急性胰腺炎诊断和治疗中的几个问题
作者：王大骏
单位：
关键词：
山西医药杂志000301 急性胰腺炎为常见的急腹症，重症急性胰腺炎极易引起多器官功能障碍综合征(multiple organs dysfunclion syndrome,MODS)，后果十分严重，临床上应给予足够的重视。现仅就几个诊断治疗方面的问题，谈一些个人的看法。
1 诊断方面
1.1 症状：腹痛仍是诊断急性胰腺炎不可缺少的条件。典型的急性胰腺炎腹痛常突然发生，几分钟内即可达到最大强度，腹痛剧烈，且部位较固定。约50%的患者的疼痛直接向腰背部放射，腹痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。如炎症以胰头部为主则疼痛常在右上腹及中上腹，如炎症以胰体、尾部为主时，常为中上腹及左上腹疼痛并向左腰背放射。这种腹痛在检查时腹肌常紧张，并可有反跳痛，但不像消化道穿孔那样的腹肌强硬。大多数患者伴有恶心呕吐，呕吐后腹痛并无减轻，是与一般急性胃炎鉴别之点。极其罕见的患者以休克发病，甚至发生猝死，使临床上无法及时确诊。
, http://www.100md.com
1.2 实验室检查：至今为止尚无任何特异的实验室检查可以确诊急性胰腺炎，但许多试验可用以支持临床印象，其血(尿)淀粉酶和血脂肪酶仍是常用的指标。由于除胰腺疾病外，其他多种疾病和状态如肠梗阻、胆道疾患、消化性溃疡穿孔、肺炎、肺梗死、卵巢癌、脑外伤、糖尿病酮症酸中毒、肾移植、子宫外孕破裂、大动脉瘤破裂及大量应用糖皮质激素等均可导致血(尿)淀粉酶的升高，故应提倡同时监测血脂肪酶、血钙、血糖等项。血淀粉酶的升高幅度与急性胰腺炎的严重程度不相平行。仅有尿淀粉酶的升高且临床症状又不明显时，诊断急性胰腺炎需慎重。淀粉酶、肌酐清除率比率(Cam/Ccr)测定虽对急性胰腺炎诊断有较高的特异性，但敏感性较低。血清及尿淀粉酶同功酶的测定已在某些实验室开展，胰型(P型)同功酶在急性胰腺炎的早期即升高且与血清脂肪酶一起维持在高水平的时间比总血清淀粉酶升高的时间要长。
1.3 影像学检查：应将腹部超声检查作为常规。B型超声对观察胰腺肿大与有无胆囊(管)结石有一定价值。腹部CT显示胰腺病变更为清晰，诊断价值更大，在条件许可的情况下可及时采用，但价值昂贵是其缺点。
, 百拇医药
1.4 如何确定为重症急性胰腺炎：Ranson与Harness均曾提出判定急性胰腺炎的严重度分级指标，其缺点是过于繁杂且偏重于检验指标，不甚适合我国的临床实际。个人意见认为除腹痛较剧外并有下列一项或几项时，应认为是重症急性胰腺炎：①伴有腹腔血性积液；②肺部症状：呼吸急，有缺氧、紫绀、肺内口 罗音等；③心血管症状：心动过速、心律失常，血压低以至休克；④肾功能不全，尿少(低于50 mL/h)、血肌酐高；⑤神经系统症状：抽搐、躁动、昏迷等。其中尤以②值得特别注意，因肺常是在多器官功能障碍中最突出的靶器官，而临床实际工作中往往忽略有关检查，以致不能及时发现，因此在有条件的单位要对患者进行动脉血气分析及呼吸监测。
2 治疗方面
无论病情轻重，只要一经确诊即应立即禁食并行胃肠减压，持续时间随病情而定。与此同时应用抑酸药(如洛赛克或雷尼替丁)。有条件时应用生长抑素制剂(善得定或思他宁)，对较重病例尤宜早期使用善得定(sandostatin)0.1 mg皮下注射，每6 h一次，或思他宁(stilamin)250 μg/h，静滴24 h维持。应用时间为24～72 h或更长。
, 百拇医药
从开始治疗即密切观察呼吸情况(频率、节律、有无缺氧…)作动脉血气分析，保持气道通畅，必要时及时给氧或高频通气，这一措施的目的是预防急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生。如前所述，在重症急性胰腺炎引发的多脏器功能障碍中，肺的损伤常首当其冲，肺又是炎症介质的主要来源，肺释放的多种介质可加速多脏器功能障碍的进程。一但发现有ARDS的可能时要及时采取机械通气的方法，如果通气支持过晚则很难使关闭的肺泡再张开。在此基础上应用糖皮质激素(一般首选甲基强的松龙，剂量可自每日80～500 mg。
肾功能衰竭是重症急性胰腺炎的主要并发症之一，出现少尿、无尿，肌酐明显增高应考虑进行血液透析。近年来连续性动静脉血液滤过(continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH)已应用于包括重症急性胰腺炎在内的危重症的抢救并收到很好的效果，可减轻病情改善预后。由于需要有一定的设备和技术，在一般基层医疗单位尚不易推广。
重症胰腺炎属内外科“边缘性”疾病，当前对大多数病例趋向以内科保守治疗为主。由于根据临床情况，有时仍应考虑进行腹腔坏死组织清除、腹腔灌洗手术，因此内外及有关各科必须密切协作，方能提高治疗效果。
作者简介：王大骏，男，1930年10月生，主任医师，山西省人民医院，030012
王大骏(山西省人民医院 030012)
(收稿日期：2000-03-22), 百拇医药
单位：
关键词：
山西医药杂志000301 急性胰腺炎为常见的急腹症，重症急性胰腺炎极易引起多器官功能障碍综合征(multiple organs dysfunclion syndrome,MODS)，后果十分严重，临床上应给予足够的重视。现仅就几个诊断治疗方面的问题，谈一些个人的看法。
1 诊断方面
1.1 症状：腹痛仍是诊断急性胰腺炎不可缺少的条件。典型的急性胰腺炎腹痛常突然发生，几分钟内即可达到最大强度，腹痛剧烈，且部位较固定。约50%的患者的疼痛直接向腰背部放射，腹痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。如炎症以胰头部为主则疼痛常在右上腹及中上腹，如炎症以胰体、尾部为主时，常为中上腹及左上腹疼痛并向左腰背放射。这种腹痛在检查时腹肌常紧张，并可有反跳痛，但不像消化道穿孔那样的腹肌强硬。大多数患者伴有恶心呕吐，呕吐后腹痛并无减轻，是与一般急性胃炎鉴别之点。极其罕见的患者以休克发病，甚至发生猝死，使临床上无法及时确诊。
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1.2 实验室检查：至今为止尚无任何特异的实验室检查可以确诊急性胰腺炎，但许多试验可用以支持临床印象，其血(尿)淀粉酶和血脂肪酶仍是常用的指标。由于除胰腺疾病外，其他多种疾病和状态如肠梗阻、胆道疾患、消化性溃疡穿孔、肺炎、肺梗死、卵巢癌、脑外伤、糖尿病酮症酸中毒、肾移植、子宫外孕破裂、大动脉瘤破裂及大量应用糖皮质激素等均可导致血(尿)淀粉酶的升高，故应提倡同时监测血脂肪酶、血钙、血糖等项。血淀粉酶的升高幅度与急性胰腺炎的严重程度不相平行。仅有尿淀粉酶的升高且临床症状又不明显时，诊断急性胰腺炎需慎重。淀粉酶、肌酐清除率比率(Cam/Ccr)测定虽对急性胰腺炎诊断有较高的特异性，但敏感性较低。血清及尿淀粉酶同功酶的测定已在某些实验室开展，胰型(P型)同功酶在急性胰腺炎的早期即升高且与血清脂肪酶一起维持在高水平的时间比总血清淀粉酶升高的时间要长。
1.3 影像学检查：应将腹部超声检查作为常规。B型超声对观察胰腺肿大与有无胆囊(管)结石有一定价值。腹部CT显示胰腺病变更为清晰，诊断价值更大，在条件许可的情况下可及时采用，但价值昂贵是其缺点。
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1.4 如何确定为重症急性胰腺炎：Ranson与Harness均曾提出判定急性胰腺炎的严重度分级指标，其缺点是过于繁杂且偏重于检验指标，不甚适合我国的临床实际。个人意见认为除腹痛较剧外并有下列一项或几项时，应认为是重症急性胰腺炎：①伴有腹腔血性积液；②肺部症状：呼吸急，有缺氧、紫绀、肺内口 罗音等；③心血管症状：心动过速、心律失常，血压低以至休克；④肾功能不全，尿少(低于50 mL/h)、血肌酐高；⑤神经系统症状：抽搐、躁动、昏迷等。其中尤以②值得特别注意，因肺常是在多器官功能障碍中最突出的靶器官，而临床实际工作中往往忽略有关检查，以致不能及时发现，因此在有条件的单位要对患者进行动脉血气分析及呼吸监测。
2 治疗方面
无论病情轻重，只要一经确诊即应立即禁食并行胃肠减压，持续时间随病情而定。与此同时应用抑酸药(如洛赛克或雷尼替丁)。有条件时应用生长抑素制剂(善得定或思他宁)，对较重病例尤宜早期使用善得定(sandostatin)0.1 mg皮下注射，每6 h一次，或思他宁(stilamin)250 μg/h，静滴24 h维持。应用时间为24～72 h或更长。
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从开始治疗即密切观察呼吸情况(频率、节律、有无缺氧…)作动脉血气分析，保持气道通畅，必要时及时给氧或高频通气，这一措施的目的是预防急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生。如前所述，在重症急性胰腺炎引发的多脏器功能障碍中，肺的损伤常首当其冲，肺又是炎症介质的主要来源，肺释放的多种介质可加速多脏器功能障碍的进程。一但发现有ARDS的可能时要及时采取机械通气的方法，如果通气支持过晚则很难使关闭的肺泡再张开。在此基础上应用糖皮质激素(一般首选甲基强的松龙，剂量可自每日80～500 mg。
肾功能衰竭是重症急性胰腺炎的主要并发症之一，出现少尿、无尿，肌酐明显增高应考虑进行血液透析。近年来连续性动静脉血液滤过(continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH)已应用于包括重症急性胰腺炎在内的危重症的抢救并收到很好的效果，可减轻病情改善预后。由于需要有一定的设备和技术，在一般基层医疗单位尚不易推广。
重症胰腺炎属内外科“边缘性”疾病，当前对大多数病例趋向以内科保守治疗为主。由于根据临床情况，有时仍应考虑进行腹腔坏死组织清除、腹腔灌洗手术，因此内外及有关各科必须密切协作，方能提高治疗效果。
作者简介：王大骏，男，1930年10月生，主任医师，山西省人民医院，030012
王大骏(山西省人民医院 030012)
(收稿日期：2000-03-22), 百拇医药