心包脂肪肉瘤引起右室扩大心电图表现
作者：钱秉源
单位：北京安贞医院心电图室 100029
关键词：
心肺血管病杂志000230 引起心电图上右室肥大的原因很多，但因心包脂肪肉瘤造成心电图右室扩大的很罕见，最近我们见到1例，现报告如下。
临床资料 患者男性，20岁，因近2周来无明显诱因出现憋气、胸痛、不能平卧入院。既往体健查体一般情况好，BP17.3/10.7kPa(130/80 mmHg)，无紫绀及杵状指，无颈静脉怒张，胸廓无畸形，心界稍大，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线上，可见抬举性心尖搏动，心率88次/min，齐，心尖部可闻Ⅱ级短促舒张期杂音，P2音分裂，无心包摩擦音，肺清。化验：LDH 341 IU/L(正常值85～250 IU/L)，CK及CKMB正常，HBDH 330 IU/L(正常值90～250 IU/L)，余生化均正常。心脏像示两肺纹理偏少，左侧著，右前下纵隔巨大占位性病变，其边缘(左缘)及密度与心影难以区分，心影失去正常形态，心胸比率0.63。超声心动图示：1.右室扩大，左室腔小，左室壁厚度正常，室间隔运动平坦，左室后壁运动正常，游离壁活动僵硬，收缩期向外侧运动，舒张期朝向心腔方向运动，二尖瓣形态正常，开放受限，三尖瓣形态、活动正常。2.多切面探查示心腔左前后方见一形态不规则实性包块回声，边界清晰，包膜完整，包块大小约87.5(横径)×41(前后径)×141(上下径)mm，内部回声强弱不均。此包块与右心室、右室流出道、主肺动脉及其分支近端、左室外侧壁、升主动脉紧密粘连，与心脏间无相对运动，心腔、大血管明显受压、变形、移位，此包块上至升主动脉弓部约80 mm处。超声心动图诊断：纵隔巨大肿物、右心扩大、右室流出道、主肺动脉挤压性狭窄。
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心电图特征及分析 图1为术前12导联同步心电图，示各导联P波形态，振幅正常，心电轴显著右偏+150°，V3R，4R V1～V5呈rS型，R/S<1，V6R/S=1，呈现明显顺钟向转位，V1～V3的r波起始部粗顿且有挫折，“室壁激动时间”延长，达0.03秒，V4～V6QRS电压低，尤以V5、V6为著，示低电压，TV1双向，V2～6倒置。心电图诊断：窦性心律、心电图不正常、右室扩大、T波改变。手术后第9天复查心电图(图略)时心电轴已基本无右偏，V4呈qrS型r/s<1，V5，6呈qRs型R/S>1。图2为术后20天复查的心电图示窦性心律，心电轴已基本无右偏，V1～V3 r波起始部粗顿消失，“室壁激动时间”较前缩短，已正常，V4～6呈qRs型R/S>1，且QRS振幅明显增高，肢导的QRS电压也有所增高，提示右室扩大消失，仅存轻度T波改变。
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图1 术前心电图示窦性心律，各导联P波形态、振幅正常。QRS电轴+150°，V3R,4RV1～V5呈rS型，R/S<1，呈现明显顺钟向转位，V1～V3的r波起始部粗顿且有挫折，“室壁激动时间”延长，达0.03秒，示右室扩大，V5，6QRS低电压
图2 术后心电图示窦性心律，除仅存轻度T波改变外，余属正常范围
手术所见 肿瘤与心包关系密切，与右室流出道、主肺动脉、肺动脉分叉、左肺动脉粘连极紧，与左室侧壁、后壁横窦均包裹，肿瘤压迫心脏。该肿瘤包膜完整，囊肿有大量机化血块样组织及粘液瘤样改变。打开心包见右室心肌色暗，呈水肿样，心包内分离肿瘤与心肌粘连，打开囊壁，清除瘤内容物，解除对心脏的压迫，部分切除囊壁。右室前壁及左室侧壁心肌出血予以涤纶片缝合。病理诊断：心包脂肪肉瘤。术后患者恢复良好，出院。
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术后超声心动图复查示 心脏各房室腔内径正常范围，心脏及肺动脉受压情况解除，左室游离壁残存肿瘤。
讨论 引起心电图右室肥大的原因很多。最常见于先天性心脏病，其次是后天性的风湿性瓣膜病及慢性肺源性心脏病，少见的有肺梗塞引起的急性肺源性心脏病，因纵隔肿瘤引起的右室扩大，则实属罕见。
右室肥厚及/或扩大是引起心电图改变的最根本的病理基础，但在心电图上有其表现，则是在克服左心室的心电向量后才能出现，因此，右室肥大需达到一定程度后才会有心电图表现，同时由于右室肥大时，心室的心电向量环体并不增大，只是形态与位置的变化，所以在肢体导联上多数表现为心电轴的右偏，QRS电压并无明显增大，只是部分病例在aVR导联上有R/Q>1。胸前导联上在不同病种中QRS形态可以有不同的表现，一般有两种表现形式，一种是由于环体有显著向右前突出，往往表现为V1导联上R波的增高，R/S>1，V5导联上S波增深，出现R/S<1，这种心电图改变常出现在先天性心脏病或风湿性瓣膜病单纯二尖瓣狭窄的病例中。另一种是由于QRS向量环体大部分位于后方偏右，致使V1～V6均呈rS型，明显顺钟向转位的心电图改变，这常出现在慢性肺心病患者中，这是由于严重肺气肿后隔肌下降，心脏悬垂、顺钟向转位的结果，这类病人常会伴有肢体导联低电压、肺性P波等具有病因诊断意义的心电图特征性表现。
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本例的心电图改变除了心电轴显著右偏外，主要是明显顺钟向转位，提示QRS环体大部分位于右后方，并无肺性P波及肢体导联低电压，但有V5，6QRS电压减低，这种心电图改变既不属于先心病右室肥厚那种类型，但又非慢性肺心病右室肥大的形态变化，有些酷似急性肺心病右室扩大的心电图特征，这与本例是因心包脂肪肉瘤压迫右室流出道、主肺动脉及其分支引起挤压性狭窄，造成右心室排血受阻，从而右心室扩大，心脏发生顺钟向转位有关，由于肿瘤引起的这种病理生理变化既不是慢性又非急性过程，所以除右室扩大的心电图改变外，又缺乏急性肺心病的其他某些心电图特征(QⅢ TⅢ及aVR常出现显著的R波)。同时由于本例肿瘤较大，位于心脏的左前后方，且紧密包裹、粘连，致使V5，6 QRS电压低以及广泛前侧壁、高侧壁T波改变。随着肿瘤的切除，解除了对右室流出道及主肺动脉的挤压，使右室排血的阻力很快得到缓解，右室扩大的心电图改变也就在短时间内逐渐消失，这也是本病心电图的特征之一。
总之，引起心电图上右室肥大的原因很多，在各种不同病种时，由于其病理生理的变化不同，会有各种不同类型的右室肥大或扩大的心电图特征，我们应提高对心电图的分析能力，来加以区分，尽量寻找其病因。
此外，必须指出，引起心电轴右偏、顺钟向转位心电图变化的原因，还可能是由于右侧胸腔大量积液、气胸等疾病造成单纯性心脏转位所致，而非右室肥大或扩大，这亦应注意。
收稿日期：1999-12-15, 百拇医药
单位：北京安贞医院心电图室 100029
关键词：
心肺血管病杂志000230 引起心电图上右室肥大的原因很多，但因心包脂肪肉瘤造成心电图右室扩大的很罕见，最近我们见到1例，现报告如下。
临床资料 患者男性，20岁，因近2周来无明显诱因出现憋气、胸痛、不能平卧入院。既往体健查体一般情况好，BP17.3/10.7kPa(130/80 mmHg)，无紫绀及杵状指，无颈静脉怒张，胸廓无畸形，心界稍大，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线上，可见抬举性心尖搏动，心率88次/min，齐，心尖部可闻Ⅱ级短促舒张期杂音，P2音分裂，无心包摩擦音，肺清。化验：LDH 341 IU/L(正常值85～250 IU/L)，CK及CKMB正常，HBDH 330 IU/L(正常值90～250 IU/L)，余生化均正常。心脏像示两肺纹理偏少，左侧著，右前下纵隔巨大占位性病变，其边缘(左缘)及密度与心影难以区分，心影失去正常形态，心胸比率0.63。超声心动图示：1.右室扩大，左室腔小，左室壁厚度正常，室间隔运动平坦，左室后壁运动正常，游离壁活动僵硬，收缩期向外侧运动，舒张期朝向心腔方向运动，二尖瓣形态正常，开放受限，三尖瓣形态、活动正常。2.多切面探查示心腔左前后方见一形态不规则实性包块回声，边界清晰，包膜完整，包块大小约87.5(横径)×41(前后径)×141(上下径)mm，内部回声强弱不均。此包块与右心室、右室流出道、主肺动脉及其分支近端、左室外侧壁、升主动脉紧密粘连，与心脏间无相对运动，心腔、大血管明显受压、变形、移位，此包块上至升主动脉弓部约80 mm处。超声心动图诊断：纵隔巨大肿物、右心扩大、右室流出道、主肺动脉挤压性狭窄。
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心电图特征及分析 图1为术前12导联同步心电图，示各导联P波形态，振幅正常，心电轴显著右偏+150°，V3R，4R V1～V5呈rS型，R/S<1，V6R/S=1，呈现明显顺钟向转位，V1～V3的r波起始部粗顿且有挫折，“室壁激动时间”延长，达0.03秒，V4～V6QRS电压低，尤以V5、V6为著，示低电压，TV1双向，V2～6倒置。心电图诊断：窦性心律、心电图不正常、右室扩大、T波改变。手术后第9天复查心电图(图略)时心电轴已基本无右偏，V4呈qrS型r/s<1，V5，6呈qRs型R/S>1。图2为术后20天复查的心电图示窦性心律，心电轴已基本无右偏，V1～V3 r波起始部粗顿消失，“室壁激动时间”较前缩短，已正常，V4～6呈qRs型R/S>1，且QRS振幅明显增高，肢导的QRS电压也有所增高，提示右室扩大消失，仅存轻度T波改变。
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图1 术前心电图示窦性心律，各导联P波形态、振幅正常。QRS电轴+150°，V3R,4RV1～V5呈rS型，R/S<1，呈现明显顺钟向转位，V1～V3的r波起始部粗顿且有挫折，“室壁激动时间”延长，达0.03秒，示右室扩大，V5，6QRS低电压
图2 术后心电图示窦性心律，除仅存轻度T波改变外，余属正常范围
手术所见 肿瘤与心包关系密切，与右室流出道、主肺动脉、肺动脉分叉、左肺动脉粘连极紧，与左室侧壁、后壁横窦均包裹，肿瘤压迫心脏。该肿瘤包膜完整，囊肿有大量机化血块样组织及粘液瘤样改变。打开心包见右室心肌色暗，呈水肿样，心包内分离肿瘤与心肌粘连，打开囊壁，清除瘤内容物，解除对心脏的压迫，部分切除囊壁。右室前壁及左室侧壁心肌出血予以涤纶片缝合。病理诊断：心包脂肪肉瘤。术后患者恢复良好，出院。
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术后超声心动图复查示 心脏各房室腔内径正常范围，心脏及肺动脉受压情况解除，左室游离壁残存肿瘤。
讨论 引起心电图右室肥大的原因很多。最常见于先天性心脏病，其次是后天性的风湿性瓣膜病及慢性肺源性心脏病，少见的有肺梗塞引起的急性肺源性心脏病，因纵隔肿瘤引起的右室扩大，则实属罕见。
右室肥厚及/或扩大是引起心电图改变的最根本的病理基础，但在心电图上有其表现，则是在克服左心室的心电向量后才能出现，因此，右室肥大需达到一定程度后才会有心电图表现，同时由于右室肥大时，心室的心电向量环体并不增大，只是形态与位置的变化，所以在肢体导联上多数表现为心电轴的右偏，QRS电压并无明显增大，只是部分病例在aVR导联上有R/Q>1。胸前导联上在不同病种中QRS形态可以有不同的表现，一般有两种表现形式，一种是由于环体有显著向右前突出，往往表现为V1导联上R波的增高，R/S>1，V5导联上S波增深，出现R/S<1，这种心电图改变常出现在先天性心脏病或风湿性瓣膜病单纯二尖瓣狭窄的病例中。另一种是由于QRS向量环体大部分位于后方偏右，致使V1～V6均呈rS型，明显顺钟向转位的心电图改变，这常出现在慢性肺心病患者中，这是由于严重肺气肿后隔肌下降，心脏悬垂、顺钟向转位的结果，这类病人常会伴有肢体导联低电压、肺性P波等具有病因诊断意义的心电图特征性表现。
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本例的心电图改变除了心电轴显著右偏外，主要是明显顺钟向转位，提示QRS环体大部分位于右后方，并无肺性P波及肢体导联低电压，但有V5，6QRS电压减低，这种心电图改变既不属于先心病右室肥厚那种类型，但又非慢性肺心病右室肥大的形态变化，有些酷似急性肺心病右室扩大的心电图特征，这与本例是因心包脂肪肉瘤压迫右室流出道、主肺动脉及其分支引起挤压性狭窄，造成右心室排血受阻，从而右心室扩大，心脏发生顺钟向转位有关，由于肿瘤引起的这种病理生理变化既不是慢性又非急性过程，所以除右室扩大的心电图改变外，又缺乏急性肺心病的其他某些心电图特征(QⅢ TⅢ及aVR常出现显著的R波)。同时由于本例肿瘤较大，位于心脏的左前后方，且紧密包裹、粘连，致使V5，6 QRS电压低以及广泛前侧壁、高侧壁T波改变。随着肿瘤的切除，解除了对右室流出道及主肺动脉的挤压，使右室排血的阻力很快得到缓解，右室扩大的心电图改变也就在短时间内逐渐消失，这也是本病心电图的特征之一。
总之，引起心电图上右室肥大的原因很多，在各种不同病种时，由于其病理生理的变化不同，会有各种不同类型的右室肥大或扩大的心电图特征，我们应提高对心电图的分析能力，来加以区分，尽量寻找其病因。
此外，必须指出，引起心电轴右偏、顺钟向转位心电图变化的原因，还可能是由于右侧胸腔大量积液、气胸等疾病造成单纯性心脏转位所致，而非右室肥大或扩大，这亦应注意。
收稿日期：1999-12-15, 百拇医药