝素，使血栓和出血并 发症明显减少。本组病例1例用8个大气压，11例用12个大气压扩张支架，并注意了抗凝药物 的应用，取得较好疗效。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Vlietstra RE. Advances in interventional techniques for coro nary artery disease. International J of Cardiol, 1991,32:175.
2 Detre KM, Holmes DR, Holubkov R, et al. Incidence and concequence of per iprocedural occlusion: the 1985-1986 National Heart, Lung and Blood Institute Pe rcutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation, 1996,82:739.
3 高润霖.正确应用冠状动脉内支架植入术.中华心血管病杂志，1996，24：330.
, 百拇医药
4 吕树铮，张维东，朱小玲，等.冠状动脉内支架应用的初步体会.中华心血管病杂 志，1996，24：340.
5 Van der Giessen WJ, Emanuesson HU, Dawkins KD, et al. New coronary stent s. six month clinical outcome and angiographic follow-up of the west study. Eur o Heart J, 1996,17:411(abstr suppl).
6 Popma JJ, Lansky AJ, Ito S, et al. Contemporary stent designs: Technical considerations complications, Role of intravascular ultrasound and anticoagulat ion therapy. Progress in Cardiovascular Disease, 1996,2;111.
7 Morice MC, Zemour G, Beneviste E, et al. Intracoronary stenting without cunmadin: One month results of rench multicenter study. Cathet Cardiovas Diagn, 1995,35:1.
(1998-04-28收稿)
(1998-10-05修回), http://www.100md.com
单位：昆明医学院第一附属医院(650032)心内科
关键词：
心肺血管病杂志990324 经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)已被公认为治疗冠心 病的有效方法之一，但术中和术后易发生难以预测的急性血管闭塞致心肌梗塞或猝死等重大 并发症 ，术后再狭窄率高。冠状动脉内支架植入术(Stenting)可明显减少PTCA的并发症和 术后再狭窄。本文报告20例安放30个血管支架的初步体会。
临床资料 1996年10月至1998年3月在20 例冠心病患者行PTCA治疗中植入了30个不同种类的血管支架，男18例，女2例，年龄34～62 岁。不稳定型心绞痛12例，劳累型心绞痛7例，急性心肌梗塞后恢复期1例。心功能1～2级12 例，3级8例。左室造影射血分数41%～92%(平均58%)，冠状动脉造影显示单支病变3例，双支 病变10例，3支病变7例，血管狭窄程度70%～100%。A型病变3例，B型病变10例，C型病变7例 。本组病例系PTCA后效果不理想，血管有弹性回缩，残余狭窄>50%，有严重内膜撕裂或发生 急性血管闭塞者。15支前降支血管植入19个支架，4支右冠脉植入5个，4支回旋支血管植入5 个，1支钝缘支植入1个。根据病变特点分别选用了多种血管支架，Multilink 18个，Wiktor 4个，GRⅡ3个，beStent 2个，Angio,Bard XT和Enforcer各1个。5例前降支血管系长段病 变或多支病变植入2～4个支架。
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方法 术前至少1天口服阿斯匹林0.3,抵克力得(Ticlopidine)0.25，1日2 次；潘生丁75mg,1日3次。冠状动脉造影和PTCA按常规操作。经股动脉鞘注入肝素10，000单 位，肝素用量根据手术时间酌情补给，1000U/h。选用8F大腔导引导管和300cm长，0.014″ 导引钢丝。PTCA后即时造影，多体位投照观察效果，撤出PTCA球囊导管。沿导引钢丝插入带 支架的球囊导管送至病变部位，准确定位后，用8～12个大气压作短时间快速加压充胀球囊 ，待球囊完全充胀后持续加压10～30秒钟，使支架充分展开，然后排空球囊，将球囊导管稍 推进1mm再缓慢退出，行造影观察，如仍有残余狭窄行再次扩张，直到狭窄完全消失。术毕 留置动脉鞘4～6h，每小时测定ACT 1次，直到≤150秒时拔除动脉鞘，局部压迫止血1h后加 压包扎。重新用肝素1000U/h，静滴，维持ACT在200秒左右，用1～2天后改为7500单位，皮 下注射，1日2次，连用1周。本组后8例术后改用低分子肝素钙0.4ml皮下注射，1日2次，连 用7～10天。术后卧床72 h，48～72 h后撤出顺压止血绷带。阿斯匹林、抵克力得和潘生丁 至少用3个月。出院后定期随复查心电图或活动平板运动试验。
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结果 20例患者30个血管支架植入29个获得成功，无重要并发症发生，术 中1个支架脱落。随访1～17个月，17例患者心绞痛完全消失，2例术后2.5个月发作卧位心绞 痛，用低分子肝素和硫氮卓酮治疗后未再复发。另1例系3支病变，前降支血管安放了3个支 架，术后仍发作心绞痛，但程度明显减轻，发作次数减少，日常活动能力改善。有3例术后9 ～10个月行冠状动脉造影复查，未发现安放血管支架部位狭窄，其中1例右冠脉病变安血管 支架的远端血管完全闭塞，经再次PTCA后开通。
讨论 80年代以来美国采用PTCA治疗的总例数已超过冠状动脉旁路术(CABG )[1]。冠状动脉血管支架植入术的适应症为：(1) 在PTCA术中发生严重内膜撕裂、 血管夹层，引起急性血管闭塞或濒临闭塞；(2) PTCA后的再狭窄；(3) 冠脉旁路术后再狭窄 。在PTCA术中发生急性血管闭塞时植入血管支架(Bailout Stenting)减少了CABG，MI和死亡 率。血管支架植入术已成为PTCA的“后盾”，在很大程度上代替CABG，并明显减少了再狭窄 率[3，4]。本组有16例为PTCA效果不满意，3例为术中发生冠状动脉闭塞，1例发生 血管夹层。血管支架于1986年由Sigwart等在法国图卢兹首次应用于临床，近年制造工艺不 断改进，技术取得了长足进步，已有多种用不同材料制作成不同形状的支架供临床使用。近 年来血管支架对冠心病的治疗已显示很好的应用前景，使用数量有明显上升的趋势。各种血 管支架均有其特点，应根据血管病变特点选用。本组应用了7种血管支架。Multilink支架用纤细的不锈钢丝制作，外形小，多环 多处连接，可通过扭曲的血管，具有良好的柔顺性和支撑力，缺点是在一般X线下不易看清 楚。该种支架在欧洲7个中心102例植入111个支架结果，再狭窄率为18%，发生Q波和无Q波MI 各3%，无死亡病例[5]。GRII支架为改进后的第二代Gianturco-Roubin支架，用扁 形不锈钢丝制作，增加了金属表面积，外形比第一代减小，支架金属丝间距大，有不同长度 ，两端有X线下可见标志，有利于术中准确定位，支架有纵向柔韧性，球囊耐高压，适合安 放于弯曲和有大分支的血管。Wiktor支架用钽制作成正弦曲线状，柔顺性好，适合于较弯曲 的血管，因不透X线，透视下易看清楚，其不受磁场的影响，术后患者可行磁共振检查。beS tent支架用316L不锈钢材料制作，有很好的柔顺性和支撑力，其两端有金属标志。Angio支 架成正弦曲线缠绕，支架中有一金属丝连接，术中不易散开，容易通过弯曲血管。Bard XT 支架用不锈钢丝制作成“之”字环状，每个环均有关节连接，在X线下清晰可见，该支架使 用时临时安放在球囊导管上。
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血管支架植入后的重要并发症是血栓形成，一般多发生在术后2～14天，发生率为3.5%～8 .6%。不稳定心绞痛，支架两端血管有残余狭窄，植入多个血管支架，血管直径<3mm，复 杂的C型病变，前降支、回旋支病变，心肌梗塞1周内和PTCA失败者植入血管支架后容易发生 血栓。血管直径<3mm者主张不用血管支架。血管内超声(IVUS)研究表明，血管支架扩张不完 全，支架两端边缘血管有病变，有残余血流流入或流出阻塞，引起血小板和纤维素沉积，血 栓率高达3.5%～5.0%，其促成血栓形成的作用比不充分的抗凝治疗更重要。为此，主张在血 管支架植入术中应用高压球囊扩张，使支架充分贴紧血管壁，血栓形成率降低至2%以下 [6]。应用IVUS指导血管支架植入术尚在讨论之中。
抗凝药物的应用对于血管支架植入后防止血栓形成具有十分重要的意义。法国多中心研究表 明[7]，在血管支架植入后用抵克力得、阿司匹林和低分子肝素，使血栓和出血并 发症明显减少。本组病例1例用8个大气压，11例用12个大气压扩张支架，并注意了抗凝药物 的应用，取得较好疗效。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Vlietstra RE. Advances in interventional techniques for coro nary artery disease. International J of Cardiol, 1991,32:175.
2 Detre KM, Holmes DR, Holubkov R, et al. Incidence and concequence of per iprocedural occlusion: the 1985-1986 National Heart, Lung and Blood Institute Pe rcutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation, 1996,82:739.
3 高润霖.正确应用冠状动脉内支架植入术.中华心血管病杂志，1996，24：330.
, 百拇医药
4 吕树铮，张维东，朱小玲，等.冠状动脉内支架应用的初步体会.中华心血管病杂 志，1996，24：340.
5 Van der Giessen WJ, Emanuesson HU, Dawkins KD, et al. New coronary stent s. six month clinical outcome and angiographic follow-up of the west study. Eur o Heart J, 1996,17:411(abstr suppl).
6 Popma JJ, Lansky AJ, Ito S, et al. Contemporary stent designs: Technical considerations complications, Role of intravascular ultrasound and anticoagulat ion therapy. Progress in Cardiovascular Disease, 1996,2;111.
7 Morice MC, Zemour G, Beneviste E, et al. Intracoronary stenting without cunmadin: One month results of rench multicenter study. Cathet Cardiovas Diagn, 1995,35:1.
(1998-04-28收稿)
(1998-10-05修回), http://www.100md.com