胸骨下段小切口在心内直视手术中的应用
作者：马捷 李家成 李新华 赵永红 任国良 王子林
单位：马捷(山西医科大学第二医院 030001)；李家成(山西医科大学第二医院 030001)；李新华(山西医科大学第二医院 030001)；赵永红(山西医科大学第二医院 030001)；任国良(山西医科大学第二医院 030001)；王子林(山西医科大学第二医院 030001)
关键词：
山西医药杂志000526 随着心脏外科技术的提高和社会需求，使小切口、微创伤 心外科得以发展[1，2]。经右胸小切口心内直视手术的报道，已取得良好效果 [3-5]，但由于其适应证的局限，对一些复杂畸形尚难以应用。我院从1998年8月至 2000年5月共实施胸骨下段小切口心内直视手术66例，全部成功，报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料：本组男25例，女41例，年龄3～58岁，平均15.8岁，体重9～71 kg，平均 31 kg，心胸比例0.48～0.7，平均0.58。病种包括：房间隔缺损(ASD)16例、室间隔缺损 (VSD)35例、房缺合并室缺(A+V)4例、部分型肺静脉畸形引流(PAPVC)2例、法洛四联征(TOF )6例、肺动脉狭窄(PS)2例、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全3例，其中合并肺动脉高压者12例 ，合并畸形见第412页表1。根据病人症状、体征，心电图、彩色超声心动图、X线胸片等辅 助检查，术前均明确诊断。
表1 胸骨下段小切口矫治心脏疾病类型 类型
例数
合并畸形
LSVC
PAPVC
, 百拇医药
PDA
PS
AI
MI
TI
ASD
16
1
1
2
2
VSD
35
1
, 百拇医药
2
1
1
2
A+V
4
1
PECD
2
2
2
TOF
6
1
, 百拇医药
2
MI
3
3
1
合计
66
2
1
3
2
1
6
10
, 百拇医药
注 1 PECD：部分型心内膜垫缺损 LSVC：永存左上腔静脉
PDA：动脉导管未闭 AI ：主动脉瓣关闭不全 TI：三尖瓣关闭不全 MI：二尖瓣关闭不全
1.2 手术方法：气管内插管，静脉复合麻醉。仰卧位、胸部垫高，正中皮肤切口，上至胸 骨角下方1～3 cm下至剑突，切口长6～13 cm，常规用胸骨锯劈开下段胸骨，分三种类型： ①10岁以上患者从胸骨角下方(T形)完全横断胸骨；②6～10岁患者从胸骨角下方(7形)横断 右半胸骨；③5岁以下患者不横断胸骨。用四爪开胸器撑开胸骨。剪开心包、固定，显露心 脏。升主动脉及上、下腔静脉插管，建立体外循环。并行循环降温，阻断循环，经主动脉根 部灌注冷改良托马液及心表置冰屑行心肌保护。16例房缺中，直接缝合3例，Dacron片修补1 3例；5例室缺中，直接缝合3例，Dacron片修补32例；部分型肺静脉畸形引流者扩大房缺后 ，用Dacron片修补并将右肺静脉隔入左房；6例法洛四联征均经右室流出道切口切除异常肌 肉束，3例经室切口修补室缺，另3例经右房切口修补，全部用自体心包片加宽右室流出道， 2例行跨环补片；2例肺动脉狭窄经肺动脉矫治成形；合并3例PDA，经肺动脉切口直视缝闭， 5例合并三尖瓣关闭不全，用Divaga′s法环缩成形；3例二尖瓣关闭不全，经右房、房间隔 切口行二尖瓣人工机械瓣替换，2-0 Prolene线连续缝合。详见表2。左心排气后，开放循 环，4例电击复跳，余均自动复跳，复至鼻温37.5 ℃，脱离心肺机。
, 百拇医药
2 结 果
全组无手术死亡，心肌阻断7～78 min，平均31.4 min，体外循环时间23～247 min，平均6 7.2 min。术后低心排综合征1例，急性消化道出血1例，经治疗缓解，术后机械通气2～72 h，平均13.8 h。术后胸液引流量80～640 mL，平均(242±117) mL，术后住院6～15 d，平 均7.8 d，患者术后无明显疼痛，切口愈合好。
表2 胸骨下段小切口矫治心脏疾病类型 类型
例数
缺损修补
RVOTO疏通
合并畸形矫治
直接缝合
, 百拇医药
补片闭合
不跨环心包
跨环心包
MVR
PDA闭合
PS成形
AVP
MVP
TVP
ASD
16
3
13
, http://www.100md.com
2
2
VSD
35
3
32
2
1
2
A+V
4
4
1
PECD
, 百拇医药
2
2
2
2
TOF
6
6
4
2
1
2
MI
3
3
, 百拇医药
1
合计
66
6
57
4
2
3
3
2
1
2
10
注 1 AVP：主动脉瓣成形 TVP：三尖瓣成形
, 百拇医药
MVP：二尖瓣成形 RVOTO：右室流出道狭窄 MVR：二尖瓣换瓣术
3 讨 论
3.1 适应证：胸骨正中切口是完全劈开胸骨，因其显露良好，易于处理意外情况，是一传 统的被大多临床医师采用的心脏手术入路，但有切口长、创伤大、胸骨不稳定、易发生外凸 内凹畸形，影响美观等缺点。近年采用的右胸小切口心内直视手术可有效地避免上述问题， 但该术式可能造成右肺损伤、肺不张等，且右剖胸距心脏较远、术野狭小，需要有较高的手 术技巧和体外循环经验。对于某些复杂畸形，尤其是需要在心脏左侧进行操作的手术，较为 困难；对于有胸膜炎、心功能不全的病人，也难以应用，使其适应证受到局限。综合其优缺 点而选用胸骨下段小切口心内直视手术，有效地解决了切口小，又能良好显露问题。我们的 经验是：严格术前检查，尽可能明确诊断，对于大多数先心病和风心病、心脏瓣膜疾病，可 采用胸骨下段小切口代替传统正中切口。但对更复杂的心脏手术，尤其是心底部大血管操作 较多的患者，应避免选用此切口。二次手术的患者，一般粘连广泛而紧密，游离较困难。肥 胖和桶状胸患者术野较深，也应慎用。
, 百拇医药
3.2 技术要点：胸骨下段小切口由于切口偏下，而对心底部、大血管显露欠佳，因此手术 的关键 在于成功地主动脉插管、建立体外循环，以下几点值得注意：①合适地悬吊主动脉顶部的心 包，即左、中、右3针与切口上方皮下组织固定，将主动脉托起；②升主动脉荷包缝线不宜 过高，以不影响阻断及冷灌为准；③主动脉插管和阻断时，需将升主动脉向足侧牵引，并将 上端胸骨向头部牵拉；④选用弯头主动脉插管，以避免撕脱。如遇插管困难，应及时调整插 管的深浅、角度，必要时用左手食指压迫并用血管钳分离后再行插入，一般能够完成。
3.3 优点：该方法具有以下优点：①切口小、位置低，符合美学观点；②保持胸骨上段完 整和胸廓稳定性，减轻了术后切口疼痛，利于呼吸功能恢复；③肺无损伤，减轻肺部并发症 ；④不需股动脉插管，减少了污染机率；⑤术野浅、显露好，手术操作易掌握，不延长手术 时间；⑥胸骨切口小，胸骨后创面小，失血少；⑦在儿童胸骨肋软骨弹性好，无需横断胸骨 ，不会伤及乳内动脉；⑧根据需要易扩大成常规正中切口。但术者在采用该术式时，应该严 格掌握适应证，并要有熟练的常规心脏手术经验。
作者简介：马捷，男，1957年12月生，主任医师，山西医科大学第二医院，030001
(收稿日期：2000-06-22), 百拇医药
单位：马捷(山西医科大学第二医院 030001)；李家成(山西医科大学第二医院 030001)；李新华(山西医科大学第二医院 030001)；赵永红(山西医科大学第二医院 030001)；任国良(山西医科大学第二医院 030001)；王子林(山西医科大学第二医院 030001)
关键词：
山西医药杂志000526 随着心脏外科技术的提高和社会需求，使小切口、微创伤 心外科得以发展[1，2]。经右胸小切口心内直视手术的报道，已取得良好效果 [3-5]，但由于其适应证的局限，对一些复杂畸形尚难以应用。我院从1998年8月至 2000年5月共实施胸骨下段小切口心内直视手术66例，全部成功，报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料：本组男25例，女41例，年龄3～58岁，平均15.8岁，体重9～71 kg，平均 31 kg，心胸比例0.48～0.7，平均0.58。病种包括：房间隔缺损(ASD)16例、室间隔缺损 (VSD)35例、房缺合并室缺(A+V)4例、部分型肺静脉畸形引流(PAPVC)2例、法洛四联征(TOF )6例、肺动脉狭窄(PS)2例、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全3例，其中合并肺动脉高压者12例 ，合并畸形见第412页表1。根据病人症状、体征，心电图、彩色超声心动图、X线胸片等辅 助检查，术前均明确诊断。
表1 胸骨下段小切口矫治心脏疾病类型 类型
例数
合并畸形
LSVC
PAPVC
, 百拇医药
PDA
PS
AI
MI
TI
ASD
16
1
1
2
2
VSD
35
1
, 百拇医药
2
1
1
2
A+V
4
1
PECD
2
2
2
TOF
6
1
, 百拇医药
2
MI
3
3
1
合计
66
2
1
3
2
1
6
10
, 百拇医药
注 1 PECD：部分型心内膜垫缺损 LSVC：永存左上腔静脉
PDA：动脉导管未闭 AI ：主动脉瓣关闭不全 TI：三尖瓣关闭不全 MI：二尖瓣关闭不全
1.2 手术方法：气管内插管，静脉复合麻醉。仰卧位、胸部垫高，正中皮肤切口，上至胸 骨角下方1～3 cm下至剑突，切口长6～13 cm，常规用胸骨锯劈开下段胸骨，分三种类型： ①10岁以上患者从胸骨角下方(T形)完全横断胸骨；②6～10岁患者从胸骨角下方(7形)横断 右半胸骨；③5岁以下患者不横断胸骨。用四爪开胸器撑开胸骨。剪开心包、固定，显露心 脏。升主动脉及上、下腔静脉插管，建立体外循环。并行循环降温，阻断循环，经主动脉根 部灌注冷改良托马液及心表置冰屑行心肌保护。16例房缺中，直接缝合3例，Dacron片修补1 3例；5例室缺中，直接缝合3例，Dacron片修补32例；部分型肺静脉畸形引流者扩大房缺后 ，用Dacron片修补并将右肺静脉隔入左房；6例法洛四联征均经右室流出道切口切除异常肌 肉束，3例经室切口修补室缺，另3例经右房切口修补，全部用自体心包片加宽右室流出道， 2例行跨环补片；2例肺动脉狭窄经肺动脉矫治成形；合并3例PDA，经肺动脉切口直视缝闭， 5例合并三尖瓣关闭不全，用Divaga′s法环缩成形；3例二尖瓣关闭不全，经右房、房间隔 切口行二尖瓣人工机械瓣替换，2-0 Prolene线连续缝合。详见表2。左心排气后，开放循 环，4例电击复跳，余均自动复跳，复至鼻温37.5 ℃，脱离心肺机。
, 百拇医药
2 结 果
全组无手术死亡，心肌阻断7～78 min，平均31.4 min，体外循环时间23～247 min，平均6 7.2 min。术后低心排综合征1例，急性消化道出血1例，经治疗缓解，术后机械通气2～72 h，平均13.8 h。术后胸液引流量80～640 mL，平均(242±117) mL，术后住院6～15 d，平 均7.8 d，患者术后无明显疼痛，切口愈合好。
表2 胸骨下段小切口矫治心脏疾病类型 类型
例数
缺损修补
RVOTO疏通
合并畸形矫治
直接缝合
, 百拇医药
补片闭合
不跨环心包
跨环心包
MVR
PDA闭合
PS成形
AVP
MVP
TVP
ASD
16
3
13
, http://www.100md.com
2
2
VSD
35
3
32
2
1
2
A+V
4
4
1
PECD
, 百拇医药
2
2
2
2
TOF
6
6
4
2
1
2
MI
3
3
, 百拇医药
1
合计
66
6
57
4
2
3
3
2
1
2
10
注 1 AVP：主动脉瓣成形 TVP：三尖瓣成形
, 百拇医药
MVP：二尖瓣成形 RVOTO：右室流出道狭窄 MVR：二尖瓣换瓣术
3 讨 论
3.1 适应证：胸骨正中切口是完全劈开胸骨，因其显露良好，易于处理意外情况，是一传 统的被大多临床医师采用的心脏手术入路，但有切口长、创伤大、胸骨不稳定、易发生外凸 内凹畸形，影响美观等缺点。近年采用的右胸小切口心内直视手术可有效地避免上述问题， 但该术式可能造成右肺损伤、肺不张等，且右剖胸距心脏较远、术野狭小，需要有较高的手 术技巧和体外循环经验。对于某些复杂畸形，尤其是需要在心脏左侧进行操作的手术，较为 困难；对于有胸膜炎、心功能不全的病人，也难以应用，使其适应证受到局限。综合其优缺 点而选用胸骨下段小切口心内直视手术，有效地解决了切口小，又能良好显露问题。我们的 经验是：严格术前检查，尽可能明确诊断，对于大多数先心病和风心病、心脏瓣膜疾病，可 采用胸骨下段小切口代替传统正中切口。但对更复杂的心脏手术，尤其是心底部大血管操作 较多的患者，应避免选用此切口。二次手术的患者，一般粘连广泛而紧密，游离较困难。肥 胖和桶状胸患者术野较深，也应慎用。
, 百拇医药
3.2 技术要点：胸骨下段小切口由于切口偏下，而对心底部、大血管显露欠佳，因此手术 的关键 在于成功地主动脉插管、建立体外循环，以下几点值得注意：①合适地悬吊主动脉顶部的心 包，即左、中、右3针与切口上方皮下组织固定，将主动脉托起；②升主动脉荷包缝线不宜 过高，以不影响阻断及冷灌为准；③主动脉插管和阻断时，需将升主动脉向足侧牵引，并将 上端胸骨向头部牵拉；④选用弯头主动脉插管，以避免撕脱。如遇插管困难，应及时调整插 管的深浅、角度，必要时用左手食指压迫并用血管钳分离后再行插入，一般能够完成。
3.3 优点：该方法具有以下优点：①切口小、位置低，符合美学观点；②保持胸骨上段完 整和胸廓稳定性，减轻了术后切口疼痛，利于呼吸功能恢复；③肺无损伤，减轻肺部并发症 ；④不需股动脉插管，减少了污染机率；⑤术野浅、显露好，手术操作易掌握，不延长手术 时间；⑥胸骨切口小，胸骨后创面小，失血少；⑦在儿童胸骨肋软骨弹性好，无需横断胸骨 ，不会伤及乳内动脉；⑧根据需要易扩大成常规正中切口。但术者在采用该术式时，应该严 格掌握适应证，并要有熟练的常规心脏手术经验。
作者简介：马捷，男，1957年12月生，主任医师，山西医科大学第二医院，030001
(收稿日期：2000-06-22), 百拇医药