局部切除乏特氏壶腹乳头部癌的治疗体会
作者：张武山
单位：太原市中心医院(030009) 张武山
关键词：
临床研究
1989年以来我科采用局部切除的方法治疗乏特氏壶腹乳头部癌5例，效果良好， 报告如下。
1 临床资料
本组均系男性，年龄51岁～68岁，平均60岁。 5例以无痛性阻塞性黄疸入院(2例由传染病院首诊后转入)。病程2个月～3个月，黄疸均为进行性加重； 皮肤瘙痒及不同程度消瘦、纳差。均做B超及CT/MRI。均可见肝外胆管扩张，但壶腹部、胰头部未发现肿瘤影像，2例十二指肠内窥镜可见乳头2cm左右肿物，均取活检证实为乳头状腺癌。
术中切开十二指肠均见乳头部菜花状肿物，均做病理检查，5例均获随访。
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术后并发应激性溃疡、胆瘘、切口感染(该病人术时置胆总管引流，胆管引流， 肝下引流)。经对症治疗痊愈出院，随访30个月仍健在。
2 手术方法
2.1 取右侧腹直肌切口，切开十二指肠侧腹膜，充分游离十二指肠降段，探查肿瘤大小是否有切除可能。
2.2 纵行切开十二指肠降段前壁8cm～10cm， 直视下探查肿瘤， 确定其位置、范围，并作冰冻切片。
2.3 在肿瘤基底的下方，用鼠齿钳夹十二指肠乳头部组织， 沿钳夹线用电刀弧形切开十二指肠后壁，显露并用导管插入胆总管下段和胰管开口处以免损伤。如不能显露则可以胆总管段切开放置导管。
2.4 沿肿瘤基边缘1.0cm环形切开，边切边用4号丝线/4.0线缝合十二指肠后壁和胆总管下端前壁切口，继续环形切除乳头部肿瘤。
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2.5 胰管开口的切缘分别和胆总管内侧壁，十二指肠内侧壁缝合数针。
2.6 该处放双套管引流。
3 讨论
乏特氏壶腹乳头部肿瘤在壶腹部周围癌中属比较少见的一种。壶腹周围癌常见的手术方式有胰十二指肠切除术、全胰切除术，壶腹癌局部切除术， 以及其他扩大切除术(包括重建血管的区域性胰切除术〔1〕)。自从1935年whipple在报道胰十二指肠切除术以来，这种手术已成为治疗壶腹周围癌的标准手术。但此手术技术复杂，对机体的生理扰乱严重，组织破坏打击均较大，术后并发症多， 目前，手术死亡率仍较高，国外10%～14%，国内6.1%～18.5%〔2〕。
本组5例由于瘤体较小，且直径均在3cm以内，肿瘤又是环状生长，早期出现黄疸，使局灶切除肿瘤成为可能。
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3.1 手术适应证：恶性肿瘤手术治疗要求根治性手术， 如胰十二指肠切除术、全胰切除术等，有严重并发症。因而，不能耐受较大手术者， 病人拒绝作广泛切除手术者等等，可以考虑作局部切除手术。
3.2 手术方法问题：由于乏特氏壶腹局部解剖空间特殊，故手术操作需格外小心，局灶切除术实际上与扩大的oddi氏扩约肌成型术相似。手术打击远比胰、十二指肠切除手术小，距离肿瘤05cm～10cm环形切除肿瘤，待显露胆总管一侧管壁时， 需用4号针线与十二指肠相应的切开壁做全层间断缝合，边切边缝。目的：①防止胆总管回缩； ②止血。有1例胰管开口同时被切开，故胰管与胆总管的外壁细线缝合重建胆总管， 胰管开口与十二指肠完全粘膜化。然后在胆总管外科段置T管引流，胰管边置引流管。 同时因乏特氏壶腹乳头扩张同被切除，易造成反流性胆囊炎，将胆囊一并切除。
术中切除均用电刀，似可将切端癌细胞高温凝固。
3.3 手术疗效的评价：局灶切除乏特氏壶腹部肿瘤手术创伤要比胰、十二指肠切除手术创伤小、时间短，对病人打击小，故术后并发症也低，Schlippert报道7例死亡1例。Farouk报道6例无手术并发症死亡率。黄氏报道6例无死亡，仅1例切口哆开。本组5例，无近期死亡，有1例术后第3天出现应激性溃疡伴大出血，出血性休克。以止血药输入，凝血酶局部灌注，输血等抢救措施而得救脱险。
, 百拇医药
胰十二指肠切除术仍然是乏特氏壶腹癌的规范性根治手术，但手术范围大，手术时间长， 创伤大，术中、术后并发症、病死率高， 且5年生存率国内外均不尽人意〔3〕，所以，对高危病人组就更不能选择此手术。因此，我们对高危组病人，拒绝根治手术的病人采用局灶切除术式，疗效还满意。
参考文献
1 Lillemoe KD. Ann Surg, 1995, 221(2): 133
2 Snady H, BrucknerH. Gastrointest Endosc, 1994, 40:336
3 NakaoA, Harade A. Surgery, 1995, 117(1): 50
(收稿日期：1998-11-15)
作者简介：张武山，男，1953年5月生，副主任医师，太原市中心医院，030009, http://www.100md.com
单位：太原市中心医院(030009) 张武山
关键词：
临床研究
1989年以来我科采用局部切除的方法治疗乏特氏壶腹乳头部癌5例，效果良好， 报告如下。
1 临床资料
本组均系男性，年龄51岁～68岁，平均60岁。 5例以无痛性阻塞性黄疸入院(2例由传染病院首诊后转入)。病程2个月～3个月，黄疸均为进行性加重； 皮肤瘙痒及不同程度消瘦、纳差。均做B超及CT/MRI。均可见肝外胆管扩张，但壶腹部、胰头部未发现肿瘤影像，2例十二指肠内窥镜可见乳头2cm左右肿物，均取活检证实为乳头状腺癌。
术中切开十二指肠均见乳头部菜花状肿物，均做病理检查，5例均获随访。
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术后并发应激性溃疡、胆瘘、切口感染(该病人术时置胆总管引流，胆管引流， 肝下引流)。经对症治疗痊愈出院，随访30个月仍健在。
2 手术方法
2.1 取右侧腹直肌切口，切开十二指肠侧腹膜，充分游离十二指肠降段，探查肿瘤大小是否有切除可能。
2.2 纵行切开十二指肠降段前壁8cm～10cm， 直视下探查肿瘤， 确定其位置、范围，并作冰冻切片。
2.3 在肿瘤基底的下方，用鼠齿钳夹十二指肠乳头部组织， 沿钳夹线用电刀弧形切开十二指肠后壁，显露并用导管插入胆总管下段和胰管开口处以免损伤。如不能显露则可以胆总管段切开放置导管。
2.4 沿肿瘤基边缘1.0cm环形切开，边切边用4号丝线/4.0线缝合十二指肠后壁和胆总管下端前壁切口，继续环形切除乳头部肿瘤。
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2.5 胰管开口的切缘分别和胆总管内侧壁，十二指肠内侧壁缝合数针。
2.6 该处放双套管引流。
3 讨论
乏特氏壶腹乳头部肿瘤在壶腹部周围癌中属比较少见的一种。壶腹周围癌常见的手术方式有胰十二指肠切除术、全胰切除术，壶腹癌局部切除术， 以及其他扩大切除术(包括重建血管的区域性胰切除术〔1〕)。自从1935年whipple在报道胰十二指肠切除术以来，这种手术已成为治疗壶腹周围癌的标准手术。但此手术技术复杂，对机体的生理扰乱严重，组织破坏打击均较大，术后并发症多， 目前，手术死亡率仍较高，国外10%～14%，国内6.1%～18.5%〔2〕。
本组5例由于瘤体较小，且直径均在3cm以内，肿瘤又是环状生长，早期出现黄疸，使局灶切除肿瘤成为可能。
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3.1 手术适应证：恶性肿瘤手术治疗要求根治性手术， 如胰十二指肠切除术、全胰切除术等，有严重并发症。因而，不能耐受较大手术者， 病人拒绝作广泛切除手术者等等，可以考虑作局部切除手术。
3.2 手术方法问题：由于乏特氏壶腹局部解剖空间特殊，故手术操作需格外小心，局灶切除术实际上与扩大的oddi氏扩约肌成型术相似。手术打击远比胰、十二指肠切除手术小，距离肿瘤05cm～10cm环形切除肿瘤，待显露胆总管一侧管壁时， 需用4号针线与十二指肠相应的切开壁做全层间断缝合，边切边缝。目的：①防止胆总管回缩； ②止血。有1例胰管开口同时被切开，故胰管与胆总管的外壁细线缝合重建胆总管， 胰管开口与十二指肠完全粘膜化。然后在胆总管外科段置T管引流，胰管边置引流管。 同时因乏特氏壶腹乳头扩张同被切除，易造成反流性胆囊炎，将胆囊一并切除。
术中切除均用电刀，似可将切端癌细胞高温凝固。
3.3 手术疗效的评价：局灶切除乏特氏壶腹部肿瘤手术创伤要比胰、十二指肠切除手术创伤小、时间短，对病人打击小，故术后并发症也低，Schlippert报道7例死亡1例。Farouk报道6例无手术并发症死亡率。黄氏报道6例无死亡，仅1例切口哆开。本组5例，无近期死亡，有1例术后第3天出现应激性溃疡伴大出血，出血性休克。以止血药输入，凝血酶局部灌注，输血等抢救措施而得救脱险。
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胰十二指肠切除术仍然是乏特氏壶腹癌的规范性根治手术，但手术范围大，手术时间长， 创伤大，术中、术后并发症、病死率高， 且5年生存率国内外均不尽人意〔3〕，所以，对高危病人组就更不能选择此手术。因此，我们对高危组病人，拒绝根治手术的病人采用局灶切除术式，疗效还满意。
参考文献
1 Lillemoe KD. Ann Surg, 1995, 221(2): 133
2 Snady H, BrucknerH. Gastrointest Endosc, 1994, 40:336
3 NakaoA, Harade A. Surgery, 1995, 117(1): 50
(收稿日期：1998-11-15)
作者简介：张武山，男，1953年5月生，副主任医师，太原市中心医院，030009, http://www.100md.com