门诊使用抗菌药物现状分析
作者：蔡彩香
单位：510080 广州铁路中心医院药剂科
关键词：门诊处方；抗菌药物；分析
为了解我院门 为了解我院门(急)诊抗菌药物的使用情况，笔者对1998年全年门诊处方中抗菌药物的使用进行调查分析，现报告如下：
1 资料与方法
随机抽查1998年全年普通门诊处方、干部门诊处方、急诊科处方以及保健处方，每类每月抽查1天，共计16533张。按各类处方统计抗菌药物使用的百分率、主要抗菌药物使用的频度，分析合理用药、联合用药等情况。
2 结果
2.1 四类处方抗菌药物使用情况 16533张处方中，使用抗菌药物的为6173张(37.34%)，各类处方使用抗菌药物的情况：普通门诊处方、干部门诊处方、急诊处方、保健门诊处方分别为6756，2431，3712，3634份，其中抗菌药物处方数分别为1855份(27.45%)，593份(24.39%)，1856份(50.00%)，1869份(51.43%)。
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2.2 主要抗菌药物使用频率 涉及抗菌药物共有28个品种，主要抗菌药物使用频率排序见表1。
表1 前10位抗菌药物使用频率排序
药名
剂型
给药
途径
普通
门诊
干部
门诊
保健
门诊
, 百拇医药
急诊
青霉素钠
粉针
静滴、im
5
7
10
1
阿莫西林
胶囊
po
8
8
4
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5
头孢氨苄
胶囊
po
4
3
8
10
头孢拉啶
胶囊
po
2
2
1
, 百拇医药
2
头孢唑啉钠
粉针
静滴、iv
9
-
-
8
琥珀酸红霉素
片剂
po
1
1
2
, 百拇医药
4
诺氟沙星
胶囊
po
6
6
5
-
氧氟沙星
胶囊
po
3
4
3
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3
环丙沙星
水针
静滴
-
-
-
7
甲硝唑
水针
静滴
7
5
6
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6
百炎净
片剂
po
10
9
7
-
阿米卡星
水针
静滴、im
-
10
9
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9
其他尚有哌拉西林、菌消乐、氨苄西林、安美汀、头孢氨噻肟、庆大霉素、核糖霉素、氯霉素、林可霉素、酮康唑、四环素、呋喃妥因等共28个品种。
3 讨论
3.1 抗菌药物使用频度 从统计资料看，门诊使用抗菌药物占37.34%，其中保健处方所占百分比最高，存在偏滥倾向。门诊使用较多的是β-内酰胺类和喹诺酮类药物，两者所用抗菌药物累计占75.0%，而且以口服为主。①琥珀酸红霉素因疗效尚好，副作用比红霉素小，服用方便，价格低廉，在门诊处方中占频度首位(急诊除外)。②急诊处方中占首位的是青霉素钠，说明它经半个世纪的临床应用，疗效确切、价廉物美，深受临床医师和患者欢迎；③头孢拉啶胶囊在各类处方中均居1或2位，已有取代头孢氨苄的趋势；④第三代喹诺酮类抗菌药物与第一、二代相比，有更好的药动学特性，口服给药生物利用度高，半减期较长，血药浓度较高，组织分布广，口服方便，又适合于慢性感染的长疗程治疗[1]，但临床使用表明诺氟沙星仅对泌尿系统感染疗效较好，故使用频度排序在氧氟沙星之后。⑤甲硝唑在各类处方中使用频度居中，说明临床应用趋向广泛，尤其是妇科和口腔科。近年临床证明该药化学性质稳定，可与青霉素、庆大霉素、林可霉素、红霉素、头孢唑啉等抗生素配伍[2]，抗菌活性增强，抗菌范围扩大，适用于治疗或预防厌氧菌所致全身或局部感染。
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3.2 联合用药 抗菌药物的联合应用约占使用抗菌药物总数的50.0%，其中存在不合理配伍，具体表现如下：
3.2.1 单纯性病毒感染伍用抗菌药物 病理学研究认为上呼吸道感染以病毒感染多见，其中90%的初期或症状轻者宜选用抗病毒药治疗，只有当并发细菌性感染时才应配合抗菌药物治疗。但目前我院来门诊初诊的上呼吸道感染患者很少做血常规检查，从查阅处方看绝大部分初诊时就使用了抗菌药物。如保健处方3634张，抗菌药使用率达51.43%，其中与利巴韦林、快克、抗病毒口服液等伍用的有1266张，占68.0%。抗菌药使用偏滥，其结果不仅加重患者的经济负担，而且会导致过敏反应及耐药菌株的出现。
3.2.2 繁殖期杀菌药与速效抑菌药合用 在急诊处方中有28张(1.5%)为青霉素静脉滴注的同时加服琥珀酸红霉素片或乙酰吉他霉素片。前者属繁殖期杀菌药，后两者为速效抑菌药，合用后细菌繁殖被抑制，青霉素则无法发挥其杀菌作用，故应避免合用。
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3.2.3 抗菌药物与乳酸杆菌制剂合用 如在急诊处方中发现有氧氟沙星胶囊加丽珠肠乐胶囊。后者是对抗菌药物敏感的活菌制剂，利用其对宿主无害甚至有益的活菌来拮抗外袭菌，纠正菌群失调，不宜与抗菌药物并用，以免影响疗效。
3.2.4 几种抗菌药叠加使用 医生在处方中同时开两种或两种以上抗菌药的现象十分普遍，例如：青霉素加头孢氨苄，二者由于作用于相同的靶位，均竞争青霉素结合蛋白而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株的产生；林可霉素加琥珀酸红霉素，两者作用机制相同，均竞争核糖体上的结合位置产生拮抗[3]，达不到增效目的。其中有一张处方开了三种抗生素，包括头孢曲松2.0g,iv，琥珀酸红霉素0.125g,po，tid，氧氟沙星胶囊0.2g,po,bid。其中头孢类属繁殖期杀菌药，与快速抑菌药红霉素合用，抗菌效应互为拮抗，又加氧氟沙星重复用药，实为不合理用药之例。
抗菌药物的联用，主要为了提高疗效，减少副作用，延缓或减少耐药现象。医师应掌握联用指征，选择适宜的药物，避免重复使用，不合理使用和滥用现象。
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3.3 用药方法不当
3.3.1 溶媒的选择 急诊处方中青霉素钠使用频度占首位，而且大多数为静脉滴注，其中以5%葡萄糖注射液作溶媒的约85.00%。而青霉素钠在近中性(pH6～7)溶液中较稳定，酸性或碱性增强均可使之快速分解[4]。5%葡萄糖溶液的pH为3.5～5.5，容易催化其水解，故应以0.9%氯化钠注射液作溶媒，剂量以少于250ml为宜，使在短时间内有较高的血药浓度对治疗有利。
3.3.2 给药时间 门(急)诊处方中使用β-内酰胺类抗生素每日1次静脉滴注的给药方法约90.0%，这种给药使机体方法大部分时间内血药浓度均低于治疗浓度，所以每日1次显然是不合理的。因为：①β-内酰胺类(头孢曲松例外)药物均属于t1/2快速消除类(t1/2平均1～2h)，在体内消除快；②杀菌性抗生素只在细菌处于繁殖状态短时间内才能发挥最佳效果，血药浓度降低可使细菌由繁殖期转入静止期，使杀菌效力降低；③这类抗生素后效应(PAE)不明显，每日1次静脉滴注不能长时间维持有效杀菌浓度。欲维持其合适血药浓度应每天2～4次给药，如因静脉滴注时保留静脉有困难，不能分次静脉滴注，可在第1次用全日量1/3～1/2静脉滴注后，余下剂量分2或3次肌肉注射[5]。抗菌药物使用时间一般以3～7天为宜，但抽查中发现有一份处方为阿莫西林0.125g×100片，0.25g,qid；干部门诊有一张处方头孢拉啶0.25g×48片，qid，以上处方药物均达12天。使用时间过久不良反应的发生率就增加，门诊处方中有1份处方为酮康唑0.2g×30片，qd，即连续使用1个月的抗真菌药。酮康唑对肝脏有毒性甚至引起肝坏死已有死亡病例报道，何绥平调查发现酮康唑引起肝功能异常的发生率为3.19%，且均发生于服药20～30天，有时首次服药后即出现[6]。因此不应忽视抗菌药物的不良反应。
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3.3.3 头孢氨苄的剂量 头孢氨苄胶囊是门诊处方中常用药物之一，目前我院常用剂量仍是0.25g/次，3或4次/d。最近有人分析了有关资料认为这种剂量和用法不能确保患病部位达到8～12μg/ml的药物浓度。现主张成人0.5～2g/次，2～4次/d。在患者肾功能正常的情况下，成人用量最高可达6～8g/d[7]。目前我院多以成人0.75～1g/d的剂量服用，这可能是一些医师和患者抱怨头孢氨苄效果不佳的原因之一。
通过调查发现产生不合理用药的原因是多方面的。为了做到合理用药及有效配伍，笔者认为：首先，临床医师应不断加强药学知识的学习，提高用药水平；其次，药学人员应结合临床需要，做好医药宣传工作，及时向临床医师介绍新药，做好临床用药咨询；同时药剂人员应不断加强业务学习，在提高自身业务素质的基础上严格把好处方审查关，对有配伍禁忌和不合理用药的处方要予以退回并及时纠正。
参考文献
, http://www.100md.com
1 王汝龙.氟喹诺酮类抗菌药的新进展.中国医学论坛，1995，21(3)∶9
2 张 海.甲硝唑与47种药物配伍的稳定性.中国医院药学杂志，1995，15(7)∶310
3 戴自英，主编.实用抗菌药物学.上海：上海科技出版社，1992.22
4 陈新谦，金有豫，主编.新编药物学.第14版，北京：人民卫生出版社，1997.45
5 胡皓夫.抗生素静脉给药的间隔时间问题.中国实用儿科杂志，1998，13(1)∶39
6 吴思荣.酮康唑的副作用.中国医院药学杂志，1993，13(2)∶84
7 胡晓镭.有关头孢氨苄剂量的探讨.中国医院药学杂志，1996，16(9)∶401
(1999-06-14 收稿), 百拇医药
单位：510080 广州铁路中心医院药剂科
关键词：门诊处方；抗菌药物；分析
为了解我院门 为了解我院门(急)诊抗菌药物的使用情况，笔者对1998年全年门诊处方中抗菌药物的使用进行调查分析，现报告如下：
1 资料与方法
随机抽查1998年全年普通门诊处方、干部门诊处方、急诊科处方以及保健处方，每类每月抽查1天，共计16533张。按各类处方统计抗菌药物使用的百分率、主要抗菌药物使用的频度，分析合理用药、联合用药等情况。
2 结果
2.1 四类处方抗菌药物使用情况 16533张处方中，使用抗菌药物的为6173张(37.34%)，各类处方使用抗菌药物的情况：普通门诊处方、干部门诊处方、急诊处方、保健门诊处方分别为6756，2431，3712，3634份，其中抗菌药物处方数分别为1855份(27.45%)，593份(24.39%)，1856份(50.00%)，1869份(51.43%)。
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2.2 主要抗菌药物使用频率 涉及抗菌药物共有28个品种，主要抗菌药物使用频率排序见表1。
表1 前10位抗菌药物使用频率排序
药名
剂型
给药
途径
普通
门诊
干部
门诊
保健
门诊
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急诊
青霉素钠
粉针
静滴、im
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阿莫西林
胶囊
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8
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5
头孢氨苄
胶囊
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头孢拉啶
胶囊
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头孢唑啉钠
粉针
静滴、iv
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琥珀酸红霉素
片剂
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4
诺氟沙星
胶囊
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6
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氧氟沙星
胶囊
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3
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3
环丙沙星
水针
静滴
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7
甲硝唑
水针
静滴
7
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6
百炎净
片剂
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阿米卡星
水针
静滴、im
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9
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9
其他尚有哌拉西林、菌消乐、氨苄西林、安美汀、头孢氨噻肟、庆大霉素、核糖霉素、氯霉素、林可霉素、酮康唑、四环素、呋喃妥因等共28个品种。
3 讨论
3.1 抗菌药物使用频度 从统计资料看，门诊使用抗菌药物占37.34%，其中保健处方所占百分比最高，存在偏滥倾向。门诊使用较多的是β-内酰胺类和喹诺酮类药物，两者所用抗菌药物累计占75.0%，而且以口服为主。①琥珀酸红霉素因疗效尚好，副作用比红霉素小，服用方便，价格低廉，在门诊处方中占频度首位(急诊除外)。②急诊处方中占首位的是青霉素钠，说明它经半个世纪的临床应用，疗效确切、价廉物美，深受临床医师和患者欢迎；③头孢拉啶胶囊在各类处方中均居1或2位，已有取代头孢氨苄的趋势；④第三代喹诺酮类抗菌药物与第一、二代相比，有更好的药动学特性，口服给药生物利用度高，半减期较长，血药浓度较高，组织分布广，口服方便，又适合于慢性感染的长疗程治疗[1]，但临床使用表明诺氟沙星仅对泌尿系统感染疗效较好，故使用频度排序在氧氟沙星之后。⑤甲硝唑在各类处方中使用频度居中，说明临床应用趋向广泛，尤其是妇科和口腔科。近年临床证明该药化学性质稳定，可与青霉素、庆大霉素、林可霉素、红霉素、头孢唑啉等抗生素配伍[2]，抗菌活性增强，抗菌范围扩大，适用于治疗或预防厌氧菌所致全身或局部感染。
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3.2 联合用药 抗菌药物的联合应用约占使用抗菌药物总数的50.0%，其中存在不合理配伍，具体表现如下：
3.2.1 单纯性病毒感染伍用抗菌药物 病理学研究认为上呼吸道感染以病毒感染多见，其中90%的初期或症状轻者宜选用抗病毒药治疗，只有当并发细菌性感染时才应配合抗菌药物治疗。但目前我院来门诊初诊的上呼吸道感染患者很少做血常规检查，从查阅处方看绝大部分初诊时就使用了抗菌药物。如保健处方3634张，抗菌药使用率达51.43%，其中与利巴韦林、快克、抗病毒口服液等伍用的有1266张，占68.0%。抗菌药使用偏滥，其结果不仅加重患者的经济负担，而且会导致过敏反应及耐药菌株的出现。
3.2.2 繁殖期杀菌药与速效抑菌药合用 在急诊处方中有28张(1.5%)为青霉素静脉滴注的同时加服琥珀酸红霉素片或乙酰吉他霉素片。前者属繁殖期杀菌药，后两者为速效抑菌药，合用后细菌繁殖被抑制，青霉素则无法发挥其杀菌作用，故应避免合用。
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3.2.3 抗菌药物与乳酸杆菌制剂合用 如在急诊处方中发现有氧氟沙星胶囊加丽珠肠乐胶囊。后者是对抗菌药物敏感的活菌制剂，利用其对宿主无害甚至有益的活菌来拮抗外袭菌，纠正菌群失调，不宜与抗菌药物并用，以免影响疗效。
3.2.4 几种抗菌药叠加使用 医生在处方中同时开两种或两种以上抗菌药的现象十分普遍，例如：青霉素加头孢氨苄，二者由于作用于相同的靶位，均竞争青霉素结合蛋白而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株的产生；林可霉素加琥珀酸红霉素，两者作用机制相同，均竞争核糖体上的结合位置产生拮抗[3]，达不到增效目的。其中有一张处方开了三种抗生素，包括头孢曲松2.0g,iv，琥珀酸红霉素0.125g,po，tid，氧氟沙星胶囊0.2g,po,bid。其中头孢类属繁殖期杀菌药，与快速抑菌药红霉素合用，抗菌效应互为拮抗，又加氧氟沙星重复用药，实为不合理用药之例。
抗菌药物的联用，主要为了提高疗效，减少副作用，延缓或减少耐药现象。医师应掌握联用指征，选择适宜的药物，避免重复使用，不合理使用和滥用现象。
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3.3 用药方法不当
3.3.1 溶媒的选择 急诊处方中青霉素钠使用频度占首位，而且大多数为静脉滴注，其中以5%葡萄糖注射液作溶媒的约85.00%。而青霉素钠在近中性(pH6～7)溶液中较稳定，酸性或碱性增强均可使之快速分解[4]。5%葡萄糖溶液的pH为3.5～5.5，容易催化其水解，故应以0.9%氯化钠注射液作溶媒，剂量以少于250ml为宜，使在短时间内有较高的血药浓度对治疗有利。
3.3.2 给药时间 门(急)诊处方中使用β-内酰胺类抗生素每日1次静脉滴注的给药方法约90.0%，这种给药使机体方法大部分时间内血药浓度均低于治疗浓度，所以每日1次显然是不合理的。因为：①β-内酰胺类(头孢曲松例外)药物均属于t1/2快速消除类(t1/2平均1～2h)，在体内消除快；②杀菌性抗生素只在细菌处于繁殖状态短时间内才能发挥最佳效果，血药浓度降低可使细菌由繁殖期转入静止期，使杀菌效力降低；③这类抗生素后效应(PAE)不明显，每日1次静脉滴注不能长时间维持有效杀菌浓度。欲维持其合适血药浓度应每天2～4次给药，如因静脉滴注时保留静脉有困难，不能分次静脉滴注，可在第1次用全日量1/3～1/2静脉滴注后，余下剂量分2或3次肌肉注射[5]。抗菌药物使用时间一般以3～7天为宜，但抽查中发现有一份处方为阿莫西林0.125g×100片，0.25g,qid；干部门诊有一张处方头孢拉啶0.25g×48片，qid，以上处方药物均达12天。使用时间过久不良反应的发生率就增加，门诊处方中有1份处方为酮康唑0.2g×30片，qd，即连续使用1个月的抗真菌药。酮康唑对肝脏有毒性甚至引起肝坏死已有死亡病例报道，何绥平调查发现酮康唑引起肝功能异常的发生率为3.19%，且均发生于服药20～30天，有时首次服药后即出现[6]。因此不应忽视抗菌药物的不良反应。
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3.3.3 头孢氨苄的剂量 头孢氨苄胶囊是门诊处方中常用药物之一，目前我院常用剂量仍是0.25g/次，3或4次/d。最近有人分析了有关资料认为这种剂量和用法不能确保患病部位达到8～12μg/ml的药物浓度。现主张成人0.5～2g/次，2～4次/d。在患者肾功能正常的情况下，成人用量最高可达6～8g/d[7]。目前我院多以成人0.75～1g/d的剂量服用，这可能是一些医师和患者抱怨头孢氨苄效果不佳的原因之一。
通过调查发现产生不合理用药的原因是多方面的。为了做到合理用药及有效配伍，笔者认为：首先，临床医师应不断加强药学知识的学习，提高用药水平；其次，药学人员应结合临床需要，做好医药宣传工作，及时向临床医师介绍新药，做好临床用药咨询；同时药剂人员应不断加强业务学习，在提高自身业务素质的基础上严格把好处方审查关，对有配伍禁忌和不合理用药的处方要予以退回并及时纠正。
参考文献
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1 王汝龙.氟喹诺酮类抗菌药的新进展.中国医学论坛，1995，21(3)∶9
2 张 海.甲硝唑与47种药物配伍的稳定性.中国医院药学杂志，1995，15(7)∶310
3 戴自英，主编.实用抗菌药物学.上海：上海科技出版社，1992.22
4 陈新谦，金有豫，主编.新编药物学.第14版，北京：人民卫生出版社，1997.45
5 胡皓夫.抗生素静脉给药的间隔时间问题.中国实用儿科杂志，1998，13(1)∶39
6 吴思荣.酮康唑的副作用.中国医院药学杂志，1993，13(2)∶84
7 胡晓镭.有关头孢氨苄剂量的探讨.中国医院药学杂志，1996，16(9)∶401
(1999-06-14 收稿), 百拇医药