肺泡气-动脉血氧分压差在肺栓塞诊断中的应用及其影响因素分析
作者：张向峰 梁瑛 杨京华 高明哲
单位：首都医科大学附属北京安贞医院，100029，呼吸内科
关键词：肺泡气-动脉血氧分压差；肺栓塞；相关分析
心肺血管病杂志000301
摘要 明确肺栓塞患者肺泡气-动脉血氧分压差P(A-a)O2变化的影响因素，探讨P(A-a)O2等血气指标在肺栓塞诊断中的价值。对47例肺栓塞患者血气分析指标及其影响因素(年龄、性别、肺栓塞面积、原有心肺疾患、诊断间隔)之间的相关关系进行了单因素及多因素回归分析。74%的患者(35例)动脉血氧分压(PO2)低于80 mmHg，85%(40例)患者P(A-a)O2高于正常，经多元回归方程筛选出P(A-a)O2的影响因素为肺栓塞面积、性别、年龄。在肺栓塞诊断中，P(A-a)O2具有较PO2更高的敏感性，影响肺栓塞患者P(A-a)O2的因素为肺栓塞面积、性别、年龄。
, http://www.100md.com
Use of the Alveolar-Arterial Oxygen Gradient
in the Assessment of Pulmonary Embolism
Zhang Xiangfeng,Liang Ying,Yang Jinghua,et al.
(Department of Respiratory,Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing，100029)
Abstract Objective to evaluate the utility of the alveolar-arterial(A-a) oxygen gradient in the diagnosis of pulmonary embolism,explore it's protential factors.Methods In a retrospective follow-up cohort study we included 47 patients with PE,diagnosed lung from a ventilation/perfusion scan. Arterial blood gas samples were performed at diagnosis.Protential factor studied were:age,sex,presence of underlying cardiac or pulmonary disease,delay in diagnosis,and the size of defects.All factors were studied with regards to alveolar-arterial oxygen gradient through a univariate statistical analysis and a multiple stepwise regression analysis.Results PO2 were lower than 80 mmHg in 35 patients(74%),40 patients(85%) have higher P(A-a)O2.Multivariate statistical analysis selected three factors:size of defects,sex,age.Conclusions P(A-a)O2 has higher sensitiveness than PO2 in the assessment of pulmonary embolism,it's potential factors include size of defect,sex and age.
, 百拇医药
Key words：P(A-a)O2; Pulmonary embolism; Multiple regression analysis
肺栓塞是西方国家的常见病，在我国也并非少见，由于其缺乏特异性临床表现加上医务人员对此病没有足够的警惕，以至临床上的误诊、漏诊病例颇多，大部分肺栓塞患者由于得不到正确的诊断及治疗，影响了疾病的预后，因此对肺栓塞患者寻求简单易行的诊断手段十分重要。
血气分析指标在肺栓塞诊断中的应用价值，已被国内外学者重视[1～3]但关于P(A-a)O2在肺栓塞诊断中的应用方面的研究相对较少，本文通过对47例肺栓塞患者诊断时的P(A-a)O2及有关影响因素进行相关分析，探讨P(A-a)O2等血气指标在肺栓塞诊断中的价值及其影响因素。
对象和方法
, 百拇医药
一、研究对象 1993年2月至1999年4月，经肺灌注-通气扫描及肺动脉造影确诊并于我院治疗的肺栓塞病人47例，其中男性31例，女性16例，年龄范围为27～78岁，平均62岁，18例原有慢性心肺疾病(包括瓣膜性、冠状动脉性心脏病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、支气管哮喘、慢阻肺、间质性肺病、肺炎、成人呼吸窘迫综合症及其它心肺疾病)，诊断确立至发病的时间间隔为1天～2个月，平均为2周。
二、研究方法 1.血气分析结果为入院诊断时在非吸氧情况或停止吸氧20 min以上时测得，肺泡-动脉血氧分压差根据以下公式计算P(A-a)O2(mmHg)=(150-1.25PaCO2)-PaO2
2.肺栓塞面积评分方法 我们将患者肺灌注显像各个位置的图像与正常人的图像仔细对比，将肺灌注缺损的面积按R.Menendez等[4]确定的评分标准进行如下评分：整个肺段完全没有血流灌注或灌注缺损在75%以上者为3分，灌注缺损在25%～75%之间者为2分，灌注缺损在25%以下者为1分，然后计算所有异常肺段的评分得出该患者肺灌注缺损面积的总评分。
, 百拇医药
3.统计方法 将血气分析指标(PO2、PCO2、P(A-a)O2及有关影响因素(年龄、性别、原有心肺疾病、肺灌注缺损面积，诊断间隔)之间的相关关系采用SPSS统计软件进行单因素X2分析和多因素的逐步回归分析[5，6]。
结 果
1. 74%的患者(35例)PaO2小于10.67kPa(80 mmHg)，均值为70.7±16.3，78%(37例)患者出现低碳酸血症PaCO2<4.67kPa(35 mmHg)，均值为33.9±6.19，P(A-a)O2值受年龄影响，其预计正常值可用以下公式计算2.5+0.21(Age)统计结果表明85%(40例)患者的P(A-a)O2值高于预测值上限，均值为36.8±18.7。
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2.简单相关分析 P(A-a)O2与PO2之间有极显著负相关关系，二者近乎线性关系，具有相当程度的一致性；P(A-a)O2与肺栓塞面积、患者年龄间存在正相关关系；P(A-a)O2与诊断确立至发病时间间隔成负相关关系；与PCO2、原有心肺疾患、性别无相关性。各影响因素之间除年龄之间与原有心肺疾病二者存在正相关关系外r=0.521(P<0.05)其余均无相关性，见表1。
表1 P(A-a)O2与其影响变量间的相关分析
P(A-a)O2
r
P
PO2
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-0.916
<0.01**
PCO2
0.971
-0.011
年龄
0.314
<0.05*
性别
-0.073
0.624
肺栓塞面积
, 百拇医药
0.555
<0.01**
原有心肺疾患
0.14
0.34
诊断间隔
-0.423
<0.05*
注：* P<0.05，** P<0.01
3.多因素分析结果 在单因素分析的基础上，以P(A-a)O2作因变量，以影响因素(包括年龄、性别、原有心肺疾患、诊断间隔、栓塞面积)作自变量进行多因素的逐步回归分析，在α=0.05水平，得出P(A-a)O2的影响因素有肺栓塞面积、性别、年龄，见表2。
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表2 P(A-a)O2影响因素的逐步回归分析 因 素
偏回归系 数
标准偏回
归系数
t
P
肺栓塞面积
1.523
0.554
4.760
0.000
年龄
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0.399
0.311
2.673
0.011
性别
1.32
0.89
1.92
0.047
原有心肺疾患
0.203
0.074
0.996
, 百拇医药
0.325
诊断间隔
7.092
0.055
0.857
0.396
常量
5.7
—
8.676
0.000
讨 论
肺栓塞发生后，由于血管腔被堵塞，血流减少甚至中断，可产生一系列病理生理变化，使肺栓塞患者发生不同程度的低氧血症和低碳酸血症，P(A-a)O2增大，P(A-a)O2是肺泡通气量(V)与心搏出量(Q)不相适应程度的直接反映，也是内源性疾病严重程度的直接反映。国内李龙芸[3]等，国外Cvitanic[2]等均认为PaO2正常不能排除肺栓塞的存在，提出以P(A-a)O2和PCO2二项指标代替PaO2可提高诊断的敏感性，我们的结论与此相同。
, 百拇医药
经单因素分析得知影响P(A-a)O2的主要因素为肺栓塞面积、年龄、确立诊断至发病时的时间间隔，肺栓塞面积越大，由前所述，它引起的通气/灌注比例失调越严重，机体的氧合状态越差，P(A-a)O2值就越高，P(A-a)O2的值可随年龄的增加而增大，但健康人的P(A-a)O2与年龄并无显著的相关性，我们的分析得出肺栓塞患者P(A-a)O2与年龄存在着正相关关系，可能主要由于年龄与原有心肺疾病之间密切关联的影响。P(A-a)O2与诊断确立与发病时间间隔存在着负相关关系，即诊断间隔时间越长，P(A-a)O2增高程度越小，肺栓塞发生后，管腔堵塞，血流减少或中断，肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血量下降导致P(A-a)O2急剧升高，急性肺栓塞患者如不在短时间内死亡，栓子多可不同程度地自行溶解，消栓有2个机制1.数小时内栓子移向远端肺动脉。2.数天或数周内发生溶解，故渡过急性期后，P(A-a)O2有不同程度的下降。
, 百拇医药
因简单相关不能准确探明P(A-a)O2值与各项影响因素之间的相互关系，我们又进行了逐步回归分析，得出影响P(A-a)O2的因素为肺栓塞面积、年龄、性别，与单因素分析比较，新选入性别这一变量，剔除了诊断间隔这一变量，男性患者P(A-a)O2值较高，可能是由于男性合并其它心肺疾病比例较高。新的回归模型中剔除了诊断间隔这一变量，可能由于肺栓塞面积与诊断间隔的相关性，二者的影响有部分重叠，引入多元回归后剔除了诊断间隔这一影响较小的变量。
我们的结论是肺栓塞诊断中，P(A-a)O2具有PO2更高的敏感性，影响肺栓塞患者的P(A-a)O2的因素为肺栓塞面积、年龄、性别，按影响程度大小排序依次为肺栓塞面积、性别、年龄。
参考文献
1，McFariane M J,Imperiale TF.Use of the alveolar-arterial oxygen gradient in the diagnosis of pulmonary embolism.Am J Med,1994,96:57～62.
, 百拇医药
2，Cvitanic O,Marino PI.Improved use of arterial blood gas analysis in suspected pulmonary embolism.Chest,1989,95:48～51.
3，李龙芸，路刚，朱元珏，等.肺动脉栓塞25例临床分析.中华内科杂志，1993，32(9)：583.
4，Menendez R,Nauffal D.Cremades M J.Prognostic factors in restoration of pulmonary flow after submassive pulmonary embolism:a multiple regression analysis.Eur Respir J,1998,11:560～564.
5，陈景武，冯国勤，崔太亮.AMI患者临床资料多元分析的指标二次统计，中国卫生统计，1996，13(1)：27.
6，史秉璋，杨琪.医用多元分析.第2版.人民卫生出版社，1990，74～85.
1999-12-13收稿，2000-05-23修回, http://www.100md.com
单位：首都医科大学附属北京安贞医院，100029，呼吸内科
关键词：肺泡气-动脉血氧分压差；肺栓塞；相关分析
心肺血管病杂志000301
摘要 明确肺栓塞患者肺泡气-动脉血氧分压差P(A-a)O2变化的影响因素，探讨P(A-a)O2等血气指标在肺栓塞诊断中的价值。对47例肺栓塞患者血气分析指标及其影响因素(年龄、性别、肺栓塞面积、原有心肺疾患、诊断间隔)之间的相关关系进行了单因素及多因素回归分析。74%的患者(35例)动脉血氧分压(PO2)低于80 mmHg，85%(40例)患者P(A-a)O2高于正常，经多元回归方程筛选出P(A-a)O2的影响因素为肺栓塞面积、性别、年龄。在肺栓塞诊断中，P(A-a)O2具有较PO2更高的敏感性，影响肺栓塞患者P(A-a)O2的因素为肺栓塞面积、性别、年龄。
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Use of the Alveolar-Arterial Oxygen Gradient
in the Assessment of Pulmonary Embolism
Zhang Xiangfeng,Liang Ying,Yang Jinghua,et al.
(Department of Respiratory,Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing，100029)
Abstract Objective to evaluate the utility of the alveolar-arterial(A-a) oxygen gradient in the diagnosis of pulmonary embolism,explore it's protential factors.Methods In a retrospective follow-up cohort study we included 47 patients with PE,diagnosed lung from a ventilation/perfusion scan. Arterial blood gas samples were performed at diagnosis.Protential factor studied were:age,sex,presence of underlying cardiac or pulmonary disease,delay in diagnosis,and the size of defects.All factors were studied with regards to alveolar-arterial oxygen gradient through a univariate statistical analysis and a multiple stepwise regression analysis.Results PO2 were lower than 80 mmHg in 35 patients(74%),40 patients(85%) have higher P(A-a)O2.Multivariate statistical analysis selected three factors:size of defects,sex,age.Conclusions P(A-a)O2 has higher sensitiveness than PO2 in the assessment of pulmonary embolism,it's potential factors include size of defect,sex and age.
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Key words：P(A-a)O2; Pulmonary embolism; Multiple regression analysis
肺栓塞是西方国家的常见病，在我国也并非少见，由于其缺乏特异性临床表现加上医务人员对此病没有足够的警惕，以至临床上的误诊、漏诊病例颇多，大部分肺栓塞患者由于得不到正确的诊断及治疗，影响了疾病的预后，因此对肺栓塞患者寻求简单易行的诊断手段十分重要。
血气分析指标在肺栓塞诊断中的应用价值，已被国内外学者重视[1～3]但关于P(A-a)O2在肺栓塞诊断中的应用方面的研究相对较少，本文通过对47例肺栓塞患者诊断时的P(A-a)O2及有关影响因素进行相关分析，探讨P(A-a)O2等血气指标在肺栓塞诊断中的价值及其影响因素。
对象和方法
, 百拇医药
一、研究对象 1993年2月至1999年4月，经肺灌注-通气扫描及肺动脉造影确诊并于我院治疗的肺栓塞病人47例，其中男性31例，女性16例，年龄范围为27～78岁，平均62岁，18例原有慢性心肺疾病(包括瓣膜性、冠状动脉性心脏病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、支气管哮喘、慢阻肺、间质性肺病、肺炎、成人呼吸窘迫综合症及其它心肺疾病)，诊断确立至发病的时间间隔为1天～2个月，平均为2周。
二、研究方法 1.血气分析结果为入院诊断时在非吸氧情况或停止吸氧20 min以上时测得，肺泡-动脉血氧分压差根据以下公式计算P(A-a)O2(mmHg)=(150-1.25PaCO2)-PaO2
2.肺栓塞面积评分方法 我们将患者肺灌注显像各个位置的图像与正常人的图像仔细对比，将肺灌注缺损的面积按R.Menendez等[4]确定的评分标准进行如下评分：整个肺段完全没有血流灌注或灌注缺损在75%以上者为3分，灌注缺损在25%～75%之间者为2分，灌注缺损在25%以下者为1分，然后计算所有异常肺段的评分得出该患者肺灌注缺损面积的总评分。
, 百拇医药
3.统计方法 将血气分析指标(PO2、PCO2、P(A-a)O2及有关影响因素(年龄、性别、原有心肺疾病、肺灌注缺损面积，诊断间隔)之间的相关关系采用SPSS统计软件进行单因素X2分析和多因素的逐步回归分析[5，6]。
结 果
1. 74%的患者(35例)PaO2小于10.67kPa(80 mmHg)，均值为70.7±16.3，78%(37例)患者出现低碳酸血症PaCO2<4.67kPa(35 mmHg)，均值为33.9±6.19，P(A-a)O2值受年龄影响，其预计正常值可用以下公式计算2.5+0.21(Age)统计结果表明85%(40例)患者的P(A-a)O2值高于预测值上限，均值为36.8±18.7。
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2.简单相关分析 P(A-a)O2与PO2之间有极显著负相关关系，二者近乎线性关系，具有相当程度的一致性；P(A-a)O2与肺栓塞面积、患者年龄间存在正相关关系；P(A-a)O2与诊断确立至发病时间间隔成负相关关系；与PCO2、原有心肺疾患、性别无相关性。各影响因素之间除年龄之间与原有心肺疾病二者存在正相关关系外r=0.521(P<0.05)其余均无相关性，见表1。
表1 P(A-a)O2与其影响变量间的相关分析
P(A-a)O2
r
P
PO2
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-0.916
<0.01**
PCO2
0.971
-0.011
年龄
0.314
<0.05*
性别
-0.073
0.624
肺栓塞面积
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0.555
<0.01**
原有心肺疾患
0.14
0.34
诊断间隔
-0.423
<0.05*
注：* P<0.05，** P<0.01
3.多因素分析结果 在单因素分析的基础上，以P(A-a)O2作因变量，以影响因素(包括年龄、性别、原有心肺疾患、诊断间隔、栓塞面积)作自变量进行多因素的逐步回归分析，在α=0.05水平，得出P(A-a)O2的影响因素有肺栓塞面积、性别、年龄，见表2。
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表2 P(A-a)O2影响因素的逐步回归分析 因 素
偏回归系 数
标准偏回
归系数
t
P
肺栓塞面积
1.523
0.554
4.760
0.000
年龄
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0.399
0.311
2.673
0.011
性别
1.32
0.89
1.92
0.047
原有心肺疾患
0.203
0.074
0.996
, 百拇医药
0.325
诊断间隔
7.092
0.055
0.857
0.396
常量
5.7
—
8.676
0.000
讨 论
肺栓塞发生后，由于血管腔被堵塞，血流减少甚至中断，可产生一系列病理生理变化，使肺栓塞患者发生不同程度的低氧血症和低碳酸血症，P(A-a)O2增大，P(A-a)O2是肺泡通气量(V)与心搏出量(Q)不相适应程度的直接反映，也是内源性疾病严重程度的直接反映。国内李龙芸[3]等，国外Cvitanic[2]等均认为PaO2正常不能排除肺栓塞的存在，提出以P(A-a)O2和PCO2二项指标代替PaO2可提高诊断的敏感性，我们的结论与此相同。
, 百拇医药
经单因素分析得知影响P(A-a)O2的主要因素为肺栓塞面积、年龄、确立诊断至发病时的时间间隔，肺栓塞面积越大，由前所述，它引起的通气/灌注比例失调越严重，机体的氧合状态越差，P(A-a)O2值就越高，P(A-a)O2的值可随年龄的增加而增大，但健康人的P(A-a)O2与年龄并无显著的相关性，我们的分析得出肺栓塞患者P(A-a)O2与年龄存在着正相关关系，可能主要由于年龄与原有心肺疾病之间密切关联的影响。P(A-a)O2与诊断确立与发病时间间隔存在着负相关关系，即诊断间隔时间越长，P(A-a)O2增高程度越小，肺栓塞发生后，管腔堵塞，血流减少或中断，肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血量下降导致P(A-a)O2急剧升高，急性肺栓塞患者如不在短时间内死亡，栓子多可不同程度地自行溶解，消栓有2个机制1.数小时内栓子移向远端肺动脉。2.数天或数周内发生溶解，故渡过急性期后，P(A-a)O2有不同程度的下降。
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因简单相关不能准确探明P(A-a)O2值与各项影响因素之间的相互关系，我们又进行了逐步回归分析，得出影响P(A-a)O2的因素为肺栓塞面积、年龄、性别，与单因素分析比较，新选入性别这一变量，剔除了诊断间隔这一变量，男性患者P(A-a)O2值较高，可能是由于男性合并其它心肺疾病比例较高。新的回归模型中剔除了诊断间隔这一变量，可能由于肺栓塞面积与诊断间隔的相关性，二者的影响有部分重叠，引入多元回归后剔除了诊断间隔这一影响较小的变量。
我们的结论是肺栓塞诊断中，P(A-a)O2具有PO2更高的敏感性，影响肺栓塞患者的P(A-a)O2的因素为肺栓塞面积、年龄、性别，按影响程度大小排序依次为肺栓塞面积、性别、年龄。
参考文献
1，McFariane M J,Imperiale TF.Use of the alveolar-arterial oxygen gradient in the diagnosis of pulmonary embolism.Am J Med,1994,96:57～62.
, 百拇医药
2，Cvitanic O,Marino PI.Improved use of arterial blood gas analysis in suspected pulmonary embolism.Chest,1989,95:48～51.
3，李龙芸，路刚，朱元珏，等.肺动脉栓塞25例临床分析.中华内科杂志，1993，32(9)：583.
4，Menendez R,Nauffal D.Cremades M J.Prognostic factors in restoration of pulmonary flow after submassive pulmonary embolism:a multiple regression analysis.Eur Respir J,1998,11:560～564.
5，陈景武，冯国勤，崔太亮.AMI患者临床资料多元分析的指标二次统计，中国卫生统计，1996，13(1)：27.
6，史秉璋，杨琪.医用多元分析.第2版.人民卫生出版社，1990，74～85.
1999-12-13收稿，2000-05-23修回, http://www.100md.com