梗塞相关动脉病变位置与入院心电图
作者：姜腾勇 张凭欣 吴学思 吕树铮
单位：姜腾勇 吴学思 吕树铮(北京安贞医院心内科 100029)；张凭欣(黑龙江省伊春市医院 153000)
关键词：急性前壁心肌梗塞；梗塞相关动脉；心电图
心肺血管病杂志000216
摘要 评价急性前壁心肌梗塞(AAMI)病人入院心电图(ECG)不同导联ST段变化预测前降支动脉(LAD)病变位置的价值。107例AAMI病人，评价入院ECG每个导联ST段，并在30天内完成冠状动脉造影检查(CAG)，明确引起AAMI病变与主要间隔支，第一对角支开口位置关系。I avL导联ST段抬高发生率在第一对角支近端(Dp)，远端(Dd)病变间存在显著性差异(I 89% Vs 18%，avL 83% Vs 24% P<0.0025～0.001)，其发生率主要间隔支近端病变(Sp)也高于主要间隔支远端病变(Sd)。Ⅱ，Ⅲ、avF导联ST段压低发生率Sp病变明显高于Sd病变(分别为64% Vs 9%,90% Vs 5%，69% Vs 5%,P<0.005～0.001)，I导联ST段上移主要受Dp病变影响，而Ⅲ导联ST段下移最具有Sp病变诊断价值。AAMI病人入院ECG额面电轴导联ST段变化有助于明确LAD病变位置。
, 百拇医药
Locating the Culprit Lesion of Infarct-Related Artery by Admission Electrocardiogram
Jiang Tengyong,Zhang Pingxin,Wu Xuesi,et al.
(Anzhen Hospital,Beijing 100029)
Abstract To assess the value of ST segment changes in various leads of admssion electrocardogram(ECG)in predicting the site of culprit lesion in left anterior descending artery(LAD) during acute anterior wall myocardial infarcton (AAMI),Admission ECG was evaluated for ST segment amplitudes in 107 patents wth AAMI.Coronary angiogram(CAG)were performed in all patients with in 30 days of hospitalizaton,by which the culprit lesion resulted in AAMI were localized to the orign of sepital or/and dignoral branches.There were significant difference in prevalence of ST segment elevaton in leads I and avL between of the origin of dignoral branch and the group of patients with lesion distal of that.The difference also exsted in presepital lesion and distal sepital lesion.The depression of ST depression in leads Ⅱ、Ⅲ、avF were higher in patients with presspital lesion than that with distal sepital lesion(64% Vs 9%,90% Vs 5% and 69% Vs 5% for Ⅱ、Ⅲ and avF respectively,p-value<0.005～0.001.)The presence of ST segment elevaton in lead I indicate the culprit lesion proximal of the origin of dignoral branch,and ST segment depression in lead Ⅲ was suggestive of a presepital lesion in LAD during AAMI.The changes of ST segment derivation in leads of frontal axis of admission ECG in patents wth AAMI are helpful in localizing the culprit lesion of left anterior artery.
, 百拇医药
Key words:Acute myocardal infarcton;Infarct-related artery;ECG
心电图(ECG)诊断急性前壁心肌梗塞(AAMI)具有较高的可信性，但其精确定位诊断与尸检并不完全相符[1，2]。前降支动脉(LAD)是AAMI的梗塞相关动脉(IRA)。准确的LAD病变定位，对估测受累心肌范围及病人预后，甚至治疗方法的选择都具有重要的意义。本文回顾分析由LAD病变引起首次AAMI病人入院ECG变化与IRA病变部位关系。
方 法
病人AAMI107例，平均年龄53.4±5岁，男性94例，女性13例。就诊时平均胸痛3.5±1 h，ECG至少有2个以上相邻胸导联ST段上移≥3 mm，伴有肯定的酶学变化。入院前否认有洋地黄应用史。ECG有左室肥厚、束支传导阻滞者排除。J点后0.08秒偏离基线≥1 mm，视为ST段移位。
, 百拇医药
冠状动脉造影(CAG)入院后30天内完成CAG，引起AAMI病变位于主要间隔支开口近、远端分别用Sp和Sd表示，在第一对角支开口的近、远端分别用Dp和Dd表示。按IRA病变与主要间隔支(或第一间隔支)、第一对角支开口位置关系分4组：既SpDp、SpDd、SdDp和SdDd。非IRA狭窄>70%为合并其他血管病，CAG正常者排除。
率检验用卡方检验，P<0.05为差异显著。
结 果
CAG 107例病人均顺利完成CAG，Sp和Sd病变分别为64例和43例，按对角支开口位置分Dp46例，Dd 61例，SpDp，SpDd，SdDp和SdDd病变分别为38、26、11、32例。合并右冠状动脉病(RCA)6例，回旋支病(LCX)8例，RCA+LCX8例。
病变位置与ECG ST段抬高胸导联数目在主要间隔支开口近、远端之间及第一对角支开口近、远端之间的病变均无显著性差异。而额面电轴导联I avL抬高率Sp明显高于Sd病，(分别64% Vs 25% P<0.025和70% Vs 19% P<0.005)，Dp明显高于Dd(分别为89% Vs 18% P<0.001，和83% Vs 24% P<0.025)，下壁导联ST段压低发生率Spro明显高于Sds,(Ⅱ64% Vs 9% P<0.005，Ⅲ 90% Vs 5% P<0.001，avF69% Vs 5% P<0.001)。Dp与Dd间差异不显著，表1。Ⅰ导联ST段抬高诊断Dp病变具有较高价值，Ⅲ导联ST段压低诊断Sp病变具有较高价值，表2。综合主要间隔支、第一对角开口与病变的四种位置关系显示Ⅰ导联ST抬高主要受第一对角支开口位置影响，与主要间隔支开口位置无关， avL导联变化在主要间隔支远端病变时，不受对角支开口的影响。而Ⅱ、Ⅲ、avF ST段压低受主要间隔支开口位置影响，见表3。
, 百拇医药
表1 近端病变(SpDp)与远端病变(SdDd)对额面
电轴移位(I avL抬高、Ⅲ、avF压低)发生率影响
Sp
Sd
P
Dp
Dd
P
Ⅰ
64%
25%
<0.05
, http://www.100md.com
89%
18%
<0.01
Ⅱ
64%
9%
<0.05
50%
34%
NS
Ⅲ
90%
5%
, 百拇医药 <0.01
74%
43%
NS
AvL
70%
19%
<0.01
83%
24%
<0.05
AvF
69%
, 百拇医药
5%
<0.05
52%
36%
NS
注：Sp Sd分别指主要间隔支开口近远端病变，Dp Dd分别指第一对角支开口近远端病变表2 I avL抬高、Ⅲ、avF压低诊断
近端病变(Sp/Dp)价值比较
Sen%
Spe%
PPV%
NPV%
, 百拇医药
Ⅰ
64/89
74/82
79/79
58/91*
Ⅱ
62/50
91/66
91/52*
62/63
Ⅲ
91/74
, http://www.100md.com 95/57**
97/57**
87/71
AvL
70/83
74/82
85/72
65/85
AvF
69/52
95/64*
96/52*
, http://www.100md.com
67/62
注：*P<0.05，**P<0.01；Sen%敏感性，PPV%阳性预测值，Spe%特异性，NPV%阴性预测值表3 不同病变部位avL导联ST段抬高
ⅡⅢ avF导联压低发生率比较 病变位置
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
avL
avF
SpDp
89%
61%
, 百拇医药
89%
89%
83%
SpDd
25%
67%
92%
42%
75%
SdDp
60%
0
0
, 百拇医药
40%
0
SdDd
13%
13%
7%
13%
7%
注：Ⅰ：SpDp Vs SpDd P<0.01，SdDp Vs SdDd P<0.05，avL：SpDp Vs SpDd P<0.01,SdDp Vs SdDd NS,SpDp Vs SdDp P<0.05,Ⅱ、Ⅲ、avF:SpDp Vs SpDd NS,DdSp Vs DdSd P<0.025～0.001讨 论
, 百拇医药 第一间隔支是LAD非常重要的血管，其开口前后病变引起AAMI时下壁导联ST段变化有异[3]，也直接影响病人的预后[4]。但国人粗大第一间隔支并不常见，其分布区域常有数支纤细间隔支代替，故本文与粗大第一间隔支统称之主要间隔支。
本观察结果显示AAMI者，由于LAD病变位置差异，额面电轴导联ST段移位也有异。从表1中我们看到Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段下移主要受间隔支开口位置影响，即Sp病变时其压低发生率明显高于Sd病变。尽管AAMI对下壁导联ST段压低产生机制尚有不同解释，但其存在提示着Sp性病变。在近期开展的经皮间隔心肌消融术(PTSMA，闭塞间隔基底段间隔动脉，通常为第一间隔支。)也观察到下壁导联ST压低和T波的倒置变化。我们在PTSMA过程中同样观察到这些变化。而其等电位线或抬高则提示Sd病变[3，5]。前间隔基底段，由主要间隔支分布，过去认为V1导联对应该区域，理论上AAMI时Sp病变V1,2抬高发生应高于Sd病变，在本组中SdDdST抬高发生率为87%，与Sp各组的发生率相似，而SdDp病变11例中无1例V1 ST抬高，产生原因可能与样本量小有关，但作者认为V1导联并非反应间隔基底段，心肌灌注显像、尸检及PTSMA过程中所见均有足够的资料作为佐证。因而据胸导联对LAD病变定位没有帮助。左室侧壁基底段主要由第一对角支分布，少数为第一纯缘支。缺血反映在I avL导联。因而第一对角支狭窄或其开口近端病变引起AAMI应出现I avL导联变化[6]。本组病人Dp与Dd比较I avL ST段抬高发生显著性增加，但由于与Sp相重率较高即SpDp在Sp和Dp中百分率高(60% Vs 78% P>0.05)。使得I avL抬高在Sp和Dp病变中发生均较高。但在Dp病变中假阳性率明显低于Sp病变。通过对四种位置关系分析了解到病变位置对I导联ST段抬高并不受主要间隔支开口位置影响，而avL导联抬高不仅受对角支开口位置影响(主要见于Sp性病变)同时也受间隔支开口位置影响(主要见于Dp病变)，因而据I导联ST段抬高判断Dp病变价值要好于avL导联。与下壁心肌梗塞不同，本组有4例I导联ST段压低，均见于SdDd病变，仅1例合并RCA病变。下壁导联ST段压低与前降支长、短无关，并存血管病对ECG 12导联ST段移位亦无相关影响。
, 百拇医药
这只是一个样本量较小的回顾性分析，仅个别病例溶拴后即刻完成CAG，大部分在30天内完成，由于急性期血栓形成波及范围可直接影响入院ECG导联变化数量，尤其主要间隔支和第一对角支较近的病变。这可能是某些导联出现假阳性变化的原因。本观察结果表明AAMI入院ECG额面电轴导联ST段变化有助于IRA病变定位诊断。
参考文献
1，Merrill SL,Pearce ML:An autopsy study of the electrocardiogram in the diagnosis of recurrient myocardial infarcton.Am Heart J，1971,81:448～454.
2，Sullivan W,Vlodaver Z,Tuna N,et al.Correlaton of electrocardiographic and pathologic findings in healed myocardial infarction.Am J Cardiol,1978,42:724～732.
, http://www.100md.com
3，Birnbaum Y,Herz I,Solodky A,et al.Can we differiate by the admission ECG between AAMI due to a LAD occlusion proximal to the origin of the first septial branch and a postseptial occlusion?Am J noninvasve Cardiol,1994,8:115～119.
4，Rahimtoola SH:Left man equivalence is stll an unproved hypothesis but proximal left anterior descendng coronary artery is a high-rsk lesion.Am J Cardiol,1984,53:1719～1721.
5，Birnbaum Y,Sclarovskys S,Solodky A,et al.Predicton of the level of left anterior descendng artery obstructon during acute anterior myocardial infarcton by admssion ECG.Am J Cardiol,1993,72:823～826.
6，Iwasaki K,Kusachi S,Kta Y,et al.Predicton of isolated first dignoal branch by 12-lead electrocardiography:ST segment shfit in lead I and avL.JACC,1994,46:37～47.
收稿日期：1999-11-10
修回日期：2000-01-24, http://www.100md.com
单位：姜腾勇 吴学思 吕树铮(北京安贞医院心内科 100029)；张凭欣(黑龙江省伊春市医院 153000)
关键词：急性前壁心肌梗塞；梗塞相关动脉；心电图
心肺血管病杂志000216
摘要 评价急性前壁心肌梗塞(AAMI)病人入院心电图(ECG)不同导联ST段变化预测前降支动脉(LAD)病变位置的价值。107例AAMI病人，评价入院ECG每个导联ST段，并在30天内完成冠状动脉造影检查(CAG)，明确引起AAMI病变与主要间隔支，第一对角支开口位置关系。I avL导联ST段抬高发生率在第一对角支近端(Dp)，远端(Dd)病变间存在显著性差异(I 89% Vs 18%，avL 83% Vs 24% P<0.0025～0.001)，其发生率主要间隔支近端病变(Sp)也高于主要间隔支远端病变(Sd)。Ⅱ，Ⅲ、avF导联ST段压低发生率Sp病变明显高于Sd病变(分别为64% Vs 9%,90% Vs 5%，69% Vs 5%,P<0.005～0.001)，I导联ST段上移主要受Dp病变影响，而Ⅲ导联ST段下移最具有Sp病变诊断价值。AAMI病人入院ECG额面电轴导联ST段变化有助于明确LAD病变位置。
, 百拇医药
Locating the Culprit Lesion of Infarct-Related Artery by Admission Electrocardiogram
Jiang Tengyong,Zhang Pingxin,Wu Xuesi,et al.
(Anzhen Hospital,Beijing 100029)
Abstract To assess the value of ST segment changes in various leads of admssion electrocardogram(ECG)in predicting the site of culprit lesion in left anterior descending artery(LAD) during acute anterior wall myocardial infarcton (AAMI),Admission ECG was evaluated for ST segment amplitudes in 107 patents wth AAMI.Coronary angiogram(CAG)were performed in all patients with in 30 days of hospitalizaton,by which the culprit lesion resulted in AAMI were localized to the orign of sepital or/and dignoral branches.There were significant difference in prevalence of ST segment elevaton in leads I and avL between of the origin of dignoral branch and the group of patients with lesion distal of that.The difference also exsted in presepital lesion and distal sepital lesion.The depression of ST depression in leads Ⅱ、Ⅲ、avF were higher in patients with presspital lesion than that with distal sepital lesion(64% Vs 9%,90% Vs 5% and 69% Vs 5% for Ⅱ、Ⅲ and avF respectively,p-value<0.005～0.001.)The presence of ST segment elevaton in lead I indicate the culprit lesion proximal of the origin of dignoral branch,and ST segment depression in lead Ⅲ was suggestive of a presepital lesion in LAD during AAMI.The changes of ST segment derivation in leads of frontal axis of admission ECG in patents wth AAMI are helpful in localizing the culprit lesion of left anterior artery.
, 百拇医药
Key words:Acute myocardal infarcton;Infarct-related artery;ECG
心电图(ECG)诊断急性前壁心肌梗塞(AAMI)具有较高的可信性，但其精确定位诊断与尸检并不完全相符[1，2]。前降支动脉(LAD)是AAMI的梗塞相关动脉(IRA)。准确的LAD病变定位，对估测受累心肌范围及病人预后，甚至治疗方法的选择都具有重要的意义。本文回顾分析由LAD病变引起首次AAMI病人入院ECG变化与IRA病变部位关系。
方 法
病人AAMI107例，平均年龄53.4±5岁，男性94例，女性13例。就诊时平均胸痛3.5±1 h，ECG至少有2个以上相邻胸导联ST段上移≥3 mm，伴有肯定的酶学变化。入院前否认有洋地黄应用史。ECG有左室肥厚、束支传导阻滞者排除。J点后0.08秒偏离基线≥1 mm，视为ST段移位。
, 百拇医药
冠状动脉造影(CAG)入院后30天内完成CAG，引起AAMI病变位于主要间隔支开口近、远端分别用Sp和Sd表示，在第一对角支开口的近、远端分别用Dp和Dd表示。按IRA病变与主要间隔支(或第一间隔支)、第一对角支开口位置关系分4组：既SpDp、SpDd、SdDp和SdDd。非IRA狭窄>70%为合并其他血管病，CAG正常者排除。
率检验用卡方检验，P<0.05为差异显著。
结 果
CAG 107例病人均顺利完成CAG，Sp和Sd病变分别为64例和43例，按对角支开口位置分Dp46例，Dd 61例，SpDp，SpDd，SdDp和SdDd病变分别为38、26、11、32例。合并右冠状动脉病(RCA)6例，回旋支病(LCX)8例，RCA+LCX8例。
病变位置与ECG ST段抬高胸导联数目在主要间隔支开口近、远端之间及第一对角支开口近、远端之间的病变均无显著性差异。而额面电轴导联I avL抬高率Sp明显高于Sd病，(分别64% Vs 25% P<0.025和70% Vs 19% P<0.005)，Dp明显高于Dd(分别为89% Vs 18% P<0.001，和83% Vs 24% P<0.025)，下壁导联ST段压低发生率Spro明显高于Sds,(Ⅱ64% Vs 9% P<0.005，Ⅲ 90% Vs 5% P<0.001，avF69% Vs 5% P<0.001)。Dp与Dd间差异不显著，表1。Ⅰ导联ST段抬高诊断Dp病变具有较高价值，Ⅲ导联ST段压低诊断Sp病变具有较高价值，表2。综合主要间隔支、第一对角开口与病变的四种位置关系显示Ⅰ导联ST抬高主要受第一对角支开口位置影响，与主要间隔支开口位置无关， avL导联变化在主要间隔支远端病变时，不受对角支开口的影响。而Ⅱ、Ⅲ、avF ST段压低受主要间隔支开口位置影响，见表3。
, 百拇医药
表1 近端病变(SpDp)与远端病变(SdDd)对额面
电轴移位(I avL抬高、Ⅲ、avF压低)发生率影响
Sp
Sd
P
Dp
Dd
P
Ⅰ
64%
25%
<0.05
, http://www.100md.com
89%
18%
<0.01
Ⅱ
64%
9%
<0.05
50%
34%
NS
Ⅲ
90%
5%
, 百拇医药 <0.01
74%
43%
NS
AvL
70%
19%
<0.01
83%
24%
<0.05
AvF
69%
, 百拇医药
5%
<0.05
52%
36%
NS
注：Sp Sd分别指主要间隔支开口近远端病变，Dp Dd分别指第一对角支开口近远端病变表2 I avL抬高、Ⅲ、avF压低诊断
近端病变(Sp/Dp)价值比较
Sen%
Spe%
PPV%
NPV%
, 百拇医药
Ⅰ
64/89
74/82
79/79
58/91*
Ⅱ
62/50
91/66
91/52*
62/63
Ⅲ
91/74
, http://www.100md.com 95/57**
97/57**
87/71
AvL
70/83
74/82
85/72
65/85
AvF
69/52
95/64*
96/52*
, http://www.100md.com
67/62
注：*P<0.05，**P<0.01；Sen%敏感性，PPV%阳性预测值，Spe%特异性，NPV%阴性预测值表3 不同病变部位avL导联ST段抬高
ⅡⅢ avF导联压低发生率比较 病变位置
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
avL
avF
SpDp
89%
61%
, 百拇医药
89%
89%
83%
SpDd
25%
67%
92%
42%
75%
SdDp
60%
0
0
, 百拇医药
40%
0
SdDd
13%
13%
7%
13%
7%
注：Ⅰ：SpDp Vs SpDd P<0.01，SdDp Vs SdDd P<0.05，avL：SpDp Vs SpDd P<0.01,SdDp Vs SdDd NS,SpDp Vs SdDp P<0.05,Ⅱ、Ⅲ、avF:SpDp Vs SpDd NS,DdSp Vs DdSd P<0.025～0.001讨 论
, 百拇医药 第一间隔支是LAD非常重要的血管，其开口前后病变引起AAMI时下壁导联ST段变化有异[3]，也直接影响病人的预后[4]。但国人粗大第一间隔支并不常见，其分布区域常有数支纤细间隔支代替，故本文与粗大第一间隔支统称之主要间隔支。
本观察结果显示AAMI者，由于LAD病变位置差异，额面电轴导联ST段移位也有异。从表1中我们看到Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段下移主要受间隔支开口位置影响，即Sp病变时其压低发生率明显高于Sd病变。尽管AAMI对下壁导联ST段压低产生机制尚有不同解释，但其存在提示着Sp性病变。在近期开展的经皮间隔心肌消融术(PTSMA，闭塞间隔基底段间隔动脉，通常为第一间隔支。)也观察到下壁导联ST压低和T波的倒置变化。我们在PTSMA过程中同样观察到这些变化。而其等电位线或抬高则提示Sd病变[3，5]。前间隔基底段，由主要间隔支分布，过去认为V1导联对应该区域，理论上AAMI时Sp病变V1,2抬高发生应高于Sd病变，在本组中SdDdST抬高发生率为87%，与Sp各组的发生率相似，而SdDp病变11例中无1例V1 ST抬高，产生原因可能与样本量小有关，但作者认为V1导联并非反应间隔基底段，心肌灌注显像、尸检及PTSMA过程中所见均有足够的资料作为佐证。因而据胸导联对LAD病变定位没有帮助。左室侧壁基底段主要由第一对角支分布，少数为第一纯缘支。缺血反映在I avL导联。因而第一对角支狭窄或其开口近端病变引起AAMI应出现I avL导联变化[6]。本组病人Dp与Dd比较I avL ST段抬高发生显著性增加，但由于与Sp相重率较高即SpDp在Sp和Dp中百分率高(60% Vs 78% P>0.05)。使得I avL抬高在Sp和Dp病变中发生均较高。但在Dp病变中假阳性率明显低于Sp病变。通过对四种位置关系分析了解到病变位置对I导联ST段抬高并不受主要间隔支开口位置影响，而avL导联抬高不仅受对角支开口位置影响(主要见于Sp性病变)同时也受间隔支开口位置影响(主要见于Dp病变)，因而据I导联ST段抬高判断Dp病变价值要好于avL导联。与下壁心肌梗塞不同，本组有4例I导联ST段压低，均见于SdDd病变，仅1例合并RCA病变。下壁导联ST段压低与前降支长、短无关，并存血管病对ECG 12导联ST段移位亦无相关影响。
, 百拇医药
这只是一个样本量较小的回顾性分析，仅个别病例溶拴后即刻完成CAG，大部分在30天内完成，由于急性期血栓形成波及范围可直接影响入院ECG导联变化数量，尤其主要间隔支和第一对角支较近的病变。这可能是某些导联出现假阳性变化的原因。本观察结果表明AAMI入院ECG额面电轴导联ST段变化有助于IRA病变定位诊断。
参考文献
1，Merrill SL,Pearce ML:An autopsy study of the electrocardiogram in the diagnosis of recurrient myocardial infarcton.Am Heart J，1971,81:448～454.
2，Sullivan W,Vlodaver Z,Tuna N,et al.Correlaton of electrocardiographic and pathologic findings in healed myocardial infarction.Am J Cardiol,1978,42:724～732.
, http://www.100md.com
3，Birnbaum Y,Herz I,Solodky A,et al.Can we differiate by the admission ECG between AAMI due to a LAD occlusion proximal to the origin of the first septial branch and a postseptial occlusion?Am J noninvasve Cardiol,1994,8:115～119.
4，Rahimtoola SH:Left man equivalence is stll an unproved hypothesis but proximal left anterior descendng coronary artery is a high-rsk lesion.Am J Cardiol,1984,53:1719～1721.
5，Birnbaum Y,Sclarovskys S,Solodky A,et al.Predicton of the level of left anterior descendng artery obstructon during acute anterior myocardial infarcton by admssion ECG.Am J Cardiol,1993,72:823～826.
6，Iwasaki K,Kusachi S,Kta Y,et al.Predicton of isolated first dignoal branch by 12-lead electrocardiography:ST segment shfit in lead I and avL.JACC,1994,46:37～47.
收稿日期：1999-11-10
修回日期：2000-01-24, http://www.100md.com