低分子肝素辅治难治性肾病综合征16例
作者：李六生 袁伟杰 陈建娜
单位：李六生 陈建娜(443000 湖北省宜昌市第一人民医院肾内科)；袁伟杰(200433 上海第二军医大学长海医院肾内科)
关键词：肾病综合征，难治性；低分子肝素；辅治
摘 要 目的 摘 要 目的：探讨难治性肾病综合征有效的治疗方法。方法：对16例经常规治疗无效的患者，加用低分子肝素治疗，采用腹壁皮下注射5000U，q12h，疗程4周。结果：总有效率87.5%，治疗期间无明显不良反应，治疗前后尿蛋白、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯均有显著变化。结论：低分子肝素辅助治疗难治性肾病综合征安全有效。
难治性肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)的治疗方法一直是临床医生研究的课题。我们1998年1月～7月对16例难治性NS患者，在常规应用激素和环磷酰胺等药物治疗无效的基础上辅用低分子肝素(法安明)治疗，取得明显疗效，结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 难治性NS16例，男10例，女6例；年龄20～68岁，平均(43±16.1)岁；病程平均(18±13.5)个月；全部为住院患者。选择标准：①按1992年安徽全国原发性肾小球疾病诊断标准专题座谈会修订的肾病综合征诊断标准[1]；②排除各种原因所致的继发性肾病综合征；③经激素和环磷酰胺冲击治疗6～8周后仍未控制病情，且无出血倾向，血小板计数、出凝血时间正常者入选治疗。
1.2 治疗方法 全部采用NS基本治疗方法(低盐、低脂、优质蛋白饮食，糖皮质激素、环磷酰胺，水肿严重者加用利尿剂)，加用低分子肝素5000U，腹壁皮下注射，q12h，4周为1个疗程。血肌酐大于200μmol/L者剂量减半，体重低于40kg者剂量减半。
1.3 临床观察项目 治疗前及治疗后每周测24小时尿蛋白、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、总蛋白、尿素氮、肌酐、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数。观察出血倾向、肝功能损害、血小板减少、药物过敏或其他副作用。
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1.4 近期疗效判断标准 治愈：症状消失，尿蛋白转阴；显效：症状体征明显改善，尿蛋白定量减少大于50%；有效：症状体征有改善，尿蛋白定量减少25%～50%；无效：无变化。
2 结果
2.1 近期疗效 16例中治愈4例，显效6例，有效4例，无效2例，总有效率87.5%。
2.2 实验室检查 治疗前后尿蛋白定量、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯变化情况见表1，各项指标均有显著变化。总蛋白、尿素氮、血肌酐、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均未见异常。
表1 治疗前后部分实验室指标变化情况
±s 时间
24小时尿
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蛋白定量/g
血浆白
蛋白/g/L
总胆固醇*
甘油三酯
mmol/L
治疗前
6.74±4.25
25.65±6.31
8.65±3.25
2.45±1.04
治疗后
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2.57±2.12
32.60±4.76
5.64±2.93
1.58±0.63
注：治疗前后比较除*P<0.05外，余P均<0.01
2.3 不良反应 1例在第1天注射后出现一过性脐周疼痛，10分钟自行缓解；2例在注射部位出现皮肤瘀点，其他部位无出血点。全部病例无肝功能损害，也无其他不良反应。
3 讨论
难治性肾病综合征是一组复杂的免疫反应性肾病，发病机制以免疫性炎症为主，也有非免疫性因素参与。不仅大量蛋白尿、脂质代谢紊乱可以导致肾小球硬化及肾功能不全，肾小球内凝血在肾小球疾病的发生、发展中也起重要作用[2，3]。激素是NS治疗的首选药物，但长期大剂量应用常导致高凝状态，持续高凝状态可以导致肾微循环障碍及血栓、栓塞等并发症，影响NS治疗及预后。以往临床上多采用普通肝素抗凝治疗，但长期应用易出现血小板减少，出血倾向等副作用，需要严密观察凝血指标。低分子肝素是通过不同的解聚方法将普通肝素降解获取的一类新型抗凝药物，治疗肾小球疾病的机制不仅与其抗凝作用有关，更重要的是该药具有抗炎及抑制细胞增殖作用[4]，此外，低分子肝素本身具有大量负电荷，可以增加或恢复肾小球基底膜负电荷屏障，防止白蛋白漏出。本文结果提示：难治性NS在加用低分子肝素治疗后，2周内近一半患者出现明显利尿，尿量最多者3100ml/d，随着尿量增多，水肿随之消退。治疗4周后14例尿蛋白减少，脂质代谢紊乱改善，各项检测指标与临床疗效一致性改善，其中2例轻度肾功能下降者恢复正常。与普通肝素相比，低分子肝素以抗Xa活性为主，对血小板计数及部分凝血活酶时间影响较少，因此出血危险性小，且使用方便，无需特殊监护。我们在临床观察中除2例在注射部位发现皮下瘀点外，无其他出血现象，说明该药是安全的。故我们认为，如果NS患者使用足量激素治疗6～8周疗效不明显时，可加用低分子肝素治疗。
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参考文献
1 王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与诊断及治疗标准专题座谈会纪要.中华内科杂志，1993，32(2)∶131
2 叶任高，孙 林.肾小球疾病发病机制中非免疫因素的有关问题.中国实用内科杂志，1997，17(6)∶333
3 杨筱伟，陈香美，徐启河，等.低分子肝素对增殖性肾炎的疗效观察.中华内科杂志，1997，36(11)∶731
4 姚小丹.肝素能治疗增殖性肾小球肾炎吗.肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5(5)∶95
(1998-09-29 收稿), http://www.100md.com
单位：李六生 陈建娜(443000 湖北省宜昌市第一人民医院肾内科)；袁伟杰(200433 上海第二军医大学长海医院肾内科)
关键词：肾病综合征，难治性；低分子肝素；辅治
摘 要 目的 摘 要 目的：探讨难治性肾病综合征有效的治疗方法。方法：对16例经常规治疗无效的患者，加用低分子肝素治疗，采用腹壁皮下注射5000U，q12h，疗程4周。结果：总有效率87.5%，治疗期间无明显不良反应，治疗前后尿蛋白、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯均有显著变化。结论：低分子肝素辅助治疗难治性肾病综合征安全有效。
难治性肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)的治疗方法一直是临床医生研究的课题。我们1998年1月～7月对16例难治性NS患者，在常规应用激素和环磷酰胺等药物治疗无效的基础上辅用低分子肝素(法安明)治疗，取得明显疗效，结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 难治性NS16例，男10例，女6例；年龄20～68岁，平均(43±16.1)岁；病程平均(18±13.5)个月；全部为住院患者。选择标准：①按1992年安徽全国原发性肾小球疾病诊断标准专题座谈会修订的肾病综合征诊断标准[1]；②排除各种原因所致的继发性肾病综合征；③经激素和环磷酰胺冲击治疗6～8周后仍未控制病情，且无出血倾向，血小板计数、出凝血时间正常者入选治疗。
1.2 治疗方法 全部采用NS基本治疗方法(低盐、低脂、优质蛋白饮食，糖皮质激素、环磷酰胺，水肿严重者加用利尿剂)，加用低分子肝素5000U，腹壁皮下注射，q12h，4周为1个疗程。血肌酐大于200μmol/L者剂量减半，体重低于40kg者剂量减半。
1.3 临床观察项目 治疗前及治疗后每周测24小时尿蛋白、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、总蛋白、尿素氮、肌酐、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数。观察出血倾向、肝功能损害、血小板减少、药物过敏或其他副作用。
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1.4 近期疗效判断标准 治愈：症状消失，尿蛋白转阴；显效：症状体征明显改善，尿蛋白定量减少大于50%；有效：症状体征有改善，尿蛋白定量减少25%～50%；无效：无变化。
2 结果
2.1 近期疗效 16例中治愈4例，显效6例，有效4例，无效2例，总有效率87.5%。
2.2 实验室检查 治疗前后尿蛋白定量、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯变化情况见表1，各项指标均有显著变化。总蛋白、尿素氮、血肌酐、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均未见异常。
表1 治疗前后部分实验室指标变化情况
±s 时间24小时尿
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蛋白定量/g
血浆白
蛋白/g/L
总胆固醇*
甘油三酯
mmol/L
治疗前
6.74±4.25
25.65±6.31
8.65±3.25
2.45±1.04
治疗后
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2.57±2.12
32.60±4.76
5.64±2.93
1.58±0.63
注：治疗前后比较除*P<0.05外，余P均<0.01
2.3 不良反应 1例在第1天注射后出现一过性脐周疼痛，10分钟自行缓解；2例在注射部位出现皮肤瘀点，其他部位无出血点。全部病例无肝功能损害，也无其他不良反应。
3 讨论
难治性肾病综合征是一组复杂的免疫反应性肾病，发病机制以免疫性炎症为主，也有非免疫性因素参与。不仅大量蛋白尿、脂质代谢紊乱可以导致肾小球硬化及肾功能不全，肾小球内凝血在肾小球疾病的发生、发展中也起重要作用[2，3]。激素是NS治疗的首选药物，但长期大剂量应用常导致高凝状态，持续高凝状态可以导致肾微循环障碍及血栓、栓塞等并发症，影响NS治疗及预后。以往临床上多采用普通肝素抗凝治疗，但长期应用易出现血小板减少，出血倾向等副作用，需要严密观察凝血指标。低分子肝素是通过不同的解聚方法将普通肝素降解获取的一类新型抗凝药物，治疗肾小球疾病的机制不仅与其抗凝作用有关，更重要的是该药具有抗炎及抑制细胞增殖作用[4]，此外，低分子肝素本身具有大量负电荷，可以增加或恢复肾小球基底膜负电荷屏障，防止白蛋白漏出。本文结果提示：难治性NS在加用低分子肝素治疗后，2周内近一半患者出现明显利尿，尿量最多者3100ml/d，随着尿量增多，水肿随之消退。治疗4周后14例尿蛋白减少，脂质代谢紊乱改善，各项检测指标与临床疗效一致性改善，其中2例轻度肾功能下降者恢复正常。与普通肝素相比，低分子肝素以抗Xa活性为主，对血小板计数及部分凝血活酶时间影响较少，因此出血危险性小，且使用方便，无需特殊监护。我们在临床观察中除2例在注射部位发现皮下瘀点外，无其他出血现象，说明该药是安全的。故我们认为，如果NS患者使用足量激素治疗6～8周疗效不明显时，可加用低分子肝素治疗。
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参考文献
1 王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与诊断及治疗标准专题座谈会纪要.中华内科杂志，1993，32(2)∶131
2 叶任高，孙 林.肾小球疾病发病机制中非免疫因素的有关问题.中国实用内科杂志，1997，17(6)∶333
3 杨筱伟，陈香美，徐启河，等.低分子肝素对增殖性肾炎的疗效观察.中华内科杂志，1997，36(11)∶731
4 姚小丹.肝素能治疗增殖性肾小球肾炎吗.肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5(5)∶95
(1998-09-29 收稿), http://www.100md.com