新生儿缺氧缺血性脑病的CT分度与预后探讨50例分析
作者：吴萍 崔国强
单位：吴萍(太原铁路中心医院 030013)；崔国强(太原铁路中心医院 030013)
关键词：
山西医药杂志000331 为进一步提高新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)早期确诊率，减少后遗症。我们对本院收治的50例CT确诊为HIE的患儿进行临床表现、CT分度及其与预后的相关性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：主要选择我院母婴同室新生儿科1993-1999年期间的病例，均符合1989年全国儿科济南会议HIE诊断标准[1]。出生时轻度窒息20例，重度窒息30例。发病年龄在生后3 h～3 d，男33例，女17例。其中早产儿5例，过期产儿3例，足月儿42例。出生体重2.0～3.6 kg。分娩方式：正常分娩6例，剖宫产5例，胎头吸引器助产12例，产钳助产10例，胎头吸引器加产钳助产17例。
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1.2 临床表现：所有患儿均有生后窒息史，其中11例有宫内窒息史，主要是由于脐带打结、脐带扭曲呈麻花状。脐绕颈1～3周，最重1例脐带绕全身3周。羊水有不同程度的污染。患儿表现为先兴奋，即睁眼不眠，双眼凝视，易激惹，哭声直，甚至尖叫，继而转入抑制状态，精神萎靡，嗜睡或昏睡，重者有反复惊厥，表现为全身性或局部性抽搐，多数患儿有呼吸不规则，重者反复呼吸暂停，肌张力低下，前囟饱满、紧张，双侧瞳孔不等大者3例，合并有不同程度头皮血肿20例，拥抱、握持及吸吮反射均减弱或消失。
1.3 头颅CT检查：大部分病例应用我院全身螺旋CT机。于窒息48 h后进行头颅CT检查。根据HIE的CT分度标准，本组病例中CT确诊为轻度者11例，占22%，均为轻度窒息者，合并蛛网膜下腔出血3例；中度31例，占62%，其中轻度窒息9例，重度22例，合并蛛网膜下腔出血20例；重度8例，占16%，均为重度窒息，合并脑室内出血1例，脑实质血肿5例，蛛网膜下腔出血2例。
1.4 治疗：一经确诊HIE，予以：①吸氧：多采用持续低流量鼻管或面罩吸氧5～8 d；②镇静：鲁米那稀释后静注，有惊厥者首次用饱和量15～20 mg/kg，稳定后改一般用量8～10 mg/kg维持，与安定、5%水合氯醛交替应用；③维生素K3、止血敏予以止血，稳定毛细血管抵抗力，增加血小板黏附性；④20%甘露醇脱水，降低颅高压；⑤能量合剂保护脑细胞功能；⑥胞二磷胆碱促进脑细胞恢复，但不宜过早应用；⑦维生素E等清除自由基；⑧对重症者利用纳络酮直接扩张血管，改善脑血流灌注；⑨对症支持治疗以提高机体免疫力。
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2 结 果
经2～3周治疗后，大多数患儿痊愈出院，复查CT出血区大多明显吸收。其中有3例放弃治疗，2例死亡，分别死于合并严重肺部感染、重度硬肿症及败血症、坏死性结肠炎。
根据条件，对其中50%的病例作了不定期随访，大多数患儿经及时诊断，足够疗程治疗后，智力、体格发育基本正常或完全正常。重点随访了重度HIE患儿，其中有2例于3～4岁时因反复无热惊厥，脑电图确诊为癫痫，智力有一定影响；另2例表现为弱智；但有1例极重度患儿住院期间反复惊厥不止，发生呼吸衰竭数次，经积极抢救转危为安，出院已3个月未发现异常，有待进一步随访。
3 讨 论
新生儿窒息时中枢神经系统的损伤表现为两个方面[2]，一是颅内出血；二是缺氧缺血性损伤。因而HIE在形态学上的改变也表现在这两方面。
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3.1 缺氧缺血性脑损伤时CT改变：新生儿窒息可致脑组织缺氧缺血，脑细胞功能受损及脑血管通透性增加，从而使脑细胞肿胀，脑组织水肿，患儿表现为前囟饱满、紧张、颅缝增宽，CT则表现为脑室周围白质弥漫性密度略低影，脑体积增大，脑室腔狭小。随着病情加重，脑组织继而发生坏死，CT则表现为脑室周围灰白质低密度影加深或出现脑灰白质局部不对称性斑片样低密度影，病情更进一步发展可显示整个大脑半球低密度改变。
本组50例患儿CT均有不同程度的缺氧缺血性损伤改变，轻者表现为两额叶或两顶叶局灶散在低密度影，重者则表现为各脑叶大片状或弥漫状低密度影合并脑室内出血或颅内血肿。从本组病例分析，无1例轻度窒息诊断为重度HIE，而重度HIE中100%均为重度窒息，由此可见，重度窒息必然会引起重度脑损伤。
3.2 颅内出血的CT改变：缺氧性颅内出血与静脉淤血性缺氧或血管通透性增加而红细胞渗出或因血管壁组织坏死缺乏支持和静脉高压致血管破裂出血有关，CT表现为蛛网膜下腔出血，脑实质内出血和脑室内出血。具体表现为：①多发性脑实质内小血肿：主要表现为大脑、小脑、脑干周围多发小出血灶。本组有5例表现为大脑灰质多发散在小出血灶并脑室内出血，或上矢状窦、后枕部、脑室后角出血。②脑室内出血：主要是尾状核附近局限高密度出血灶和不同程度的脑室内出血，本组1例表现为双侧脑室后角出血。③蛛网膜下腔出血：脑池内高密度影，有时并发脑室内或硬膜下血肿。本组有24例合并蛛网膜下腔出血，占48%。
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结果更进一步表明，脑损伤程度与窒息的严重性有一定关系，重度窒息者脑损伤多在中、重度以上，合并颅内出血的可能性也大，窒息越重，脑损伤越广泛，合并颅内出血越多。
从分娩方式看，剖宫产窒息发生率低，多发生于产程长，试产失败者，顺产次之，以产钳及胎头吸引助产发生窒息率最高。尤以产钳加胎头吸引器助产者病情重，CT显示出血灶广泛弥漫。
CT作为围生期窒息儿的首要检查手段，能早期诊断HIE，正确评估病情，指导临床治疗。CT对颅内出血能迅速而准确地提供血肿的位置和范围，鉴别临床不易区别的脑出血和单纯性脑水肿，对合理应用脱水剂，决定疗程和判断预后均十分有利[3]。因此，CT扫描是HIE诊断、分型及预后判断中不可缺少的可靠指标。
通过本组病例分析，我们得出如下体会：①做好围生期保健，减少窒息发生非常重要；②正确估计分娩情况，及时采取有效措施，尽量避免反复助产；③一经确诊，及时治疗，保证疗程，使后遗症的发生减至最低限度；④合理应用镇静剂，防止抑制呼吸，加重脑缺氧改变；⑤反复惊厥或抑制状态超过1周时预后较差。
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作者简介：吴萍，女，1960年9月生，副主任医师，太原铁路中心医院，030013
参考文献
1，韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断依据和分度.中华儿科杂志，1990，28(1)：31
2，陈忠年.围产儿缺氧的脑部病变化.中华儿科杂志.1989，27(1)：4
3，刘慧敏.CT对新生儿缺氧缺血脑病的形态学研究.临床医学影像杂志，1993，(4)：216
(收稿日期：1999-11-02), 百拇医药
单位：吴萍(太原铁路中心医院 030013)；崔国强(太原铁路中心医院 030013)
关键词：
山西医药杂志000331 为进一步提高新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)早期确诊率，减少后遗症。我们对本院收治的50例CT确诊为HIE的患儿进行临床表现、CT分度及其与预后的相关性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：主要选择我院母婴同室新生儿科1993-1999年期间的病例，均符合1989年全国儿科济南会议HIE诊断标准[1]。出生时轻度窒息20例，重度窒息30例。发病年龄在生后3 h～3 d，男33例，女17例。其中早产儿5例，过期产儿3例，足月儿42例。出生体重2.0～3.6 kg。分娩方式：正常分娩6例，剖宫产5例，胎头吸引器助产12例，产钳助产10例，胎头吸引器加产钳助产17例。
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1.2 临床表现：所有患儿均有生后窒息史，其中11例有宫内窒息史，主要是由于脐带打结、脐带扭曲呈麻花状。脐绕颈1～3周，最重1例脐带绕全身3周。羊水有不同程度的污染。患儿表现为先兴奋，即睁眼不眠，双眼凝视，易激惹，哭声直，甚至尖叫，继而转入抑制状态，精神萎靡，嗜睡或昏睡，重者有反复惊厥，表现为全身性或局部性抽搐，多数患儿有呼吸不规则，重者反复呼吸暂停，肌张力低下，前囟饱满、紧张，双侧瞳孔不等大者3例，合并有不同程度头皮血肿20例，拥抱、握持及吸吮反射均减弱或消失。
1.3 头颅CT检查：大部分病例应用我院全身螺旋CT机。于窒息48 h后进行头颅CT检查。根据HIE的CT分度标准，本组病例中CT确诊为轻度者11例，占22%，均为轻度窒息者，合并蛛网膜下腔出血3例；中度31例，占62%，其中轻度窒息9例，重度22例，合并蛛网膜下腔出血20例；重度8例，占16%，均为重度窒息，合并脑室内出血1例，脑实质血肿5例，蛛网膜下腔出血2例。
1.4 治疗：一经确诊HIE，予以：①吸氧：多采用持续低流量鼻管或面罩吸氧5～8 d；②镇静：鲁米那稀释后静注，有惊厥者首次用饱和量15～20 mg/kg，稳定后改一般用量8～10 mg/kg维持，与安定、5%水合氯醛交替应用；③维生素K3、止血敏予以止血，稳定毛细血管抵抗力，增加血小板黏附性；④20%甘露醇脱水，降低颅高压；⑤能量合剂保护脑细胞功能；⑥胞二磷胆碱促进脑细胞恢复，但不宜过早应用；⑦维生素E等清除自由基；⑧对重症者利用纳络酮直接扩张血管，改善脑血流灌注；⑨对症支持治疗以提高机体免疫力。
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2 结 果
经2～3周治疗后，大多数患儿痊愈出院，复查CT出血区大多明显吸收。其中有3例放弃治疗，2例死亡，分别死于合并严重肺部感染、重度硬肿症及败血症、坏死性结肠炎。
根据条件，对其中50%的病例作了不定期随访，大多数患儿经及时诊断，足够疗程治疗后，智力、体格发育基本正常或完全正常。重点随访了重度HIE患儿，其中有2例于3～4岁时因反复无热惊厥，脑电图确诊为癫痫，智力有一定影响；另2例表现为弱智；但有1例极重度患儿住院期间反复惊厥不止，发生呼吸衰竭数次，经积极抢救转危为安，出院已3个月未发现异常，有待进一步随访。
3 讨 论
新生儿窒息时中枢神经系统的损伤表现为两个方面[2]，一是颅内出血；二是缺氧缺血性损伤。因而HIE在形态学上的改变也表现在这两方面。
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3.1 缺氧缺血性脑损伤时CT改变：新生儿窒息可致脑组织缺氧缺血，脑细胞功能受损及脑血管通透性增加，从而使脑细胞肿胀，脑组织水肿，患儿表现为前囟饱满、紧张、颅缝增宽，CT则表现为脑室周围白质弥漫性密度略低影，脑体积增大，脑室腔狭小。随着病情加重，脑组织继而发生坏死，CT则表现为脑室周围灰白质低密度影加深或出现脑灰白质局部不对称性斑片样低密度影，病情更进一步发展可显示整个大脑半球低密度改变。
本组50例患儿CT均有不同程度的缺氧缺血性损伤改变，轻者表现为两额叶或两顶叶局灶散在低密度影，重者则表现为各脑叶大片状或弥漫状低密度影合并脑室内出血或颅内血肿。从本组病例分析，无1例轻度窒息诊断为重度HIE，而重度HIE中100%均为重度窒息，由此可见，重度窒息必然会引起重度脑损伤。
3.2 颅内出血的CT改变：缺氧性颅内出血与静脉淤血性缺氧或血管通透性增加而红细胞渗出或因血管壁组织坏死缺乏支持和静脉高压致血管破裂出血有关，CT表现为蛛网膜下腔出血，脑实质内出血和脑室内出血。具体表现为：①多发性脑实质内小血肿：主要表现为大脑、小脑、脑干周围多发小出血灶。本组有5例表现为大脑灰质多发散在小出血灶并脑室内出血，或上矢状窦、后枕部、脑室后角出血。②脑室内出血：主要是尾状核附近局限高密度出血灶和不同程度的脑室内出血，本组1例表现为双侧脑室后角出血。③蛛网膜下腔出血：脑池内高密度影，有时并发脑室内或硬膜下血肿。本组有24例合并蛛网膜下腔出血，占48%。
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结果更进一步表明，脑损伤程度与窒息的严重性有一定关系，重度窒息者脑损伤多在中、重度以上，合并颅内出血的可能性也大，窒息越重，脑损伤越广泛，合并颅内出血越多。
从分娩方式看，剖宫产窒息发生率低，多发生于产程长，试产失败者，顺产次之，以产钳及胎头吸引助产发生窒息率最高。尤以产钳加胎头吸引器助产者病情重，CT显示出血灶广泛弥漫。
CT作为围生期窒息儿的首要检查手段，能早期诊断HIE，正确评估病情，指导临床治疗。CT对颅内出血能迅速而准确地提供血肿的位置和范围，鉴别临床不易区别的脑出血和单纯性脑水肿，对合理应用脱水剂，决定疗程和判断预后均十分有利[3]。因此，CT扫描是HIE诊断、分型及预后判断中不可缺少的可靠指标。
通过本组病例分析，我们得出如下体会：①做好围生期保健，减少窒息发生非常重要；②正确估计分娩情况，及时采取有效措施，尽量避免反复助产；③一经确诊，及时治疗，保证疗程，使后遗症的发生减至最低限度；④合理应用镇静剂，防止抑制呼吸，加重脑缺氧改变；⑤反复惊厥或抑制状态超过1周时预后较差。
, 百拇医药
作者简介：吴萍，女，1960年9月生，副主任医师，太原铁路中心医院，030013
参考文献
1，韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断依据和分度.中华儿科杂志，1990，28(1)：31
2，陈忠年.围产儿缺氧的脑部病变化.中华儿科杂志.1989，27(1)：4
3，刘慧敏.CT对新生儿缺氧缺血脑病的形态学研究.临床医学影像杂志，1993，(4)：216
(收稿日期：1999-11-02), 百拇医药