维生素C临床应用进展
作者：于继鸣 卢玉琼
单位：266011 山东省青岛市市立医院
关键词：维生素C，大剂量；临床应用；作用机制
医药导报990253 摘 要 结合近年文献资料，报道大剂量维生素C的临床应用新进展。
维生素C是临床上应用最广泛的药物之一，近年临床研究证明该药对以下病症有确切疗效，现概述如下：
1 胆道蛔虫性胆绞痛
陈颖华[1]应用大剂量维生素C治疗该病48例患者，并设对照组作比较。方法：治疗组用维生素C 3g加入10%葡萄糖注射液20ml,im,6h后重复1次；对照组为对症治疗。结果：两组24h疼痛缓解率相比，治疗组明显优于对照组(P<0.01)。另有报道用50%葡萄糖注射液与2.5g维生素C混合，im，待疼痛有所缓解后，再进行输液治疗，取得满意效果。机制可能为：解除胆道及胆道口括约肌痉挛，从而有利于驱虫及止痛。
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2 亚硝酸中毒
王才林[2]对误食含亚硝酸盐的面条中毒的43人，采用大剂量维生素C治疗成功。方法：催吐洗胃，用维生素C 5～10g，隔4～6h静脉注射一次，轻者用2次后症状消失；12例重症者于8～12h后神志转清，紫绀消失，体征平稳，24h内维生素C用量20～30g，住院2d痊愈出院。机制：维生素C为还原剂，可使Fe3+还原为Fe2+，恢复低铁血红蛋白携氧能力，使氧化型谷胱甘肽转变为还原型，保护酶系统的活性巯基免受毒物的破坏，恢复酶的活性，参与其解毒作用，改善机体的新陈代谢，疗效突出。
3 婴幼儿哮喘
有人[3]将患儿随机分为常规治疗、常规+维生素C、常规+维生素E三组。常规治疗包括抗感染、抗炎、解痉等措施。治疗前及恢复期抽血测SOD及LPO含量，观察各组临床表现。治疗组用维生素C 500mg/kg加入100ml 10%葡萄糖注射液静脉滴注，qd，疗程6～10d。维生素E 100mg/kg,po,tid，疗程同上。结果：咳嗽、喘息、哮鸣音持续时间及住院日四项指标中，除咳嗽持续时间三组差异不显著外，其余三项指标加维生素C、加维生素E组与常规组均差异极显著(P<0.01)，喘息和哮鸣音持续时间平均缩短1.8d，住院日缩短2.2d。实验室指标，患儿治疗前血清SOD含量明显降低，LPO含量明显升高，三组间差异不显著(P>0.05)。恢复期加维生素C、加维生素E组两指标恢复明显快于常规组(P<0.05)。氧自由基作为一种重要炎性介质参与哮喘发病已受到人们关注。婴幼儿哮喘发作时血中氧自由基水平增高，维生素C在体内高浓度时能消除氧自由基及单线态氧(′O2)，提高谷胱甘肽过氧化物酶活性而清除细胞内外氧自由基。
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4 特发性血小板减少性紫癜(ITP)
有人[4]对25例慢性ITP患儿用维生素C 4.0～5.0g加入10%葡萄糖注射液200～250ml静脉滴注，qd，至血小板升至100×10/L后改为口服维生素C片1.0g，每日空腹顿服，1个月后如血小板数仍保持在正常水平即停药；如血小板数未达正常，则静脉滴注3周后再口服2周停药，出血症状严重者可配合口服小剂量泼尼松。结果：显效10例，有效9例，总有效率76%，显效时间1～3周，随访6～18个月，有4例复发，重复应用大剂量维生素C仍可使血小板数呈不同程度的上升。另有人[5]单用维生素C 2.0～2.5g,po,qd，有效者维持3～4个月，无效者6周后停药，治疗ITP患者13例，总有效率61.5%，升高血小板的作用多在治疗后第4周(2～6周)出现，对轻型患者和既往皮质激素治疗有效者效果较好。潘怀富[6]对38例患者采用分组对比方法，泼尼松组20例，维生素C组18例(维生素C 1.5g,po,bid)，结果两组有效率分别为75%，66.67%，差异不显著(P>0.05)。机制：维生素C可使体内肾上腺皮质激素水平升高；促进未被血小板相关抗体识别的其它抗原表位的血小板产生；促进结缔组织中细胞间质的合成，抑制透明质酸酶和纤维素的溶解，保持细胞间质的完整，增加毛细血管的致密度，减低毛细血管通透性；可减少氧自由基对血小板的损害；改变血液的酸碱度使单核-巨噬系统吞噬能力下降，减少了血小板的“拘押”，从而使血小板数量回升。因此对轻中型ITP患者，可先试用大剂量维生素C治疗，治疗无效时，再改用激素或免疫制剂治疗。
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5 流行性乙型脑炎惊厥
张平[7]对治疗组30例患儿在常规治疗的同时，加用维生素C 250～500mg/(kg.d)，维生素B650～100mg/(kg.d)，同时加入10%葡萄糖注射液250ml内静脉滴注，使用1d。结果显效9例；有效14例；无效7例。对照组28例，显效4例；有效7例；无效17例。两组比较差异极显著(P<0.01)。治疗组未发生明显毒副作用，机制：维生素C能增强白细胞吞噬能力，诱导干扰素产生。大剂量应用可清除血液中的氧自由基，减轻缺血-再灌注引起的线粒体功能障碍，减轻脑细胞损伤。维生素B6能催化谷氨酸生成r-氨基丁酸，使脑内抑制物质浓度增高，降低惊厥阀值而达到止惊作用。两药配伍有协同作用，明显减少抽搐发作次数，缩短发作时间。
6 急性病毒性肝炎高胆红素血症
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包云[8]报道71例患者平均血清胆红素256μmol/L，用药方法：维生素C 5g加入5%葡萄糖注射液250ml和维脑路通600mg加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，qd，连用4～6周。结果显效率83.1%，明显优于用门冬氨酸钾镁20ml加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日1次的对照组(显效率63.1%)。机制：①诱导干扰素产生，抑制肝炎病毒复制，阻止肝炎病毒侵犯正常细胞，有利于肝炎病毒的清除。②促进肝细胞再生和肝糖元合成，使肝细胞抵抗肝炎病毒侵袭力增强，并能迅速提高胆管内的酸度，使Oddi括约肌松弛，胆管收缩，促进胆汁排泄。维脑路通能解除肝脏微循环障碍，增加肝组织灌流量，防止血栓形成，阻止血管痉挛，使病变的肝细胞及时得到氧的供应，同时使维生素C等护肝药物能迅速到达而发挥药效。
7 中重型病毒性心肌炎
何效海[9]对40例患者用常规治疗外，加维生素C 300～400mg/(kg.d)，分2～4次使用，7d为1个疗程。结果：显效30例，有效8例，无效2例，总有效率95%，平均疗程<30d。对照组38例加维生素C 100～200mg/(kg.d)，qd,结果：显效10例，有效20例，无效5例，死亡3例，总有效率76.30%，疗程>30d。可见大剂量维生素C治疗该症在控制病情进展、缩短疗程、提高治愈率方面明显优于对照组。有学者观察患儿应用大剂量维生素C前后的血脂质过氧化物浓度变化，发现用药后5min～4h，血中脂质过氧化物低于用药前，证实大剂量维生素C能显著清除氧自由基，减轻心肌损害；同时能降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出，达到治疗目的。
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8 多器官系统功能衰竭(MSOF)
梁红玉[10]用超大剂量维生素C与复方丹参治疗8例患儿，年龄2～28d，其中5例新生儿败血症，3例新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)，8例受损器官均≥2个。方法：均采用基础支持疗法，抗生素应用头孢胺噻肟加氯青霉素，需要者吸氧，并根据所出现的症状及体征予以相应的处理。维生素C 1g/(kg.d)，分2次加入5%葡萄糖注射液50ml静脉滴注，复方丹参2～4ml/(kg.d)，加入5%葡萄糖注射液5ml分2次静脉推注，应用时间1～2周。2周后，除1例死亡外，2例好转，5例治愈，治愈率62.5%，有效率87.5%，疗效较许多文献报道中采用的其它方法为好。维生素C与丹参均系自由基清除剂，防止脂质过氧化反应，减轻其对脏器的损害，并使脏器功能尽快恢复；超大剂量维生素C尚能提高患儿自身免疫能力；复方丹参有活血化瘀的功能，能改善MSOF时受损器官微循环，有利于防止和消除微血栓。如果早期应用效果更佳。
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9 缺氧缺血性脑病(HIE)
傅建平[11]将42例HIE患儿分为两组，在给氧、镇静、降颅内压，能量合剂滴注的基础上，治疗组选择维生素C 1g/(kg.d)加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，30min内滴完，qd，5～7d为1个疗程，复方丹参注射液2ml/(kg.d)加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，qd,3～5d为1个疗程；对照组按常规给予200mg/(kg.d)维生素C静脉滴注。结果：治疗组显效8例，有效9例，总有效率81.0%，病死率14.2%；对照组显效2例，有效11例，总有效率61.9%，病死率19.0%，两组比较差异显著(P<0.05)。提示HIE早期给予大剂量维生素C及复方丹参注射液可以减轻氧自由基及其脂质过氧化反应对脑组织的损伤，有利于疾病的恢复及预后。新生儿HIE是围产期脑损伤后遗症的重要原因，目前尚无公认的理想的防治措施。HIE的脑损伤主要发生在再灌注阶段，并产生大量氧自由基裂解细胞膜，破坏血脑屏障，以及Ca2+内流再次损伤细胞膜，耗竭细胞膜能量，使脑细胞结构破坏加重脑损害。维生素C具有消除自由基，减少自由基的产生和释放能减轻缺血再灌注引起线粒体功能障碍以及改善心肺功能，并能抑制炎症细胞释放炎症阴离子，提高谷胱甘肽过氧化物酶活性，但常规剂量200mg/(kg.d)收效甚微，0.5g/(kg.d)作为消除自由基的剂量仍显不足，而1g/(kg.d)能迅速使血清丙二醛水平下降，总超氧化物歧化酶水平升高，对减轻HIE再灌注损伤非常有益，同时还有防止突变，保护心肌缺血，促进伤口愈合等功能。复方丹参能抑制血栓形成，防止血小板激活，并降低脑膜血管的通透性，减轻脑水肿，改善缺血养分供应，有利受损脑组织的修复与再生，能降低HIE患儿神经系统后遗症的发生。
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参考文献
[1] 陈颖华.大剂量维生素C静注对胆道蛔虫症止痛的疗效.安徽医学，1994，15(6)∶33
[2] 王才林.大剂量维生素C抢救80例亚硝酸中毒者成功.临床荟萃，1996，(11)5∶227
[3] 符州.大剂量维生素C、维生素E治疗哮喘.实用儿科临床杂志，1997，(12)6∶384
[4] 郭瑞官.大剂量维生素C治疗小儿慢性特发性血小板减少性紫癜25例.医学理论与实践，1995，8(7)∶311
[5] 程祖俊.大剂量维生素C治疗特发性血小板减少性紫癜13例.临床荟萃，1995，(10)4∶179
[6] 潘怀富.大剂量维生素C与强的松对特发性血小板减少性紫癜疗效的分析.临床荟萃，1995，10(1)∶32
, 百拇医药
[7] 张平.大剂量维生素C、维生素B6治疗流行性乙脑惊厥30例.新医学，1998，29(3)∶145
[8] 包云.大剂量维生素C加维脑路通治疗急性病毒性肝炎高胆红素血症疗效观察.临床荟萃，1996，(11)5∶226
[9] 何效海.大剂量维生素C辅佐治疗中重型病毒性心肌炎疗效.临床荟萃，1996，(11)17∶791
[10] 梁红玉.超大剂量维生素C与复方丹参治疗MSOF临床初探.临床荟萃，1997，12(5)∶230
[11] 傅建平.大剂量维生素C和复方丹参治疗中重度HIE疗效观察.临床荟萃，1998，13(5)∶227
(1998-12-16 收稿), http://www.100md.com
单位：266011 山东省青岛市市立医院
关键词：维生素C，大剂量；临床应用；作用机制
医药导报990253 摘 要 结合近年文献资料，报道大剂量维生素C的临床应用新进展。
维生素C是临床上应用最广泛的药物之一，近年临床研究证明该药对以下病症有确切疗效，现概述如下：
1 胆道蛔虫性胆绞痛
陈颖华[1]应用大剂量维生素C治疗该病48例患者，并设对照组作比较。方法：治疗组用维生素C 3g加入10%葡萄糖注射液20ml,im,6h后重复1次；对照组为对症治疗。结果：两组24h疼痛缓解率相比，治疗组明显优于对照组(P<0.01)。另有报道用50%葡萄糖注射液与2.5g维生素C混合，im，待疼痛有所缓解后，再进行输液治疗，取得满意效果。机制可能为：解除胆道及胆道口括约肌痉挛，从而有利于驱虫及止痛。
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2 亚硝酸中毒
王才林[2]对误食含亚硝酸盐的面条中毒的43人，采用大剂量维生素C治疗成功。方法：催吐洗胃，用维生素C 5～10g，隔4～6h静脉注射一次，轻者用2次后症状消失；12例重症者于8～12h后神志转清，紫绀消失，体征平稳，24h内维生素C用量20～30g，住院2d痊愈出院。机制：维生素C为还原剂，可使Fe3+还原为Fe2+，恢复低铁血红蛋白携氧能力，使氧化型谷胱甘肽转变为还原型，保护酶系统的活性巯基免受毒物的破坏，恢复酶的活性，参与其解毒作用，改善机体的新陈代谢，疗效突出。
3 婴幼儿哮喘
有人[3]将患儿随机分为常规治疗、常规+维生素C、常规+维生素E三组。常规治疗包括抗感染、抗炎、解痉等措施。治疗前及恢复期抽血测SOD及LPO含量，观察各组临床表现。治疗组用维生素C 500mg/kg加入100ml 10%葡萄糖注射液静脉滴注，qd，疗程6～10d。维生素E 100mg/kg,po,tid，疗程同上。结果：咳嗽、喘息、哮鸣音持续时间及住院日四项指标中，除咳嗽持续时间三组差异不显著外，其余三项指标加维生素C、加维生素E组与常规组均差异极显著(P<0.01)，喘息和哮鸣音持续时间平均缩短1.8d，住院日缩短2.2d。实验室指标，患儿治疗前血清SOD含量明显降低，LPO含量明显升高，三组间差异不显著(P>0.05)。恢复期加维生素C、加维生素E组两指标恢复明显快于常规组(P<0.05)。氧自由基作为一种重要炎性介质参与哮喘发病已受到人们关注。婴幼儿哮喘发作时血中氧自由基水平增高，维生素C在体内高浓度时能消除氧自由基及单线态氧(′O2)，提高谷胱甘肽过氧化物酶活性而清除细胞内外氧自由基。
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4 特发性血小板减少性紫癜(ITP)
有人[4]对25例慢性ITP患儿用维生素C 4.0～5.0g加入10%葡萄糖注射液200～250ml静脉滴注，qd，至血小板升至100×10/L后改为口服维生素C片1.0g，每日空腹顿服，1个月后如血小板数仍保持在正常水平即停药；如血小板数未达正常，则静脉滴注3周后再口服2周停药，出血症状严重者可配合口服小剂量泼尼松。结果：显效10例，有效9例，总有效率76%，显效时间1～3周，随访6～18个月，有4例复发，重复应用大剂量维生素C仍可使血小板数呈不同程度的上升。另有人[5]单用维生素C 2.0～2.5g,po,qd，有效者维持3～4个月，无效者6周后停药，治疗ITP患者13例，总有效率61.5%，升高血小板的作用多在治疗后第4周(2～6周)出现，对轻型患者和既往皮质激素治疗有效者效果较好。潘怀富[6]对38例患者采用分组对比方法，泼尼松组20例，维生素C组18例(维生素C 1.5g,po,bid)，结果两组有效率分别为75%，66.67%，差异不显著(P>0.05)。机制：维生素C可使体内肾上腺皮质激素水平升高；促进未被血小板相关抗体识别的其它抗原表位的血小板产生；促进结缔组织中细胞间质的合成，抑制透明质酸酶和纤维素的溶解，保持细胞间质的完整，增加毛细血管的致密度，减低毛细血管通透性；可减少氧自由基对血小板的损害；改变血液的酸碱度使单核-巨噬系统吞噬能力下降，减少了血小板的“拘押”，从而使血小板数量回升。因此对轻中型ITP患者，可先试用大剂量维生素C治疗，治疗无效时，再改用激素或免疫制剂治疗。
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5 流行性乙型脑炎惊厥
张平[7]对治疗组30例患儿在常规治疗的同时，加用维生素C 250～500mg/(kg.d)，维生素B650～100mg/(kg.d)，同时加入10%葡萄糖注射液250ml内静脉滴注，使用1d。结果显效9例；有效14例；无效7例。对照组28例，显效4例；有效7例；无效17例。两组比较差异极显著(P<0.01)。治疗组未发生明显毒副作用，机制：维生素C能增强白细胞吞噬能力，诱导干扰素产生。大剂量应用可清除血液中的氧自由基，减轻缺血-再灌注引起的线粒体功能障碍，减轻脑细胞损伤。维生素B6能催化谷氨酸生成r-氨基丁酸，使脑内抑制物质浓度增高，降低惊厥阀值而达到止惊作用。两药配伍有协同作用，明显减少抽搐发作次数，缩短发作时间。
6 急性病毒性肝炎高胆红素血症
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包云[8]报道71例患者平均血清胆红素256μmol/L，用药方法：维生素C 5g加入5%葡萄糖注射液250ml和维脑路通600mg加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，qd，连用4～6周。结果显效率83.1%，明显优于用门冬氨酸钾镁20ml加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日1次的对照组(显效率63.1%)。机制：①诱导干扰素产生，抑制肝炎病毒复制，阻止肝炎病毒侵犯正常细胞，有利于肝炎病毒的清除。②促进肝细胞再生和肝糖元合成，使肝细胞抵抗肝炎病毒侵袭力增强，并能迅速提高胆管内的酸度，使Oddi括约肌松弛，胆管收缩，促进胆汁排泄。维脑路通能解除肝脏微循环障碍，增加肝组织灌流量，防止血栓形成，阻止血管痉挛，使病变的肝细胞及时得到氧的供应，同时使维生素C等护肝药物能迅速到达而发挥药效。
7 中重型病毒性心肌炎
何效海[9]对40例患者用常规治疗外，加维生素C 300～400mg/(kg.d)，分2～4次使用，7d为1个疗程。结果：显效30例，有效8例，无效2例，总有效率95%，平均疗程<30d。对照组38例加维生素C 100～200mg/(kg.d)，qd,结果：显效10例，有效20例，无效5例，死亡3例，总有效率76.30%，疗程>30d。可见大剂量维生素C治疗该症在控制病情进展、缩短疗程、提高治愈率方面明显优于对照组。有学者观察患儿应用大剂量维生素C前后的血脂质过氧化物浓度变化，发现用药后5min～4h，血中脂质过氧化物低于用药前，证实大剂量维生素C能显著清除氧自由基，减轻心肌损害；同时能降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出，达到治疗目的。
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8 多器官系统功能衰竭(MSOF)
梁红玉[10]用超大剂量维生素C与复方丹参治疗8例患儿，年龄2～28d，其中5例新生儿败血症，3例新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)，8例受损器官均≥2个。方法：均采用基础支持疗法，抗生素应用头孢胺噻肟加氯青霉素，需要者吸氧，并根据所出现的症状及体征予以相应的处理。维生素C 1g/(kg.d)，分2次加入5%葡萄糖注射液50ml静脉滴注，复方丹参2～4ml/(kg.d)，加入5%葡萄糖注射液5ml分2次静脉推注，应用时间1～2周。2周后，除1例死亡外，2例好转，5例治愈，治愈率62.5%，有效率87.5%，疗效较许多文献报道中采用的其它方法为好。维生素C与丹参均系自由基清除剂，防止脂质过氧化反应，减轻其对脏器的损害，并使脏器功能尽快恢复；超大剂量维生素C尚能提高患儿自身免疫能力；复方丹参有活血化瘀的功能，能改善MSOF时受损器官微循环，有利于防止和消除微血栓。如果早期应用效果更佳。
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9 缺氧缺血性脑病(HIE)
傅建平[11]将42例HIE患儿分为两组，在给氧、镇静、降颅内压，能量合剂滴注的基础上，治疗组选择维生素C 1g/(kg.d)加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，30min内滴完，qd，5～7d为1个疗程，复方丹参注射液2ml/(kg.d)加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，qd,3～5d为1个疗程；对照组按常规给予200mg/(kg.d)维生素C静脉滴注。结果：治疗组显效8例，有效9例，总有效率81.0%，病死率14.2%；对照组显效2例，有效11例，总有效率61.9%，病死率19.0%，两组比较差异显著(P<0.05)。提示HIE早期给予大剂量维生素C及复方丹参注射液可以减轻氧自由基及其脂质过氧化反应对脑组织的损伤，有利于疾病的恢复及预后。新生儿HIE是围产期脑损伤后遗症的重要原因，目前尚无公认的理想的防治措施。HIE的脑损伤主要发生在再灌注阶段，并产生大量氧自由基裂解细胞膜，破坏血脑屏障，以及Ca2+内流再次损伤细胞膜，耗竭细胞膜能量，使脑细胞结构破坏加重脑损害。维生素C具有消除自由基，减少自由基的产生和释放能减轻缺血再灌注引起线粒体功能障碍以及改善心肺功能，并能抑制炎症细胞释放炎症阴离子，提高谷胱甘肽过氧化物酶活性，但常规剂量200mg/(kg.d)收效甚微，0.5g/(kg.d)作为消除自由基的剂量仍显不足，而1g/(kg.d)能迅速使血清丙二醛水平下降，总超氧化物歧化酶水平升高，对减轻HIE再灌注损伤非常有益，同时还有防止突变，保护心肌缺血，促进伤口愈合等功能。复方丹参能抑制血栓形成，防止血小板激活，并降低脑膜血管的通透性，减轻脑水肿，改善缺血养分供应，有利受损脑组织的修复与再生，能降低HIE患儿神经系统后遗症的发生。
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参考文献
[1] 陈颖华.大剂量维生素C静注对胆道蛔虫症止痛的疗效.安徽医学，1994，15(6)∶33
[2] 王才林.大剂量维生素C抢救80例亚硝酸中毒者成功.临床荟萃，1996，(11)5∶227
[3] 符州.大剂量维生素C、维生素E治疗哮喘.实用儿科临床杂志，1997，(12)6∶384
[4] 郭瑞官.大剂量维生素C治疗小儿慢性特发性血小板减少性紫癜25例.医学理论与实践，1995，8(7)∶311
[5] 程祖俊.大剂量维生素C治疗特发性血小板减少性紫癜13例.临床荟萃，1995，(10)4∶179
[6] 潘怀富.大剂量维生素C与强的松对特发性血小板减少性紫癜疗效的分析.临床荟萃，1995，10(1)∶32
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[7] 张平.大剂量维生素C、维生素B6治疗流行性乙脑惊厥30例.新医学，1998，29(3)∶145
[8] 包云.大剂量维生素C加维脑路通治疗急性病毒性肝炎高胆红素血症疗效观察.临床荟萃，1996，(11)5∶226
[9] 何效海.大剂量维生素C辅佐治疗中重型病毒性心肌炎疗效.临床荟萃，1996，(11)17∶791
[10] 梁红玉.超大剂量维生素C与复方丹参治疗MSOF临床初探.临床荟萃，1997，12(5)∶230
[11] 傅建平.大剂量维生素C和复方丹参治疗中重度HIE疗效观察.临床荟萃，1998，13(5)∶227
(1998-12-16 收稿), http://www.100md.com