男性工人胆固醇水平与总死亡率关系的定群随访研究
作者：张啸飞 吴锡桂 于学海 武阳丰 王淑玉
单位：张啸飞 吴锡桂 于学海 武阳丰 王淑玉(中国协和医科大学阜外心血管病医院，北京 100037)
关键词：
高血压杂志000203
摘要 目的：分析胆固醇与冠心病、脑血栓、脑出血、肿瘤、心脑血管疾病及肿瘤以外的其它疾病的关系。
方法：在1974，1979，1980三个年份对北京某钢厂三个人群年龄在18至74岁(平均45.3岁)的4814名男性工人进行了心脑血管疾病的基线调查，并测定了血清总胆固醇水平。随访终点为1993年，平均随访14.5年。将基线血清胆固醇水平按百分数的四分位数法分成四组。采用Logistic回归分析方法，控制变量为:年龄、吸烟、饮酒、收缩压、舒张压等变量。
, 百拇医药
结果：共有351名工人死亡。死亡原因分别是，冠心病40名(11.4%)，脑血栓23名(6.55%)，脑出血47名(13.39%)，肿瘤127名(36.18%)，其它疾病114名(32.48%).疾病总死亡率与各组胆固醇呈U型关系。以最高胆固醇组做参照, Logistic分析结果：其它胆固醇组冠心病死亡率危险均小于最高组，从最低组到次高组发生冠心病的相对危险分别减少了约75%(P<0.05)，41%，22%。对脑血栓而言，最高组与最低组没有差别，但收缩压、舒张压的相对危险度都为1.027，收缩压P值为0.048，舒张压没有差别。胆固醇各组与最高组相比，脑出血的死亡相对危险度分别是2.3(P=0.0506)，1.72，1.13；舒张压的相对危险度1.058(P<0.01)。其它疾病相对死亡危险在胆固醇最低组最高，其次为最高胆固醇组，呈U型关系(P>0.05)。对肿瘤而言，最低胆固醇组死亡危险是最高组的1.75倍(P=0.023)。分别剔除了随访3年、5年内肿瘤发生的病人后，与最高胆固醇组相比，最低胆固醇组的相对危险度分别是1.91 (P=0.011)，1.66 (P=0.06)。
, 百拇医药
结论：随访研究结果认为(1)胆固醇与总死亡率呈U型关系.与冠心病呈正相关;与出血性脑卒中、肿瘤呈负相关;(2)高血压可能是影响东方人冠心病、缺血性和出血性脑卒中发生的重要影响因素。
关键词：定群随访研究; 总死亡率; 胆固醇水平; 冠心病; 脑卒中; 肿瘤
中图分类号：R544.1；R446.1;R54;R732 文献标识码：A 文章编号：1006-2866(2000)06-0115-03
A Cohort Study of Serum Total Cholesterol Levels and Total
Mortality among Population of Men Workers
ZHANG Xia-fei, WU Xi-gui, YU Xue-hai, WU Yang-feng, WANG Shu-yu
, http://www.100md.com
(Fu Wai Cardiovascular Institute and Hospital, Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100037,China)
Purpose: The purpose of this investigation is to quantitatively examine the associations between serum cholesterol level and causes of death.
Methods: For an average of 14.5 years , total 4818 men workers of three chort population aged 18～74 (average 45.3 years ) enrolled in 1974, 1979, 1980 separately were followed up at ending year of 1993. Serum total cholesterol level(TC) was measured at baseline. Subjects were divided into 4 groups according to quartiles of TC level. Using logistic model to analysis the relative risk, controlled variates including systolic blood pressure, diastolic blood pressure, age, state of smoke and drink.
, http://www.100md.com
Results:There were total 351 deaths, 40(11.4%) coronary heart disease(CHD), 23(6.55%), 47(13.39%) non-haemorrhagic and haemorrhagic stroke separately, 127 (36.18%)cancer,114(32.46%) other diseases. An U-shaped relation between total serum cholesterol concentration and total mortality was found. The average concentration of serum cholesterol among 4814 population are 186.87 mg/dl;186.76 mg/dl for normal population,212.76 mg/dl for CHD,207.84 mg/dl for non-haemorrhagic strroke,181.72 mg/dl for heamorrhage stroke,178.41 mg/dl for tumor,189.32 mg/dl for other causes of death. Logistic regression analysis,using the highest TC group(fourth quartile) as reference, showed that there were grade decreases for CHD in four TC groups. From first quartile TC(forth qutile) as reference,showed that there were grade decreases for CHD in four TC groups,from first quartile group to third,the risk of CHD decrease 75%,41%,22% respectively. For stroke, TC seems not to related to the occurrence of non-haemorrhagic stroke in four groups. The RR of mortality of haemorrhage stroke was 2.3,1.72,1.13 in first to third quartile,.
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With the increasing systolic and diastolic blood pressure level,both of relative risk for non-haemorrhage stroke were 1.027,only had significance with SBP(P=0.048);for haemorrhage stroke,the relative risk with increasing DBP were 1.058(P=0.008).
For cancer,relative risk risk of first quartile is 1.75(P=0.025).
The RR of other disease was 1.3 in low quartile of TC.
Conclusion:There were a U-shaped relations basically between serum total cholesterol level and total mortality . There are a positive relation for CHD; inverse relations for haemorrhagic stroke, and tumor. In addition, blood pressure may be an important effecting factor for CHD, non-haemorrhagic and haemorrhagic stroke occurrence among eastern population.
, 百拇医药
Key words:Cohort study; total mortality; cholesterol levels; coronary heart disease; stroke; cancer
血清胆固醇水平与冠心病之间呈正相关的观点已得到确认，但血清胆固醇水平与非心血管疾病之间的关系在学术界还存在许多不同观点。欧美国家及日本等国的某些观察性流行病学研究结果显示，血清胆固醇水平与癌症呈负相关；与脑血栓呈正相关；与脑出血呈负相关。也有一些研究结果不支持以上观点。本文通过对平均随访14.5年的4814名男性工人基线调查材料，就这些疾病死亡率与血清胆固醇水平，尤其是与低浓度胆固醇的关系作出分析。
对象与方法
1 研究对象的调查方法：分别在1974，1979，1980三个年份对北京某钢厂三个人群年龄在18岁(平均45.2岁)以上的5298名男性工人进行了心脑血管疾病的基线调查，其中基线调查时有胆固醇测定值的人数为4814名。1982年，1987年已分别随访过二次，此次是是1993年的第三次随访结果，平均随访14.5年。
, 百拇医药
2 测量：分别对1974，1979，1980三个年份参加调查的三个基线人群进行胆固醇测定。所采用的方法为乙酸酐直接提取法与三氯化铁测定显色法，两方法曾作过对比，所得结果在质控允许范围内。采用水银血压计测量血压，并根据Korotkoff phase第一音和第五音来确认收缩压和舒张压。
3 统计分析：将基线血清胆固醇水平按百分数的四分位数法分成四组，采用多因素Logistic回归分析方法，分析胆固醇分别与冠心病、脑血栓、脑出血、肿瘤、心脑血管疾病及肿瘤以外的其它疾病的关系。Logistic控制变量为年龄、吸烟、饮酒、收缩压、舒张压等变量。数据处理采用SPSS统计软件包。
结果
1 死因分布及胆固醇水平：4814名男性工人在平均随访14.5年里，共有351名工人死亡。死亡原因分别是，冠心病40名(11.4%)，脑血栓23名(6.55%)，脑出血47名(13.39)，肿瘤127名(36.18%)，其它疾病114名(32.48%)。肿瘤死因位于第一位，脑卒中死亡率(19.94%)高于冠心病，这与我国疾病死亡监测资料死因顺位相符。4814名平均胆固醇水平为186.87 mg/dl；其中正常人群胆固醇平均水平为186.76 mg/dl；冠心病为212.76 mg/dl, 脑血栓为207.84 mg/dl, 脑出血为181.71 mg/dl, 肿瘤为178.41 mg/dl, 其它死亡为189.32 mg/dl，见表 1。从疾病死亡率及胆固醇水平分析，发现高胆固醇浓度时，冠心病、脑血栓发生率高；而低胆固醇浓度时，脑出血、肿瘤发生率高。
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表 1 4 814名随访人群各种死亡疾病的胆固醇四分位数水平分布
组1
(<160.6 mg/dl)
组2
(～183.7 mg/dl)
组3
(～208.3 mg/dl)
组4
(>208.3 mg/dl)
合计
正常人
141.4±6.1(n=1106)
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173.0±6.7(n=1125)
195.4±6.9(n=1129)
237.4±26.8(n=1103)
186.8±38.4(n=4463)
冠心病
146.3±9.9(n=3)
174.0±6.8(n=8)
198.7±7.0(n=12)
252.9±34.3(n=17)
212.9±43.8(n=40)
, 百拇医药
脑血栓
146.2±13.7(n=6)
172.0±11.3(n=2)
196.9±7.3(n=6)
264.2±68.3(n=9)
207.8±65.1(n=23)
脑出血
138.2±18.9(n=15)
173.8±6.4(n=12)
199.2±7.5(n=10)
239.1±27.0(n=10)
, 百拇医药
181.7±41.1(n=47)
肿瘤
130.1±25.2(n=43)
172.6±7.4(n=29)
196.2±7.3(n=26)
240.0±31.3(n=29)
178.4±46.8(n=127)
其它
146.1±11.8(n=33)
172.5±7.4(n=25)
196.0±6.9(n=22)
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239.4±21.8(n=34)
189.3±39.7(n=114)
疾病死亡
138.0±20.8(n=100)
172.9±7.1(n=76)
197.0±7.1(n=76)
244.1±33.8(n=99)
188.3±46.2(n=351)
2 把胆固醇水平按百分数的四分位数法分成四组，疾病总死亡率与胆固醇浓度呈U型关系，但统计学上无显著差别，见图 1。
3 经多因素Logistic回归模型分析，并控制了年龄、吸烟、饮酒、血压等因素后，以最高胆固醇组做参照，结果：其它胆固醇组冠心病死亡率危险均小于最高组，且存在一个暴露剂量反应关系，从最低组到次高组发生冠心病的相对危险分别减少了约75%，41%，22%，但仅最低胆固醇组与最高胆固醇组冠心病死亡率有统计学上的差别。对脑血栓而言，最高组与最低组没有差别，但收缩压、舒张压的相对危险度都为1.027，即每升高1 mmHg，脑血栓的死亡危险增加2.7%，收缩压P值为0.048，舒张压没有差别。胆固醇各组与最高组相比，脑出血的死亡相对危险度分别是2.3，1.72，1.13，统计上仅最低组P值为0.0506；舒张压的相对危险度1.058，即每增加1 mmHg，脑出血的相对危险增加了5.8%。其它疾病没有发现死亡危险与胆固醇有统计上的关联，但最低和最高胆固醇组死亡危险均高于其它两组，呈U型关系，见表 2.表 2 4814名随访人群各种疾病死亡人数与胆固醇水平关系的多因素logistic分析
, 百拇医药
冠心病偏回归系数(RR)
脑血栓偏回归系数(RR)
脑出血偏回归系数(RR)
其它偏回归系数(RR)
总死亡偏回归系数(RR)
组 1
-1.4077(0.24)*
-0.0883(0.92)
0.8316(2.30)
0.2105(1.23)
0.2656(1.30)
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组 2
-0.5308(0.59)
-1.1945(0.30)
0.5407(1.72)
-0.1399(0.87)
-0.0788(0.92)
组 3
-0.2559(0.77)
-0.3061(0.74)
0.1250(1.13)
-0.3537(0.70)
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-0.1896(0.82)
年龄
0.065(1.07)**
0.102(1.11)**
0.102(1.01)**
0.087(1.09)**
0.090(1.09)*
吸烟
-0.7368(0.48)
-0.9662(0.38)
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-0.0986(0.91)
-0.2949(0.74)
0.2581(1.29)
饮酒
0.3520(1.42)
0.7514(2.12)
0.4523(1.57)
0.1187(1.13)
-0.2609(0.77)*
收缩压
0.0244(1.02)*
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0.0267(1.03)*
0.0080(1.01)
0.0047(1.00)
0.0045(1.00)
舒张压
0.0207(1.02)
0.0268(1.03)
0.0564(1.06)**
0.0054(1.00)
0.0189(1.02)**
, 百拇医药
注：胆固醇分组：组1. 160.6 mg/dl以下；组2. 160.61～183.65 mg/dl；组3. 183.66～208.3 mg/dl；*: P<0.05; **: P<0.01
图 1 血清总胆固醇水平
4 对肿瘤而言，最低胆固醇组死亡危险是最高组的1.75倍，统计上有显著性(P=0.025)。分别剔除随访3年、5年内肿瘤发生的病人后，与最高胆固醇组相比，最低胆固醇组的相对危险度分别是1.91(P=0.011)，1.66 (P=0.06)，见表 3。
表 3 4814名随访人群肿瘤死亡人数与胆固醇水平关系的多因素logistic分析
肿瘤总数
, 百拇医药 偏回归系数(RR)
肿瘤1
(剔除3年内发生)
偏回归系数(RR)
肿瘤2
(剔除5年内发生)
偏回归系数(RR)
组1
0.560(1.75)*
0.646(1.91)*
0.508(1.66)
, 百拇医药
组2
0.131(1.14)
0.019(1.02)
0.002(1.00)
组3
-0.051(0.95)
-0.098(0.91)
-0.219(0.80)
年龄
0.09(1.09)**
0.09(1.10)**
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0.09(1.10)**
吸烟
-0.060(0.94)
-0.105(0.90)
-0.053(0.95)
饮酒
0.198(1.22)
0.152(1.16)
0.205(1.23)
收缩压
-0.011(0.99)
, 百拇医药
-0.009(0.99)
-0.010(0.99)
舒张压
0.016(1.02)
0.014(1.01)
0.016(1.02)
*:P<0.05; **:P<0.01讨论
本研究人群为一随访平均14.5年的4814名男性人群，单变量分析结果发现疾病总死亡率与胆固醇浓度两端呈U型关系。冠心病、脑血栓的胆固醇平均浓度均高于正常人群的平均水平，而脑出血、肿瘤的胆固醇水平均低于正常人群水平，但死于其它疾病的胆固醇浓度与正常人群没有差别。按胆固醇水平百分数的四分位数法分成四组后，与许多前瞻性研究结果一样，Logistic回归分析结果是：冠心病死亡率随着胆固醇浓度的升高而升高(P<0.01)；另一个影响冠心病死亡风险的因素是血压(收缩压)，统计上有显著性差别。尽管脑卒中、脑出血死亡风险与胆固醇各组没有统计学上的差别，但对脑出血而言，最低胆固醇组的死亡危险要比最高胆固醇高130%(P=0.056);血压因素是脑血栓(收缩压)、脑出血(舒张压)的重要影响因素，统计上有显著性意义，说明血压因素对脑卒中的发生起着非常重要的影响。
, 百拇医药
其它疾病死亡与胆固醇各组呈U型关系，但统计上没有显著性差别。对肿瘤而言，在最低胆固醇组，死亡风险最高，RR为1.75(P=0.025)，分别剔除3年内，5年内肿瘤发生病例，负相关依然存在。尽管剔除5年内肿瘤发生病例后，相对危险稍有减弱，统计学P值位于显著性水平边缘(P=0.056)。
Framingham研究1995年发表了一篇随访32年的研究报告。研究样本人群为35～69岁的1959名男性公民。共有1268名死亡，其中409名死于冠心病，325名死于癌症，其它死亡为534名。采用Cox回归方程并对年龄及相关危险因素进行控制，剔除基线调查时已患病患者及随访5年之内发病的患者后，发现胆固醇与死亡率呈U型曲线关系。与癌症死亡率呈负相关，与冠心病呈正相关[1]。随访12年有350977人参加的MRFIT(多危险因素干预试验)定群研究结果，及随访9～30年的19个人群合并资料的meta-analysis分析结果是：在所有研究中，共有68406人死亡，45%死于心血管病，33%死于癌症，22%死于非心血管病、非癌症。剔除基线调查后5年内死亡病例，男性总死亡率与血清胆固醇水平呈U型关系，胆固醇水平小于160 mg/dl及大于240 mg/dl者分别与160～239 mg/dl者比较，死亡危险高14%～22%[2]。
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东方脑卒中及冠心病合作研究组采用Logistic回归分析方法，对中国13个人群及日本5个人群共124774人，总共观察了837214人年的资料进行了分析。采用胆固醇与舒张压交互分组方法，结果各血压组，随着胆固醇浓度增加，非出血性脑卒中仅有轻度上升；出血性脑卒中发生的危险与胆固醇没有差别；而脑血栓、脑出血的发生在各胆固醇组都随着血压的升高而明显增加，这说明血压是脑卒中发生危险的最重要影响因素[3]，这与本研究结果是一致的。日本学者Iso H对大板郊区12187名40～49岁的公民随访8.9年后，血清胆固醇与总死亡率、癌症死亡率在男性呈负相关。胆固醇与冠心病、其它心血管疾病存在正相关，但无显著性差别[4]。说明东方人与西方人影响脑卒中发生的模式可能不一样，胆固醇是西方人的重要影响因素，而血压是东方人的最重要影响因素。
一些研究认为胆固醇与肿瘤死亡的负相关是由于隐匿性肿瘤影响代谢合成而导致的。在剔除3～5年内发生的病例或随着随访时间的延伸，这种负相关趋势应不存在。但以上及我们的研究结果并不支持这种观点。1992年所发表的MRFIT研究报告指出，尽管胆固醇与癌症的负相关强度随着时间在减弱，但这种负相关的关系并没有改变，这也与本次研究结果是一致的[2]。
, 百拇医药
胆固醇水平与死亡率之间的U型关系，尤其与脑血管疾病、肿瘤、非心脑血管疾病还很难有明确的定论，需进一步研究。从我们的随访研究结果认为胆固醇与总死亡率呈U型关系；与冠心病呈正相关；与脑出血、肿瘤呈负相关。
参考文献
[1] Ralph B. D'Agostino, Albert J. Belanger, et al: Role of smoking in the U-shaped relation if cholesterol to mortality in men:The Framingham Study[J].American Journal of Epidemiology 1995，141(9):822-827.
[2] David Jacobs, Henry Blackburn, Millicent Higgins, et al: Report of the conference on low blood cholesterol: mortality associations[J].Circulation 1992，86(3):1046-1060.
, 百拇医药
[3] Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group. Blood pressure, cholesterol, and stroke in eastern Asia[J].Lancet 1998，352(9143): 1801-1807.
[4] Iso H, Naito Y, Kitamura A, et al: Serum total cholesterol and mortality in a Japanese population[J].J Clin Epidemiology 1994，47(9):961-969.
收稿日期：2000-01-24, http://www.100md.com
单位：张啸飞 吴锡桂 于学海 武阳丰 王淑玉(中国协和医科大学阜外心血管病医院，北京 100037)
关键词：
高血压杂志000203
摘要 目的：分析胆固醇与冠心病、脑血栓、脑出血、肿瘤、心脑血管疾病及肿瘤以外的其它疾病的关系。
方法：在1974，1979，1980三个年份对北京某钢厂三个人群年龄在18至74岁(平均45.3岁)的4814名男性工人进行了心脑血管疾病的基线调查，并测定了血清总胆固醇水平。随访终点为1993年，平均随访14.5年。将基线血清胆固醇水平按百分数的四分位数法分成四组。采用Logistic回归分析方法，控制变量为:年龄、吸烟、饮酒、收缩压、舒张压等变量。
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结果：共有351名工人死亡。死亡原因分别是，冠心病40名(11.4%)，脑血栓23名(6.55%)，脑出血47名(13.39%)，肿瘤127名(36.18%)，其它疾病114名(32.48%).疾病总死亡率与各组胆固醇呈U型关系。以最高胆固醇组做参照, Logistic分析结果：其它胆固醇组冠心病死亡率危险均小于最高组，从最低组到次高组发生冠心病的相对危险分别减少了约75%(P<0.05)，41%，22%。对脑血栓而言，最高组与最低组没有差别，但收缩压、舒张压的相对危险度都为1.027，收缩压P值为0.048，舒张压没有差别。胆固醇各组与最高组相比，脑出血的死亡相对危险度分别是2.3(P=0.0506)，1.72，1.13；舒张压的相对危险度1.058(P<0.01)。其它疾病相对死亡危险在胆固醇最低组最高，其次为最高胆固醇组，呈U型关系(P>0.05)。对肿瘤而言，最低胆固醇组死亡危险是最高组的1.75倍(P=0.023)。分别剔除了随访3年、5年内肿瘤发生的病人后，与最高胆固醇组相比，最低胆固醇组的相对危险度分别是1.91 (P=0.011)，1.66 (P=0.06)。
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结论：随访研究结果认为(1)胆固醇与总死亡率呈U型关系.与冠心病呈正相关;与出血性脑卒中、肿瘤呈负相关;(2)高血压可能是影响东方人冠心病、缺血性和出血性脑卒中发生的重要影响因素。
关键词：定群随访研究; 总死亡率; 胆固醇水平; 冠心病; 脑卒中; 肿瘤
中图分类号：R544.1；R446.1;R54;R732 文献标识码：A 文章编号：1006-2866(2000)06-0115-03
A Cohort Study of Serum Total Cholesterol Levels and Total
Mortality among Population of Men Workers
ZHANG Xia-fei, WU Xi-gui, YU Xue-hai, WU Yang-feng, WANG Shu-yu
, http://www.100md.com
(Fu Wai Cardiovascular Institute and Hospital, Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100037,China)
Purpose: The purpose of this investigation is to quantitatively examine the associations between serum cholesterol level and causes of death.
Methods: For an average of 14.5 years , total 4818 men workers of three chort population aged 18～74 (average 45.3 years ) enrolled in 1974, 1979, 1980 separately were followed up at ending year of 1993. Serum total cholesterol level(TC) was measured at baseline. Subjects were divided into 4 groups according to quartiles of TC level. Using logistic model to analysis the relative risk, controlled variates including systolic blood pressure, diastolic blood pressure, age, state of smoke and drink.
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Results:There were total 351 deaths, 40(11.4%) coronary heart disease(CHD), 23(6.55%), 47(13.39%) non-haemorrhagic and haemorrhagic stroke separately, 127 (36.18%)cancer,114(32.46%) other diseases. An U-shaped relation between total serum cholesterol concentration and total mortality was found. The average concentration of serum cholesterol among 4814 population are 186.87 mg/dl;186.76 mg/dl for normal population,212.76 mg/dl for CHD,207.84 mg/dl for non-haemorrhagic strroke,181.72 mg/dl for heamorrhage stroke,178.41 mg/dl for tumor,189.32 mg/dl for other causes of death. Logistic regression analysis,using the highest TC group(fourth quartile) as reference, showed that there were grade decreases for CHD in four TC groups. From first quartile TC(forth qutile) as reference,showed that there were grade decreases for CHD in four TC groups,from first quartile group to third,the risk of CHD decrease 75%,41%,22% respectively. For stroke, TC seems not to related to the occurrence of non-haemorrhagic stroke in four groups. The RR of mortality of haemorrhage stroke was 2.3,1.72,1.13 in first to third quartile,.
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With the increasing systolic and diastolic blood pressure level,both of relative risk for non-haemorrhage stroke were 1.027,only had significance with SBP(P=0.048);for haemorrhage stroke,the relative risk with increasing DBP were 1.058(P=0.008).
For cancer,relative risk risk of first quartile is 1.75(P=0.025).
The RR of other disease was 1.3 in low quartile of TC.
Conclusion:There were a U-shaped relations basically between serum total cholesterol level and total mortality . There are a positive relation for CHD; inverse relations for haemorrhagic stroke, and tumor. In addition, blood pressure may be an important effecting factor for CHD, non-haemorrhagic and haemorrhagic stroke occurrence among eastern population.
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Key words:Cohort study; total mortality; cholesterol levels; coronary heart disease; stroke; cancer
血清胆固醇水平与冠心病之间呈正相关的观点已得到确认，但血清胆固醇水平与非心血管疾病之间的关系在学术界还存在许多不同观点。欧美国家及日本等国的某些观察性流行病学研究结果显示，血清胆固醇水平与癌症呈负相关；与脑血栓呈正相关；与脑出血呈负相关。也有一些研究结果不支持以上观点。本文通过对平均随访14.5年的4814名男性工人基线调查材料，就这些疾病死亡率与血清胆固醇水平，尤其是与低浓度胆固醇的关系作出分析。
对象与方法
1 研究对象的调查方法：分别在1974，1979，1980三个年份对北京某钢厂三个人群年龄在18岁(平均45.2岁)以上的5298名男性工人进行了心脑血管疾病的基线调查，其中基线调查时有胆固醇测定值的人数为4814名。1982年，1987年已分别随访过二次，此次是是1993年的第三次随访结果，平均随访14.5年。
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2 测量：分别对1974，1979，1980三个年份参加调查的三个基线人群进行胆固醇测定。所采用的方法为乙酸酐直接提取法与三氯化铁测定显色法，两方法曾作过对比，所得结果在质控允许范围内。采用水银血压计测量血压，并根据Korotkoff phase第一音和第五音来确认收缩压和舒张压。
3 统计分析：将基线血清胆固醇水平按百分数的四分位数法分成四组，采用多因素Logistic回归分析方法，分析胆固醇分别与冠心病、脑血栓、脑出血、肿瘤、心脑血管疾病及肿瘤以外的其它疾病的关系。Logistic控制变量为年龄、吸烟、饮酒、收缩压、舒张压等变量。数据处理采用SPSS统计软件包。
结果
1 死因分布及胆固醇水平：4814名男性工人在平均随访14.5年里，共有351名工人死亡。死亡原因分别是，冠心病40名(11.4%)，脑血栓23名(6.55%)，脑出血47名(13.39)，肿瘤127名(36.18%)，其它疾病114名(32.48%)。肿瘤死因位于第一位，脑卒中死亡率(19.94%)高于冠心病，这与我国疾病死亡监测资料死因顺位相符。4814名平均胆固醇水平为186.87 mg/dl；其中正常人群胆固醇平均水平为186.76 mg/dl；冠心病为212.76 mg/dl, 脑血栓为207.84 mg/dl, 脑出血为181.71 mg/dl, 肿瘤为178.41 mg/dl, 其它死亡为189.32 mg/dl，见表 1。从疾病死亡率及胆固醇水平分析，发现高胆固醇浓度时，冠心病、脑血栓发生率高；而低胆固醇浓度时，脑出血、肿瘤发生率高。
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表 1 4 814名随访人群各种死亡疾病的胆固醇四分位数水平分布
组1
(<160.6 mg/dl)
组2
(～183.7 mg/dl)
组3
(～208.3 mg/dl)
组4
(>208.3 mg/dl)
合计
正常人
141.4±6.1(n=1106)
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173.0±6.7(n=1125)
195.4±6.9(n=1129)
237.4±26.8(n=1103)
186.8±38.4(n=4463)
冠心病
146.3±9.9(n=3)
174.0±6.8(n=8)
198.7±7.0(n=12)
252.9±34.3(n=17)
212.9±43.8(n=40)
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脑血栓
146.2±13.7(n=6)
172.0±11.3(n=2)
196.9±7.3(n=6)
264.2±68.3(n=9)
207.8±65.1(n=23)
脑出血
138.2±18.9(n=15)
173.8±6.4(n=12)
199.2±7.5(n=10)
239.1±27.0(n=10)
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181.7±41.1(n=47)
肿瘤
130.1±25.2(n=43)
172.6±7.4(n=29)
196.2±7.3(n=26)
240.0±31.3(n=29)
178.4±46.8(n=127)
其它
146.1±11.8(n=33)
172.5±7.4(n=25)
196.0±6.9(n=22)
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239.4±21.8(n=34)
189.3±39.7(n=114)
疾病死亡
138.0±20.8(n=100)
172.9±7.1(n=76)
197.0±7.1(n=76)
244.1±33.8(n=99)
188.3±46.2(n=351)
2 把胆固醇水平按百分数的四分位数法分成四组，疾病总死亡率与胆固醇浓度呈U型关系，但统计学上无显著差别，见图 1。
3 经多因素Logistic回归模型分析，并控制了年龄、吸烟、饮酒、血压等因素后，以最高胆固醇组做参照，结果：其它胆固醇组冠心病死亡率危险均小于最高组，且存在一个暴露剂量反应关系，从最低组到次高组发生冠心病的相对危险分别减少了约75%，41%，22%，但仅最低胆固醇组与最高胆固醇组冠心病死亡率有统计学上的差别。对脑血栓而言，最高组与最低组没有差别，但收缩压、舒张压的相对危险度都为1.027，即每升高1 mmHg，脑血栓的死亡危险增加2.7%，收缩压P值为0.048，舒张压没有差别。胆固醇各组与最高组相比，脑出血的死亡相对危险度分别是2.3，1.72，1.13，统计上仅最低组P值为0.0506；舒张压的相对危险度1.058，即每增加1 mmHg，脑出血的相对危险增加了5.8%。其它疾病没有发现死亡危险与胆固醇有统计上的关联，但最低和最高胆固醇组死亡危险均高于其它两组，呈U型关系，见表 2.表 2 4814名随访人群各种疾病死亡人数与胆固醇水平关系的多因素logistic分析
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冠心病偏回归系数(RR)
脑血栓偏回归系数(RR)
脑出血偏回归系数(RR)
其它偏回归系数(RR)
总死亡偏回归系数(RR)
组 1
-1.4077(0.24)*
-0.0883(0.92)
0.8316(2.30)
0.2105(1.23)
0.2656(1.30)
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组 2
-0.5308(0.59)
-1.1945(0.30)
0.5407(1.72)
-0.1399(0.87)
-0.0788(0.92)
组 3
-0.2559(0.77)
-0.3061(0.74)
0.1250(1.13)
-0.3537(0.70)
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-0.1896(0.82)
年龄
0.065(1.07)**
0.102(1.11)**
0.102(1.01)**
0.087(1.09)**
0.090(1.09)*
吸烟
-0.7368(0.48)
-0.9662(0.38)
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-0.0986(0.91)
-0.2949(0.74)
0.2581(1.29)
饮酒
0.3520(1.42)
0.7514(2.12)
0.4523(1.57)
0.1187(1.13)
-0.2609(0.77)*
收缩压
0.0244(1.02)*
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0.0267(1.03)*
0.0080(1.01)
0.0047(1.00)
0.0045(1.00)
舒张压
0.0207(1.02)
0.0268(1.03)
0.0564(1.06)**
0.0054(1.00)
0.0189(1.02)**
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注：胆固醇分组：组1. 160.6 mg/dl以下；组2. 160.61～183.65 mg/dl；组3. 183.66～208.3 mg/dl；*: P<0.05; **: P<0.01
图 1 血清总胆固醇水平
4 对肿瘤而言，最低胆固醇组死亡危险是最高组的1.75倍，统计上有显著性(P=0.025)。分别剔除随访3年、5年内肿瘤发生的病人后，与最高胆固醇组相比，最低胆固醇组的相对危险度分别是1.91(P=0.011)，1.66 (P=0.06)，见表 3。
表 3 4814名随访人群肿瘤死亡人数与胆固醇水平关系的多因素logistic分析
肿瘤总数
, 百拇医药 偏回归系数(RR)
肿瘤1
(剔除3年内发生)
偏回归系数(RR)
肿瘤2
(剔除5年内发生)
偏回归系数(RR)
组1
0.560(1.75)*
0.646(1.91)*
0.508(1.66)
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组2
0.131(1.14)
0.019(1.02)
0.002(1.00)
组3
-0.051(0.95)
-0.098(0.91)
-0.219(0.80)
年龄
0.09(1.09)**
0.09(1.10)**
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0.09(1.10)**
吸烟
-0.060(0.94)
-0.105(0.90)
-0.053(0.95)
饮酒
0.198(1.22)
0.152(1.16)
0.205(1.23)
收缩压
-0.011(0.99)
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-0.009(0.99)
-0.010(0.99)
舒张压
0.016(1.02)
0.014(1.01)
0.016(1.02)
*:P<0.05; **:P<0.01讨论
本研究人群为一随访平均14.5年的4814名男性人群，单变量分析结果发现疾病总死亡率与胆固醇浓度两端呈U型关系。冠心病、脑血栓的胆固醇平均浓度均高于正常人群的平均水平，而脑出血、肿瘤的胆固醇水平均低于正常人群水平，但死于其它疾病的胆固醇浓度与正常人群没有差别。按胆固醇水平百分数的四分位数法分成四组后，与许多前瞻性研究结果一样，Logistic回归分析结果是：冠心病死亡率随着胆固醇浓度的升高而升高(P<0.01)；另一个影响冠心病死亡风险的因素是血压(收缩压)，统计上有显著性差别。尽管脑卒中、脑出血死亡风险与胆固醇各组没有统计学上的差别，但对脑出血而言，最低胆固醇组的死亡危险要比最高胆固醇高130%(P=0.056);血压因素是脑血栓(收缩压)、脑出血(舒张压)的重要影响因素，统计上有显著性意义，说明血压因素对脑卒中的发生起着非常重要的影响。
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其它疾病死亡与胆固醇各组呈U型关系，但统计上没有显著性差别。对肿瘤而言，在最低胆固醇组，死亡风险最高，RR为1.75(P=0.025)，分别剔除3年内，5年内肿瘤发生病例，负相关依然存在。尽管剔除5年内肿瘤发生病例后，相对危险稍有减弱，统计学P值位于显著性水平边缘(P=0.056)。
Framingham研究1995年发表了一篇随访32年的研究报告。研究样本人群为35～69岁的1959名男性公民。共有1268名死亡，其中409名死于冠心病，325名死于癌症，其它死亡为534名。采用Cox回归方程并对年龄及相关危险因素进行控制，剔除基线调查时已患病患者及随访5年之内发病的患者后，发现胆固醇与死亡率呈U型曲线关系。与癌症死亡率呈负相关，与冠心病呈正相关[1]。随访12年有350977人参加的MRFIT(多危险因素干预试验)定群研究结果，及随访9～30年的19个人群合并资料的meta-analysis分析结果是：在所有研究中，共有68406人死亡，45%死于心血管病，33%死于癌症，22%死于非心血管病、非癌症。剔除基线调查后5年内死亡病例，男性总死亡率与血清胆固醇水平呈U型关系，胆固醇水平小于160 mg/dl及大于240 mg/dl者分别与160～239 mg/dl者比较，死亡危险高14%～22%[2]。
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东方脑卒中及冠心病合作研究组采用Logistic回归分析方法，对中国13个人群及日本5个人群共124774人，总共观察了837214人年的资料进行了分析。采用胆固醇与舒张压交互分组方法，结果各血压组，随着胆固醇浓度增加，非出血性脑卒中仅有轻度上升；出血性脑卒中发生的危险与胆固醇没有差别；而脑血栓、脑出血的发生在各胆固醇组都随着血压的升高而明显增加，这说明血压是脑卒中发生危险的最重要影响因素[3]，这与本研究结果是一致的。日本学者Iso H对大板郊区12187名40～49岁的公民随访8.9年后，血清胆固醇与总死亡率、癌症死亡率在男性呈负相关。胆固醇与冠心病、其它心血管疾病存在正相关，但无显著性差别[4]。说明东方人与西方人影响脑卒中发生的模式可能不一样，胆固醇是西方人的重要影响因素，而血压是东方人的最重要影响因素。
一些研究认为胆固醇与肿瘤死亡的负相关是由于隐匿性肿瘤影响代谢合成而导致的。在剔除3～5年内发生的病例或随着随访时间的延伸，这种负相关趋势应不存在。但以上及我们的研究结果并不支持这种观点。1992年所发表的MRFIT研究报告指出，尽管胆固醇与癌症的负相关强度随着时间在减弱，但这种负相关的关系并没有改变，这也与本次研究结果是一致的[2]。
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胆固醇水平与死亡率之间的U型关系，尤其与脑血管疾病、肿瘤、非心脑血管疾病还很难有明确的定论，需进一步研究。从我们的随访研究结果认为胆固醇与总死亡率呈U型关系；与冠心病呈正相关；与脑出血、肿瘤呈负相关。
参考文献
[1] Ralph B. D'Agostino, Albert J. Belanger, et al: Role of smoking in the U-shaped relation if cholesterol to mortality in men:The Framingham Study[J].American Journal of Epidemiology 1995，141(9):822-827.
[2] David Jacobs, Henry Blackburn, Millicent Higgins, et al: Report of the conference on low blood cholesterol: mortality associations[J].Circulation 1992，86(3):1046-1060.
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[3] Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group. Blood pressure, cholesterol, and stroke in eastern Asia[J].Lancet 1998，352(9143): 1801-1807.
[4] Iso H, Naito Y, Kitamura A, et al: Serum total cholesterol and mortality in a Japanese population[J].J Clin Epidemiology 1994，47(9):961-969.
收稿日期：2000-01-24, http://www.100md.com