闭合性十二指肠损伤的诊治体会
作者：陶革方 徐春岳 刘建生
单位：浙江省温岭市第二人民医院(317502)陶革方；浙江省衢州市人民医院徐春岳；浙江医科大学附属第二医院刘建生
关键词：
临床研究
自1990年-1997年，我们共收治闭合性十二指肠损伤16例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男13例，女3例，年龄12岁～61岁，平均34岁。致伤原因：车祸、高空坠落、腹部撞击伤等。损伤部位：十二指肠第一段2例，第二段9例，第三段4例，第四段1例。 受伤至手术的时间：8h以内12例，9h～16h2例，超过24h2例(包括二次手术1例)。合并伤：16例中11例有合并伤，伴胰腺损伤3例，伴肝、脾、颅脑等损伤8例。
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1.2 手术方法：①单纯十二指肠缝合修补：加胃管插入十二指肠减压2例，加空肠造瘘5例，加胃、空肠双造瘘5例。 ②十二指肠端端吻合加十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术2例。③十二指肠憩室化手术2例，即十二指肠修补，切除胃窦部，BillrothⅡ式吻合，胆道“T”管引流加十二指肠造瘘术。对合并脏器损伤作相应的处理， 全部病例均行腹腔引流。
2 结果
死亡2例，死亡率12.5%。1例为术中漏诊再手术，术后20h死于多器官功能不全； 另1例腹穿4次均阴性，创伤后16h弥漫性腹膜炎加重时手术，术后死于腹腔感染，中毒性休克。余14例痊愈出院，其中并发肺部感染及腹腔感染各1例，切口感染3例， 无十二指肠瘘发生。
3 讨论
3.1 诊断： 闭合性十二指肠损伤，由于其解剖生理特点，临床表现无特异性，术前确诊相当困难，何家亮等〔1〕报道14例术前无1例确诊。本组只有4例术前高度怀疑十二指肠损伤，全组病例术前均拟诊腹部闭合伤经剖腹探查才确诊。因此对于该病许多作者认为不必过分强调术前的确诊， 而应找出剖腹探查的指征〔2，3〕。 由于本病合并伤发生率高，本组占68.7%， 且病情往往较重，术中漏诊率高。文献〔4〕报道，初次探查误诊高达10%～20%，可导致死亡率达77%。本组术中漏诊1例，因肝破裂并出血性休克行肝破裂修补之后未仔细探查腹膜后损伤，术后腹痛剧， 24h后出现弥漫性腹膜炎，再次手术发现十二指肠第二段后壁破裂，术后死于多器官功能不全，教训深刻。我们体会：①上腹部闭合性损伤病人腹痛剧烈，尤伴腰背部疼痛著或伴会阴部、阴囊、肩部放射性疼痛，体检右侧腰大肌内缘压痛者，即使早期无腹膜炎体征，亦应高度警惕本病， 必要时可行诊断性剖腹探查。 因Asensio等综述文献后指出： 剖腹探查结果阴性的手术所带来的并发症发生率和死亡率要远远小于延误十二指肠损伤的诊断和治疗所致者， 这是一个已被接受的事实〔5〕。②诊断性腹穿虽对十二指肠损伤无特异性，但对闭合性腹部损伤是快速、简便、有效的诊断方法，阳性率可达89.7%〔6〕。 此为确定早期手术简便可靠的重要依据之一，对可疑病例腹腔灌洗可提高阳性率。 本组腹穿阳性14例(87.5%)，其中12例于伤后8h内行剖腹探查术。只要病人手术指征明确，不应费时作各项检查以求确诊，宜尽早行剖腹探查。③术中探查应全面，严防漏诊。如发现十二指肠所在后腹膜、横结肠系膜根部有血肿、胆汁样液体或气体(查有捻发音)， 怀疑十二指肠损伤， 可作Kocher切口检查第二段，作Cattell切口探查第三、四段。④术中经胃管注入亚甲蓝稀释液100ml～200ml， 并挤压至十二指肠观察其周围颜色变化以判断有否十二指肠破裂，此法是杜绝术中漏诊简便而实用的方法之一。本组有1例早期后壁破裂者经此法而确诊。
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3.2 治疗：依据十二指肠损伤的部位，裂口的大小，局部炎症水肿情况，创伤距手术的时间长短及病人的全身情况等决定手术方式。一般有以下方法：①单纯缝合修补术，适用于创伤8h内的早期病例，裂口小，局部炎症水肿较轻者；②十二指肠端端吻合术，适用于病变早期肠腔离断者；③十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术， 适用于不能单纯修补或修补后张力较高而局部血供尚好者；④十二指肠憩室化手术，适用于肠壁缺损大或挫伤范围大合并胰头损伤，缝合后可能发生张力过大和血供不佳影响愈合者。以上术式均附加充分的十二指肠减压及腹腔引流术。
营养支持疗法包括全胃肠外营养(TPN)，经肠道内营养(TEN)等，其在十二指肠损伤的治疗中占重要地位，能促进伤口愈合，对防治肠瘘有益。因十二指肠术后禁食时间较长，作者建议营养性空肠造口应作常规附加手术， 尤对未开展TPN的基层医院。在肠功能恢复早期，经空肠造口管提供充足的营养之外，尚可回收胆汁、胃及十二指肠液，可减少水电解质平衡紊乱等并发症，促进早日康复，且可减轻病人经济负担。另外，十二指肠损伤术后腹腔感染机会多，而感染是产生肠瘘的原因之一，因此手术前后应用广谱抗生素防治感染十分重要。
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参考文献
1 何家亮，陈福真，郑荣贵实用外科杂志，1985，11：573
2 董雨亭，段志泉主编腹部外科诊疗借鉴沈阳：辽宁科学技术出版社，1989 103
3 吕新生腹部外科，1998，11(2)：51
4 AsensioJA,StewartBM,DemetridesD.Duodenum.In:IvaturyRR,CaytenCG,eds.The Texbook of Penetrating Trauma. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.610
5 AsensioJA,FelicianoDV,BritLDetal.CurProbinSurg,1993,30:1026
6 张进广临床外科杂志，1996，4(1)：48
(收稿日期：1998-09-25)
作者简介：陶革方，男，1968年1月生，主治医师，浙江省温岭市第二人民医院，317502, 百拇医药
单位：浙江省温岭市第二人民医院(317502)陶革方；浙江省衢州市人民医院徐春岳；浙江医科大学附属第二医院刘建生
关键词：
临床研究
自1990年-1997年，我们共收治闭合性十二指肠损伤16例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男13例，女3例，年龄12岁～61岁，平均34岁。致伤原因：车祸、高空坠落、腹部撞击伤等。损伤部位：十二指肠第一段2例，第二段9例，第三段4例，第四段1例。 受伤至手术的时间：8h以内12例，9h～16h2例，超过24h2例(包括二次手术1例)。合并伤：16例中11例有合并伤，伴胰腺损伤3例，伴肝、脾、颅脑等损伤8例。
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1.2 手术方法：①单纯十二指肠缝合修补：加胃管插入十二指肠减压2例，加空肠造瘘5例，加胃、空肠双造瘘5例。 ②十二指肠端端吻合加十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术2例。③十二指肠憩室化手术2例，即十二指肠修补，切除胃窦部，BillrothⅡ式吻合，胆道“T”管引流加十二指肠造瘘术。对合并脏器损伤作相应的处理， 全部病例均行腹腔引流。
2 结果
死亡2例，死亡率12.5%。1例为术中漏诊再手术，术后20h死于多器官功能不全； 另1例腹穿4次均阴性，创伤后16h弥漫性腹膜炎加重时手术，术后死于腹腔感染，中毒性休克。余14例痊愈出院，其中并发肺部感染及腹腔感染各1例，切口感染3例， 无十二指肠瘘发生。
3 讨论
3.1 诊断： 闭合性十二指肠损伤，由于其解剖生理特点，临床表现无特异性，术前确诊相当困难，何家亮等〔1〕报道14例术前无1例确诊。本组只有4例术前高度怀疑十二指肠损伤，全组病例术前均拟诊腹部闭合伤经剖腹探查才确诊。因此对于该病许多作者认为不必过分强调术前的确诊， 而应找出剖腹探查的指征〔2，3〕。 由于本病合并伤发生率高，本组占68.7%， 且病情往往较重，术中漏诊率高。文献〔4〕报道，初次探查误诊高达10%～20%，可导致死亡率达77%。本组术中漏诊1例，因肝破裂并出血性休克行肝破裂修补之后未仔细探查腹膜后损伤，术后腹痛剧， 24h后出现弥漫性腹膜炎，再次手术发现十二指肠第二段后壁破裂，术后死于多器官功能不全，教训深刻。我们体会：①上腹部闭合性损伤病人腹痛剧烈，尤伴腰背部疼痛著或伴会阴部、阴囊、肩部放射性疼痛，体检右侧腰大肌内缘压痛者，即使早期无腹膜炎体征，亦应高度警惕本病， 必要时可行诊断性剖腹探查。 因Asensio等综述文献后指出： 剖腹探查结果阴性的手术所带来的并发症发生率和死亡率要远远小于延误十二指肠损伤的诊断和治疗所致者， 这是一个已被接受的事实〔5〕。②诊断性腹穿虽对十二指肠损伤无特异性，但对闭合性腹部损伤是快速、简便、有效的诊断方法，阳性率可达89.7%〔6〕。 此为确定早期手术简便可靠的重要依据之一，对可疑病例腹腔灌洗可提高阳性率。 本组腹穿阳性14例(87.5%)，其中12例于伤后8h内行剖腹探查术。只要病人手术指征明确，不应费时作各项检查以求确诊，宜尽早行剖腹探查。③术中探查应全面，严防漏诊。如发现十二指肠所在后腹膜、横结肠系膜根部有血肿、胆汁样液体或气体(查有捻发音)， 怀疑十二指肠损伤， 可作Kocher切口检查第二段，作Cattell切口探查第三、四段。④术中经胃管注入亚甲蓝稀释液100ml～200ml， 并挤压至十二指肠观察其周围颜色变化以判断有否十二指肠破裂，此法是杜绝术中漏诊简便而实用的方法之一。本组有1例早期后壁破裂者经此法而确诊。
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3.2 治疗：依据十二指肠损伤的部位，裂口的大小，局部炎症水肿情况，创伤距手术的时间长短及病人的全身情况等决定手术方式。一般有以下方法：①单纯缝合修补术，适用于创伤8h内的早期病例，裂口小，局部炎症水肿较轻者；②十二指肠端端吻合术，适用于病变早期肠腔离断者；③十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术， 适用于不能单纯修补或修补后张力较高而局部血供尚好者；④十二指肠憩室化手术，适用于肠壁缺损大或挫伤范围大合并胰头损伤，缝合后可能发生张力过大和血供不佳影响愈合者。以上术式均附加充分的十二指肠减压及腹腔引流术。
营养支持疗法包括全胃肠外营养(TPN)，经肠道内营养(TEN)等，其在十二指肠损伤的治疗中占重要地位，能促进伤口愈合，对防治肠瘘有益。因十二指肠术后禁食时间较长，作者建议营养性空肠造口应作常规附加手术， 尤对未开展TPN的基层医院。在肠功能恢复早期，经空肠造口管提供充足的营养之外，尚可回收胆汁、胃及十二指肠液，可减少水电解质平衡紊乱等并发症，促进早日康复，且可减轻病人经济负担。另外，十二指肠损伤术后腹腔感染机会多，而感染是产生肠瘘的原因之一，因此手术前后应用广谱抗生素防治感染十分重要。
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参考文献
1 何家亮，陈福真，郑荣贵实用外科杂志，1985，11：573
2 董雨亭，段志泉主编腹部外科诊疗借鉴沈阳：辽宁科学技术出版社，1989 103
3 吕新生腹部外科，1998，11(2)：51
4 AsensioJA,StewartBM,DemetridesD.Duodenum.In:IvaturyRR,CaytenCG,eds.The Texbook of Penetrating Trauma. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.610
5 AsensioJA,FelicianoDV,BritLDetal.CurProbinSurg,1993,30:1026
6 张进广临床外科杂志，1996，4(1)：48
(收稿日期：1998-09-25)
作者简介：陶革方，男，1968年1月生，主治医师，浙江省温岭市第二人民医院，317502, 百拇医药