婴儿急诊体外循环转流体会
作者：倪虹
单位：北京安贞医院体外循环科 100029
关键词：
心肺血管病杂志000228
北京安贞医院自1997年1月至1999年3月，共对9例先天性心脏病合并严重肺炎者施行急诊手术，现对体外循环管理进行总结讨论。
临床资料 9例病人，出生即有反复多次肺炎合并心衰，术前均有肺炎、心衰，双肺均有大量干湿性NFDA3音、呼吸困难、紫绀、呼吸性酸中毒。胸片示肺血大量增多，肺部炎症及肺不张，肺实变表现。4例术前行气管插管，呼吸机辅助，呼吸机不能脱离，经内科治疗无好转，故行急诊手术。临床资料见表1。
表1 9例婴儿急诊体外循环临床资料 病
, 百拇医药
例
年
龄
性
别
体重
(kg)
临床
诊断
转机
时间
(min)
呼吸机
使用时间
, http://www.100md.com
(h)
结 果
1
5
男
6
VSD+ASD PH
78
72
痊愈
2
6
女
4.5
, http://www.100md.com
VSD+ASD PH
83
120
气管插管脱离死亡
3
4
男
4
VSD+PDA
126
96
痊愈
4
, 百拇医药
7
男
7
VSD+PDA
88
72
痊愈
5
12
女
6.5
VSD+PDA
75
, http://www.100md.com 72
痊愈
6
8
女
6
ASD+PDA
52
76
痊愈
7
4
男
6
, 百拇医药
PS+PDA
29
72
痊愈
8
5
男
4.5
TECD
222
144
低心排急性肾衰DIC 死亡
9
, 百拇医药
5
男
7
VSD PO-COA
60
576
痊愈
方法 9例婴儿体外循环中均选用Minimax或dideco进口小儿膜式氧合器，管径为1/4英寸管道和小儿动脉微栓过滤器，尽量缩短管道，减少预充量。首次预充量600～700ml，预充液成分：新鲜全血300～400ml，冰冻新鲜血浆200ml，白蛋白5g，血代或乳酸林格氏液0～100ml，甲基强地松龙10～20mg/kg，护心通0.5～1.0g。使HCT维持在24%～30%，较为适宜。转中监测泵压、桡动脉压、中心静脉压、血气和电解质。8例体外循环采用中度低温，1例常温未停跳。体外循环开始前，先将氧合器内预充液预热至36℃左右，体外循环开始后，严格控制血压，使其维持在6.67～9.33 kPa(50～70mmHg)，控制变温速度。阻升主动脉后，从主动脉根部灌注晶体停跳液(20～30ml/kg)，以后每30 min灌注1次(15～20ml/kg)。
, 百拇医药
结果 1例未停跳，体外循环时间为29 min，其余8例病人，体外循环时间52～222 min，平均94±59 min，阻断升主动脉时间32～141 min,平均57±36 min。开放升主动脉后均为自动复跳，转中尿量50～500 ml，平均154±122 ml。术后均使用正性肌力药物及血管扩张剂，呼吸机辅助时间见表1，其中1例病人术后呼吸窘迫综合征，呼吸机辅助时间长达576 h，其余8例病人于术后3～5天脱离呼吸机。9例病人中，死亡2例，1例因术后气管插管脱出窒息死亡，另1例完全型心内膜垫缺损，死于术后低心排和肾功能衰竭，其余7例均痊愈出院。
讨论 本组病例特点为体重小(4.5～7 kg)，术前均有严重心衰，肺部感染，全身组织缺氧、缺血及肾功能不全，此时行体外循环手术，术后极易并发低心排及呼吸窘迫综合征。本组术中对肺功能的保护仍不够完善，体外循环本身加重了肺功能的损伤，因此，术后呼吸机辅助时间相对较长。婴儿脏器发育不成熟，细胞膜稳定性差，使用低温及晶体液预充可使血液稀释，使毛细血管通透性增加，引起组织水肿和脏器功能障碍。我们采用血浆、白蛋白作为预充液的主要成分，可保持适当的胶体渗透压，减轻组织水肿，提高心肺功能。另外，文献报道超滤方法可明显提高循环血液的渗透压，减轻组织水肿，同时还可以减少血液循环中的炎性因子。体外循环时产生变性血红蛋白及免疫系统激活，炎性介质释放，微小栓子栓塞，以及肺内白细胞趋化作用，可导致肺血管内皮细胞的进一步损伤，因此，体外循环尽可采用性能良好的膜式氧合器及小儿动脉微栓过滤器。近年来，许多研究证实白细胞滤器能将循环中白细胞滤除，可能明显减轻白细胞在肺内的趋化，保护肺功能。 收稿日期：1999-12-13
修回日期：2000-01-18, http://www.100md.com
单位：北京安贞医院体外循环科 100029
关键词：
心肺血管病杂志000228
北京安贞医院自1997年1月至1999年3月，共对9例先天性心脏病合并严重肺炎者施行急诊手术，现对体外循环管理进行总结讨论。
临床资料 9例病人，出生即有反复多次肺炎合并心衰，术前均有肺炎、心衰，双肺均有大量干湿性NFDA3音、呼吸困难、紫绀、呼吸性酸中毒。胸片示肺血大量增多，肺部炎症及肺不张，肺实变表现。4例术前行气管插管，呼吸机辅助，呼吸机不能脱离，经内科治疗无好转，故行急诊手术。临床资料见表1。
表1 9例婴儿急诊体外循环临床资料 病
, 百拇医药
例
年
龄
性
别
体重
(kg)
临床
诊断
转机
时间
(min)
呼吸机
使用时间
, http://www.100md.com
(h)
结 果
1
5
男
6
VSD+ASD PH
78
72
痊愈
2
6
女
4.5
, http://www.100md.com
VSD+ASD PH
83
120
气管插管脱离死亡
3
4
男
4
VSD+PDA
126
96
痊愈
4
, 百拇医药
7
男
7
VSD+PDA
88
72
痊愈
5
12
女
6.5
VSD+PDA
75
, http://www.100md.com 72
痊愈
6
8
女
6
ASD+PDA
52
76
痊愈
7
4
男
6
, 百拇医药
PS+PDA
29
72
痊愈
8
5
男
4.5
TECD
222
144
低心排急性肾衰DIC 死亡
9
, 百拇医药
5
男
7
VSD PO-COA
60
576
痊愈
方法 9例婴儿体外循环中均选用Minimax或dideco进口小儿膜式氧合器，管径为1/4英寸管道和小儿动脉微栓过滤器，尽量缩短管道，减少预充量。首次预充量600～700ml，预充液成分：新鲜全血300～400ml，冰冻新鲜血浆200ml，白蛋白5g，血代或乳酸林格氏液0～100ml，甲基强地松龙10～20mg/kg，护心通0.5～1.0g。使HCT维持在24%～30%，较为适宜。转中监测泵压、桡动脉压、中心静脉压、血气和电解质。8例体外循环采用中度低温，1例常温未停跳。体外循环开始前，先将氧合器内预充液预热至36℃左右，体外循环开始后，严格控制血压，使其维持在6.67～9.33 kPa(50～70mmHg)，控制变温速度。阻升主动脉后，从主动脉根部灌注晶体停跳液(20～30ml/kg)，以后每30 min灌注1次(15～20ml/kg)。
, 百拇医药
结果 1例未停跳，体外循环时间为29 min，其余8例病人，体外循环时间52～222 min，平均94±59 min，阻断升主动脉时间32～141 min,平均57±36 min。开放升主动脉后均为自动复跳，转中尿量50～500 ml，平均154±122 ml。术后均使用正性肌力药物及血管扩张剂，呼吸机辅助时间见表1，其中1例病人术后呼吸窘迫综合征，呼吸机辅助时间长达576 h，其余8例病人于术后3～5天脱离呼吸机。9例病人中，死亡2例，1例因术后气管插管脱出窒息死亡，另1例完全型心内膜垫缺损，死于术后低心排和肾功能衰竭，其余7例均痊愈出院。
讨论 本组病例特点为体重小(4.5～7 kg)，术前均有严重心衰，肺部感染，全身组织缺氧、缺血及肾功能不全，此时行体外循环手术，术后极易并发低心排及呼吸窘迫综合征。本组术中对肺功能的保护仍不够完善，体外循环本身加重了肺功能的损伤，因此，术后呼吸机辅助时间相对较长。婴儿脏器发育不成熟，细胞膜稳定性差，使用低温及晶体液预充可使血液稀释，使毛细血管通透性增加，引起组织水肿和脏器功能障碍。我们采用血浆、白蛋白作为预充液的主要成分，可保持适当的胶体渗透压，减轻组织水肿，提高心肺功能。另外，文献报道超滤方法可明显提高循环血液的渗透压，减轻组织水肿，同时还可以减少血液循环中的炎性因子。体外循环时产生变性血红蛋白及免疫系统激活，炎性介质释放，微小栓子栓塞，以及肺内白细胞趋化作用，可导致肺血管内皮细胞的进一步损伤，因此，体外循环尽可采用性能良好的膜式氧合器及小儿动脉微栓过滤器。近年来，许多研究证实白细胞滤器能将循环中白细胞滤除，可能明显减轻白细胞在肺内的趋化，保护肺功能。 收稿日期：1999-12-13
修回日期：2000-01-18, http://www.100md.com