肺血栓栓塞17例临床分析
作者：何学明 钱立平 乔乃春
单位：何学明(江苏省连云港市海港医院，222046，心血管治疗中心)；钱立平(北京积水潭医院心内科)；乔乃春(海港医院介入放射科)
关键词：肺血栓栓塞；早期诊断；早期治疗
心肺血管病杂志000305
摘要 总结17例肺血栓栓塞的临床资料，探讨肺血栓栓塞的临床和病理特点。17例中有4例死后尸检证实，13例生前诊断。目前仍存活6例。17例中有13例曾误诊过，误诊率高达76%。肺血栓栓塞患者大多不典型，因而提高对肺血栓栓塞的诊断意识，早诊早治，可降低肺血栓栓塞患者的病死率。
肺血栓栓塞可见于临床各科，病情变化多，易误诊。现将我院1990年至1999年6月明确诊断为肺血栓栓塞的17例报告如下。
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临床资料
1.一般资料 本组17例住院患者，其中男性12例，女性5例。年龄40～68岁，平均54.1岁。目前仍存活6例。已死亡者中有4例尸检明确诊断，7例生前明确诊断。
2.基础疾病 2例为陈旧性心肌梗死，3例顽固性心衰及心房纤颤，2例慢性阻塞性肺病，2例经下肢血管行介入治疗后，4例双下肢静脉炎，2例慢性肾功能不全，1例为颅内手术后，1例诱因不明。
3.临床症状 呼吸困难(尤劳力性呼吸困难)8例(占47%)，胸痛13例(占76%)，猝死4例(占24%)，咯血6例(占35%)，晕厥2例(占12%)，胸闷13例(占76%)。
4.胸部X线表现 4例猝死无胸部X线资料，余13例中胸部X线完全正常4例，仅有肺纹理增粗紊乱2例，有胸腔积液3例，有肺不张和Hampton驼峰征者2例。
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5.心电图改变 有SⅠQⅢTⅢ变化的5例(占29%)，呈窦性心动过速者11例(占65%)，呈右束枝传导阻滞者6例。有动态心电图检查者仅2例，均无异常。
6.肺动脉造影 13例在本院行肺动脉造影。结果示左肺动脉主干栓塞4例，右肺动脉主干栓塞2例，左肺动脉加右肺动脉栓塞2例，左肺及右肺动脉分支多发栓塞3例，2例左肺动脉主干完全栓塞。
7.尸检结果 4名猝死者尸检确诊为肺栓塞。其中1例为颅内出血术后20天猝死，尸检示肺总动脉栓塞。1例为慢性阻塞性肺病患者，尸检示左房有附壁血栓，左肺动脉主干栓塞。1例为慢性肾功能不全患者，尸检示左肺动脉主干及右肺动脉主干栓塞。另1例为慢性房颤患者尸检为左肺动脉主干及右肺动脉主干栓塞以及肺内多发性小栓塞。
8.血气分析 8例有血气检查资料，PaO2均低于正常，7例有低碳酸血症。
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9.下肢深静脉检查 6例行下肢静脉造影，有4例提示有静脉堵塞，2例造影无形态异常。4例下肢血管多普勒检查，仅1例示下肢深静脉栓塞，余3例无异常。
结 果
生前明确诊断的13例患者中，有7例因误诊而失去溶栓治疗的时机，1例在上海中山医院明确诊断为原发性高粘血症，而发生左右肺动脉主干不全性血栓栓塞，在发病后6月余给予r-tPA(重组组织型纤溶酶原激活剂)溶栓，此后长期服用华法令。该患者已死亡，死因为呼吸循环衰竭。另6例已死亡者中，有2例死于严重心力衰竭，1例死于严重肺部感染，1例死于窒息，1例死于颅内出血，1例死于复发性多发肺梗塞。目前存活的6例均在发病后1周内明确诊断并给予溶栓抗凝治疗，其中1例用r-tPA溶栓，方法为先静脉注射r-tPA10mg，余40mg在1h内静脉滴注完 。5例用尿激酶溶栓，方法为150万u静脉滴注，1h内滴注完。6例均据凝血酶原时间用3～5天的肝素，以后服用华法令维持。定期复查凝血酶原时间。
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讨 论
1.危险因素 发病年龄多为50～80岁，男性多于女性。老年患者大多活动少，且原发疾病多，尤以心血管、肺部疾患多见，其次为手术后，肾功能不全和某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷等。本组心血管病患者5例，占30%，双下肢血管炎患者和经下肢血管行介入治疗者共6例，占35%，患慢性肾功能不全者2例，占12%。据文献报道70%以上的肺血栓栓子来源于下肢深静脉[1]。而肾脏疾病也是值得注意的基础疾病[2]。
2.临床表现多不典型 误诊率高，典型的症状如胸痛、咯血、呼吸困难则少见。由于肺栓塞栓子来源不同，栓子大小、 栓塞范围及速度不一，因而临床表现复杂，易误诊[3]。本组中只有4例及时明确诊断，并及时给予溶栓抗凝治疗。13例误诊，占76%，其中4例尸检确诊，余9例平均误诊时间达半年左右，有2例竟达1年以上。1例在上海中山医院确诊，1例在北京阜外医院确诊。9例中3例曾误诊为肺炎，2例误诊为胸膜炎，2例误诊为肺不张，1例误诊为支气管哮喘，1例误诊为高通气综合症。因此首要的是提高对肺栓塞的诊断意识，尤其对症状不典型者，对有明显诱因，不明原因的气促，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧或双侧下肢肿胀，应考虑有肺栓塞的可能。尽快采用肺栓塞诊断检查基本策略[3]。
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3.正确及时积极的治疗 绝大多数的肺栓塞是可以治疗的，急性者溶栓及抗凝联合疗法效果显著[3]。可大大提高患者的成活率与单纯抗凝相比，联合溶栓治疗能更有效地溶解肺动脉或深部静脉血栓，直接消除神经体液物质引起的肺血管收缩反应，增加肺血流灌注，降低肺动脉压，逆转右心功能，减少复发和降低病死率。溶栓的时限问题，一般为2周内。关于抗凝药物的疗程问题，一般应为3～6个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程应延长[4]。
参考文献
1，程显声.肺栓塞的诊断与治疗.医师进修杂志，1998，21(1)：2.
2，朱元珏.如何改善目前肺栓塞的诊治现状.中华内科杂志，1998，37(4)：21.
3，程显声.肺栓塞的诊断进展.中国实用内科杂志，1999，(5)：268.
4，陆慰萱，李方，朱元珏.肺血栓栓塞52例临床分析.中华内科杂志，1998，37(4)：227.
1999-11-22收稿，2000-03-14修回, http://www.100md.com
单位：何学明(江苏省连云港市海港医院，222046，心血管治疗中心)；钱立平(北京积水潭医院心内科)；乔乃春(海港医院介入放射科)
关键词：肺血栓栓塞；早期诊断；早期治疗
心肺血管病杂志000305
摘要 总结17例肺血栓栓塞的临床资料，探讨肺血栓栓塞的临床和病理特点。17例中有4例死后尸检证实，13例生前诊断。目前仍存活6例。17例中有13例曾误诊过，误诊率高达76%。肺血栓栓塞患者大多不典型，因而提高对肺血栓栓塞的诊断意识，早诊早治，可降低肺血栓栓塞患者的病死率。
肺血栓栓塞可见于临床各科，病情变化多，易误诊。现将我院1990年至1999年6月明确诊断为肺血栓栓塞的17例报告如下。
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临床资料
1.一般资料 本组17例住院患者，其中男性12例，女性5例。年龄40～68岁，平均54.1岁。目前仍存活6例。已死亡者中有4例尸检明确诊断，7例生前明确诊断。
2.基础疾病 2例为陈旧性心肌梗死，3例顽固性心衰及心房纤颤，2例慢性阻塞性肺病，2例经下肢血管行介入治疗后，4例双下肢静脉炎，2例慢性肾功能不全，1例为颅内手术后，1例诱因不明。
3.临床症状 呼吸困难(尤劳力性呼吸困难)8例(占47%)，胸痛13例(占76%)，猝死4例(占24%)，咯血6例(占35%)，晕厥2例(占12%)，胸闷13例(占76%)。
4.胸部X线表现 4例猝死无胸部X线资料，余13例中胸部X线完全正常4例，仅有肺纹理增粗紊乱2例，有胸腔积液3例，有肺不张和Hampton驼峰征者2例。
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5.心电图改变 有SⅠQⅢTⅢ变化的5例(占29%)，呈窦性心动过速者11例(占65%)，呈右束枝传导阻滞者6例。有动态心电图检查者仅2例，均无异常。
6.肺动脉造影 13例在本院行肺动脉造影。结果示左肺动脉主干栓塞4例，右肺动脉主干栓塞2例，左肺动脉加右肺动脉栓塞2例，左肺及右肺动脉分支多发栓塞3例，2例左肺动脉主干完全栓塞。
7.尸检结果 4名猝死者尸检确诊为肺栓塞。其中1例为颅内出血术后20天猝死，尸检示肺总动脉栓塞。1例为慢性阻塞性肺病患者，尸检示左房有附壁血栓，左肺动脉主干栓塞。1例为慢性肾功能不全患者，尸检示左肺动脉主干及右肺动脉主干栓塞。另1例为慢性房颤患者尸检为左肺动脉主干及右肺动脉主干栓塞以及肺内多发性小栓塞。
8.血气分析 8例有血气检查资料，PaO2均低于正常，7例有低碳酸血症。
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9.下肢深静脉检查 6例行下肢静脉造影，有4例提示有静脉堵塞，2例造影无形态异常。4例下肢血管多普勒检查，仅1例示下肢深静脉栓塞，余3例无异常。
结 果
生前明确诊断的13例患者中，有7例因误诊而失去溶栓治疗的时机，1例在上海中山医院明确诊断为原发性高粘血症，而发生左右肺动脉主干不全性血栓栓塞，在发病后6月余给予r-tPA(重组组织型纤溶酶原激活剂)溶栓，此后长期服用华法令。该患者已死亡，死因为呼吸循环衰竭。另6例已死亡者中，有2例死于严重心力衰竭，1例死于严重肺部感染，1例死于窒息，1例死于颅内出血，1例死于复发性多发肺梗塞。目前存活的6例均在发病后1周内明确诊断并给予溶栓抗凝治疗，其中1例用r-tPA溶栓，方法为先静脉注射r-tPA10mg，余40mg在1h内静脉滴注完 。5例用尿激酶溶栓，方法为150万u静脉滴注，1h内滴注完。6例均据凝血酶原时间用3～5天的肝素，以后服用华法令维持。定期复查凝血酶原时间。
, 百拇医药
讨 论
1.危险因素 发病年龄多为50～80岁，男性多于女性。老年患者大多活动少，且原发疾病多，尤以心血管、肺部疾患多见，其次为手术后，肾功能不全和某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷等。本组心血管病患者5例，占30%，双下肢血管炎患者和经下肢血管行介入治疗者共6例，占35%，患慢性肾功能不全者2例，占12%。据文献报道70%以上的肺血栓栓子来源于下肢深静脉[1]。而肾脏疾病也是值得注意的基础疾病[2]。
2.临床表现多不典型 误诊率高，典型的症状如胸痛、咯血、呼吸困难则少见。由于肺栓塞栓子来源不同，栓子大小、 栓塞范围及速度不一，因而临床表现复杂，易误诊[3]。本组中只有4例及时明确诊断，并及时给予溶栓抗凝治疗。13例误诊，占76%，其中4例尸检确诊，余9例平均误诊时间达半年左右，有2例竟达1年以上。1例在上海中山医院确诊，1例在北京阜外医院确诊。9例中3例曾误诊为肺炎，2例误诊为胸膜炎，2例误诊为肺不张，1例误诊为支气管哮喘，1例误诊为高通气综合症。因此首要的是提高对肺栓塞的诊断意识，尤其对症状不典型者，对有明显诱因，不明原因的气促，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧或双侧下肢肿胀，应考虑有肺栓塞的可能。尽快采用肺栓塞诊断检查基本策略[3]。
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3.正确及时积极的治疗 绝大多数的肺栓塞是可以治疗的，急性者溶栓及抗凝联合疗法效果显著[3]。可大大提高患者的成活率与单纯抗凝相比，联合溶栓治疗能更有效地溶解肺动脉或深部静脉血栓，直接消除神经体液物质引起的肺血管收缩反应，增加肺血流灌注，降低肺动脉压，逆转右心功能，减少复发和降低病死率。溶栓的时限问题，一般为2周内。关于抗凝药物的疗程问题，一般应为3～6个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程应延长[4]。
参考文献
1，程显声.肺栓塞的诊断与治疗.医师进修杂志，1998，21(1)：2.
2，朱元珏.如何改善目前肺栓塞的诊治现状.中华内科杂志，1998，37(4)：21.
3，程显声.肺栓塞的诊断进展.中国实用内科杂志，1999，(5)：268.
4，陆慰萱，李方，朱元珏.肺血栓栓塞52例临床分析.中华内科杂志，1998，37(4)：227.
1999-11-22收稿，2000-03-14修回, http://www.100md.com