郭子光教授运用“久病入络”学说临证经验
作者：黄学宽
单位：广西中医学院 南宁530001
关键词：久病入络；郭子光教授；临证经验
中医教育000127
Key words:collaterals invaded by prolonged illness; professor Guo Ziguang; clinical experience
郭子光教授，著名中医学家。自幼秉承家学，1956年考入成都中医药大学，毕业留校从事医、教、研工作。曾受周恩来、邓小平等国家领导人接见，享受国务院政府特殊津贴，为四川省政府确定的学科带头人。其医理精湛，学识宏深，长于内科诸病，已在国内外发表论文100余篇，主编出版10种医学专著。从医就教数10年，学验俱丰。仅就叶天士“久病入络”学说而言，在理论与实践运用上皆有所发挥。现将郭师经验总述于后，以飧读者。
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清代叶天士所创“久病入络”之说及其通络治法，是对前人瘀血学说及活血化瘀治法的重大发挥。根据叶氏所述，郭师认为，“久病入络”之证的临床表现特点，至少包括3个方面：即“病久顽固不愈、有固定疼痛部位或包块，或较为固定的发作性症状、一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显。其辨证要点，具备三者之一者即可诊断。根据叶氏的用药特点，郭师”师古而不泥古，常以全蝎8～10g(水泡去盐，与药同煎)，地龙15～20g，僵蚕15g为通络固定方，再据寒势加味，或取其通络之义，在常规用方中加入甲珠、桃仁、桂枝等行散逐瘀之品，往往能获取通络良效。
1 神经痛治验
例：马某，女，62岁。1993年2月23日初诊。5年前起病，右侧面部上下颌连及鼻翼、眼、耳呈发作性剧痛，某医学院附院诊为“三叉神经痛”。近年来发作渐趋频繁，3日前因呵欠引起复发，部位如前，呈烧灼样、针刺样剧痛，阵阵发作。深夜睡中痛醒，亦常因言语、吃饭等引起发作。以往服止痛片有效，此次效果不明显。察其形疲体弱，始终以手扶按患侧。面色潮红，患侧眼目红赤。舌瘦红干，苔薄黄、脉细数。辨证为络脉瘀滞，郁久化热。用通络固定方加味：全蝎10g(水洗、同煎)，地龙、僵蚕、丹皮、玄胡各15g，白芍、石膏、银花藤30g，甘草10g。服药1剂，疼痛锐减；服药5剂，发作中止。此后两日1剂，续进3剂，触按鼻唇等处未引起发作。后以制首乌、白芍、生地、鸡血藤、枸杞之类，养血柔肝，间断服用8剂，追访半年未见复发。
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按：郭师诊治各种神经痛，常据其局部及全身症状、疼痛性质辨其寒热属性及其兼挟之不同。再据不同病种及病性，分别予以通络固定方为主加味治疗。其中，血管神经性头痛属寒证者酌加川芎、羌活、细辛、白芷、荜拨之类；属热证者酌加石膏、菊花、黄芩；属寒热挟杂证者在寒证加味的基础上再加石膏、黄芩。郭师还认为，本病必用全蝎搜剔络中之痰瘀才能获取捷效。舌咽神经痛及三叉神经痛，属寒证者酌加细辛、当归、蜈蚣、玄胡；属热证者酌加银花藤、丹皮、赤芍；属寒热挟杂者在热证基础上再加蜈蚣、细辛。坐骨神经痛重加白芍40～50g，甘草10g，牛膝15g；痛剧者加罂粟壳15g，玄胡15g。其寒证酌加细辛、桂枝；热证酌加丹皮、黄柏、银花藤；寒热挟杂者则寒热证加味同时投入。臂丛神经痛，因热证少见，故一般酌加蜈蚣、甲珠、鹿角霜、姜黄、麻黄少许宣通阳气。带状疱疹后遗神经痛，寒证酌加细辛、桂枝、鹿角霜；热证酌加细辛、白芍、丹皮、黄柏。带状疱疹急性其神经痛难忍者，则加罂粟壳15g，玄胡15g，再加板蓝根、银花、连翘、蒲公英之类。各类神经痛痛止后，善后一般以养血柔筋为法，以制首乌、当归、生地、鸡血藤、白芍、木瓜、枸杞之类巩固疗效。
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2 顿挫喘咳经验
例：李某某，男，68岁。自诉10余年来每于咳嗽气逆之际随即昏倒不省人事，1月发作数次或数月发作1次。近月来1日发作数次之多，其咳呈疼挛性连续频咳，以致颜面通红，气逆不转，随之昏迷，历时数分到10余分钟不等，气息平缓方才慢慢苏醒，吐少量稠痰。服中西药无效。查其形体丰盛，唇甲微紫，苔白滑，脉弦滑。此证乃风痰阻络，引起一时性气机升降失调所致。乃拟通络、祛风、解痉，降气豁痰之法治之。用通络固定方加味：全蝎8g(水洗，同煎)，地龙、僵蚕、法夏、茯苓、厚朴、杏仁各15g。1日1剂，水煎服。4日后复诊，服上方后症状大减，服第一剂后即咳嗽短暂，仅昏倒一次。效不更方，续进3剂。4日后三诊，一直未见发作。乃以柴芍六君子汤调理善后收功，服4剂。随访迄今未复发。除偶因感冒引起一般咳嗽外，未发生痉挛性频咳昏倒现象。
按：郭师细查该患者原服中药处方，皆为祛痰止咳、降气之品，在此加入全蝎、地龙、僵蚕之后却立效，经长期验证，始有通络、祛风、解痉有利于降气祛痰之治验。其中，风痰痉咳如本案常以二陈汤加三虫药；寒痰喘咳，轻症、重症分别以三拗汤、小青龙汤加三虫药；热痰喘咳，麻杏石甘汤合小陷胸汤加三虫药。此皆取通络、祛风、解痉利于降气祛痰之义，曾治无数病例，均有良好顿挫喘咳之用。郭师还观察到此三虫药似有协同之功，因有些病例只用僵蚕、地龙加大剂量，或只用全蝎虽也有效，但不速捷。故其治喘咳重者，强调三虫合用，而一般喘咳则不必使用三虫。
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3 肠鸣亢进奇证案
例：杜某某，男，43岁。1998年12月25日初诊。自诉数月前初觉腹中肠鸣音越来越大，甚至影响休息睡眠。同时发现大便发黑，但无腹痛、腹胀等症状。经其他医院诊治无效。现症：其腹部肠鸣音清晰可闻。扪其腹部，腹壁较薄，柔软，无压痛和反跳痛。近日大便黑如咖啡发亮，小便清。口和食可。察其形体瘦长，面色晦暗，性情偏激，精神欠佳，呼吸平匀。舌质淡，苔灰白薄润，脉沉细乏力。此为病久入络，肠中蓄血，气瘀相搏，挟肝风内动之证。以平肝熄风，通络逐瘀，凉血止血法治之。用通络固定方加味：全蝎12g，地龙、僵蚕、黄芩、地榆、生地、玄胡各15g，仙鹤草30g，白芍40g，甘草6g。1日1剂，浓煎分3次服，且嘱饮食清淡柔软。12月30日诊，诉其服前方2剂后肠里蠕动和肠鸣音明显减轻，大便颜色变浅；服4剂后1日之中尚有数次轻微的肠蠕动和肠鸣音感觉，大便呈黄色，但潜血试验仍为弱阳性。察其精神好转。舌苔白润，脉细。效不更方。再加谷芽30g，确保胃气。续服4剂。后追访至同年5月4日，未见复发。
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按：郭师认为，患病初肠鸣音亢进未见下血是病在气分，后病久入络，由气分深入血分，又因性情偏激，肝之疏泄太过，失于藏血之职，故引起出血。由于络脉瘀滞太甚，气瘀相搏，挟肝风内动，故肠蠕动增强，肠鸣音亢进。此奇特之肠鸣亢进和出血，乃仲景所未言。既然仲景有膀胱蓄血证，此可否称之为“大肠蓄血”证，尚可留待辨析。本案治疗着重抑制肝之疏泄太过，所选药品全具抑肝之用。其中芍药甘草汤平肝、柔肝、缓肝、敛肝；三虫药平肝、熄风、解痉、通络；黄芩清肝泄热；地榆敛肝凉血；仙鹤草、生地入肝凉血止血；玄胡入肝行气活血。
4 膀胱蓄血证辨析案
例：胡某某，男，33岁。1998年7月15日初诊。自诉2年前突发尿频尿急，西医诊为“尿路感染”，用抗生素注射而缓解。此后反复发作数次，均以抗生素加中药而好转，似未根治，常有轻度腰胀痛及小腹不适感。10天前再度复发，住市某医院诊治，尿常规、尿培养及B超检查均正常，并排除前列腺炎症。膀胱镜提示：膀胱三角区炎。曾用抗生素和中药石苇散、知柏地黄丸和金钱草等，效果不明显，前来求治。现小腹连及尿道有急胀烧灼之感，颇为痛苦。小便频急，尿色清，大便干结难解。口苦口干，但身无寒热。察其形体偏瘦，面色萎黄，痛苦病容。舌上有瘀点，苔薄黄而干，脉沉细。此为病久入络，瘀久化热，瘀热积于膀胱所形成之膀胱蓄血证。腑以通为用，以通下逐瘀法治之，用桃核承气汤加减。处方：桃仁15g，大黄6g，桂枝12g，丹皮15g，车前仁5g，枳壳15g，生甘草6g，赤芍15g。1日1剂，服3剂。7月19日二诊，自诉大便通畅，每日泻下3～4次，自觉舒畅。下腹及尿道胀、烧灼，尿频急及腰痛均已消失。尚有疲乏之感。舌干少津，瘀点色淡，脉沉弱，是瘀热去而气阴有亏。惟恐余邪残留，嘱上方再服2剂后，改以知柏地黄丸善后。随访至半年后，未复发。
, 百拇医药
按：据郭师经验，以少腹急结为主症的膀胱三角区病变，当多属《伤寒论》膀胱蓄血证范畴，且多瘀久化热为患。西药抗生素或中药清热利湿之剂，往往效果不佳。遵久病入络之义，用通下瘀热，凉血活血法，旨在祛除络中瘀热，则收效显著。郭师认为，膀胱蓄血与膀胱湿热之辨别在于小便清与黄。该患者虽有小便频急但尿色清白，若是膀胱湿热岂有尿不黄赤者，加之舌上瘀点，进一步证明有病久入络，血脉瘀滞之理。瘀久则化热，瘀热积于膀胱，气化不利，故见小腹连及尿道急结烧灼等症状。膀胱居下焦，下焦瘀热盛，故其大便干结。腑以通为用，自当以通下逐瘀为法。方中大黄苦寒泄热，通下逐瘀，为涤荡下焦瘀热之要药；桃仁辛润，破血逐瘀，擅解小腹急结；用桂枝之辛通而不在解外，因辛能行气，气行血行，以助桃仁破血以清除络中瘀滞之用；而枳壳行气，则是助大黄推荡之功；赤芍丹皮凉血活血，擅清血中瘀热；车前仁擅利血中邪热；生甘草具渲火解毒之义。药味之义。药味不多，针对性强，旨在抓住久病入络之病机，祛除络中瘀热，故收效显著。
黄学宽，男，27岁，讲师
(收稿日期：1999—07—06), 百拇医药
单位：广西中医学院 南宁530001
关键词：久病入络；郭子光教授；临证经验
中医教育000127
Key words:collaterals invaded by prolonged illness; professor Guo Ziguang; clinical experience
郭子光教授，著名中医学家。自幼秉承家学，1956年考入成都中医药大学，毕业留校从事医、教、研工作。曾受周恩来、邓小平等国家领导人接见，享受国务院政府特殊津贴，为四川省政府确定的学科带头人。其医理精湛，学识宏深，长于内科诸病，已在国内外发表论文100余篇，主编出版10种医学专著。从医就教数10年，学验俱丰。仅就叶天士“久病入络”学说而言，在理论与实践运用上皆有所发挥。现将郭师经验总述于后，以飧读者。
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清代叶天士所创“久病入络”之说及其通络治法，是对前人瘀血学说及活血化瘀治法的重大发挥。根据叶氏所述，郭师认为，“久病入络”之证的临床表现特点，至少包括3个方面：即“病久顽固不愈、有固定疼痛部位或包块，或较为固定的发作性症状、一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显。其辨证要点，具备三者之一者即可诊断。根据叶氏的用药特点，郭师”师古而不泥古，常以全蝎8～10g(水泡去盐，与药同煎)，地龙15～20g，僵蚕15g为通络固定方，再据寒势加味，或取其通络之义，在常规用方中加入甲珠、桃仁、桂枝等行散逐瘀之品，往往能获取通络良效。
1 神经痛治验
例：马某，女，62岁。1993年2月23日初诊。5年前起病，右侧面部上下颌连及鼻翼、眼、耳呈发作性剧痛，某医学院附院诊为“三叉神经痛”。近年来发作渐趋频繁，3日前因呵欠引起复发，部位如前，呈烧灼样、针刺样剧痛，阵阵发作。深夜睡中痛醒，亦常因言语、吃饭等引起发作。以往服止痛片有效，此次效果不明显。察其形疲体弱，始终以手扶按患侧。面色潮红，患侧眼目红赤。舌瘦红干，苔薄黄、脉细数。辨证为络脉瘀滞，郁久化热。用通络固定方加味：全蝎10g(水洗、同煎)，地龙、僵蚕、丹皮、玄胡各15g，白芍、石膏、银花藤30g，甘草10g。服药1剂，疼痛锐减；服药5剂，发作中止。此后两日1剂，续进3剂，触按鼻唇等处未引起发作。后以制首乌、白芍、生地、鸡血藤、枸杞之类，养血柔肝，间断服用8剂，追访半年未见复发。
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按：郭师诊治各种神经痛，常据其局部及全身症状、疼痛性质辨其寒热属性及其兼挟之不同。再据不同病种及病性，分别予以通络固定方为主加味治疗。其中，血管神经性头痛属寒证者酌加川芎、羌活、细辛、白芷、荜拨之类；属热证者酌加石膏、菊花、黄芩；属寒热挟杂证者在寒证加味的基础上再加石膏、黄芩。郭师还认为，本病必用全蝎搜剔络中之痰瘀才能获取捷效。舌咽神经痛及三叉神经痛，属寒证者酌加细辛、当归、蜈蚣、玄胡；属热证者酌加银花藤、丹皮、赤芍；属寒热挟杂者在热证基础上再加蜈蚣、细辛。坐骨神经痛重加白芍40～50g，甘草10g，牛膝15g；痛剧者加罂粟壳15g，玄胡15g。其寒证酌加细辛、桂枝；热证酌加丹皮、黄柏、银花藤；寒热挟杂者则寒热证加味同时投入。臂丛神经痛，因热证少见，故一般酌加蜈蚣、甲珠、鹿角霜、姜黄、麻黄少许宣通阳气。带状疱疹后遗神经痛，寒证酌加细辛、桂枝、鹿角霜；热证酌加细辛、白芍、丹皮、黄柏。带状疱疹急性其神经痛难忍者，则加罂粟壳15g，玄胡15g，再加板蓝根、银花、连翘、蒲公英之类。各类神经痛痛止后，善后一般以养血柔筋为法，以制首乌、当归、生地、鸡血藤、白芍、木瓜、枸杞之类巩固疗效。
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2 顿挫喘咳经验
例：李某某，男，68岁。自诉10余年来每于咳嗽气逆之际随即昏倒不省人事，1月发作数次或数月发作1次。近月来1日发作数次之多，其咳呈疼挛性连续频咳，以致颜面通红，气逆不转，随之昏迷，历时数分到10余分钟不等，气息平缓方才慢慢苏醒，吐少量稠痰。服中西药无效。查其形体丰盛，唇甲微紫，苔白滑，脉弦滑。此证乃风痰阻络，引起一时性气机升降失调所致。乃拟通络、祛风、解痉，降气豁痰之法治之。用通络固定方加味：全蝎8g(水洗，同煎)，地龙、僵蚕、法夏、茯苓、厚朴、杏仁各15g。1日1剂，水煎服。4日后复诊，服上方后症状大减，服第一剂后即咳嗽短暂，仅昏倒一次。效不更方，续进3剂。4日后三诊，一直未见发作。乃以柴芍六君子汤调理善后收功，服4剂。随访迄今未复发。除偶因感冒引起一般咳嗽外，未发生痉挛性频咳昏倒现象。
按：郭师细查该患者原服中药处方，皆为祛痰止咳、降气之品，在此加入全蝎、地龙、僵蚕之后却立效，经长期验证，始有通络、祛风、解痉有利于降气祛痰之治验。其中，风痰痉咳如本案常以二陈汤加三虫药；寒痰喘咳，轻症、重症分别以三拗汤、小青龙汤加三虫药；热痰喘咳，麻杏石甘汤合小陷胸汤加三虫药。此皆取通络、祛风、解痉利于降气祛痰之义，曾治无数病例，均有良好顿挫喘咳之用。郭师还观察到此三虫药似有协同之功，因有些病例只用僵蚕、地龙加大剂量，或只用全蝎虽也有效，但不速捷。故其治喘咳重者，强调三虫合用，而一般喘咳则不必使用三虫。
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3 肠鸣亢进奇证案
例：杜某某，男，43岁。1998年12月25日初诊。自诉数月前初觉腹中肠鸣音越来越大，甚至影响休息睡眠。同时发现大便发黑，但无腹痛、腹胀等症状。经其他医院诊治无效。现症：其腹部肠鸣音清晰可闻。扪其腹部，腹壁较薄，柔软，无压痛和反跳痛。近日大便黑如咖啡发亮，小便清。口和食可。察其形体瘦长，面色晦暗，性情偏激，精神欠佳，呼吸平匀。舌质淡，苔灰白薄润，脉沉细乏力。此为病久入络，肠中蓄血，气瘀相搏，挟肝风内动之证。以平肝熄风，通络逐瘀，凉血止血法治之。用通络固定方加味：全蝎12g，地龙、僵蚕、黄芩、地榆、生地、玄胡各15g，仙鹤草30g，白芍40g，甘草6g。1日1剂，浓煎分3次服，且嘱饮食清淡柔软。12月30日诊，诉其服前方2剂后肠里蠕动和肠鸣音明显减轻，大便颜色变浅；服4剂后1日之中尚有数次轻微的肠蠕动和肠鸣音感觉，大便呈黄色，但潜血试验仍为弱阳性。察其精神好转。舌苔白润，脉细。效不更方。再加谷芽30g，确保胃气。续服4剂。后追访至同年5月4日，未见复发。
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按：郭师认为，患病初肠鸣音亢进未见下血是病在气分，后病久入络，由气分深入血分，又因性情偏激，肝之疏泄太过，失于藏血之职，故引起出血。由于络脉瘀滞太甚，气瘀相搏，挟肝风内动，故肠蠕动增强，肠鸣音亢进。此奇特之肠鸣亢进和出血，乃仲景所未言。既然仲景有膀胱蓄血证，此可否称之为“大肠蓄血”证，尚可留待辨析。本案治疗着重抑制肝之疏泄太过，所选药品全具抑肝之用。其中芍药甘草汤平肝、柔肝、缓肝、敛肝；三虫药平肝、熄风、解痉、通络；黄芩清肝泄热；地榆敛肝凉血；仙鹤草、生地入肝凉血止血；玄胡入肝行气活血。
4 膀胱蓄血证辨析案
例：胡某某，男，33岁。1998年7月15日初诊。自诉2年前突发尿频尿急，西医诊为“尿路感染”，用抗生素注射而缓解。此后反复发作数次，均以抗生素加中药而好转，似未根治，常有轻度腰胀痛及小腹不适感。10天前再度复发，住市某医院诊治，尿常规、尿培养及B超检查均正常，并排除前列腺炎症。膀胱镜提示：膀胱三角区炎。曾用抗生素和中药石苇散、知柏地黄丸和金钱草等，效果不明显，前来求治。现小腹连及尿道有急胀烧灼之感，颇为痛苦。小便频急，尿色清，大便干结难解。口苦口干，但身无寒热。察其形体偏瘦，面色萎黄，痛苦病容。舌上有瘀点，苔薄黄而干，脉沉细。此为病久入络，瘀久化热，瘀热积于膀胱所形成之膀胱蓄血证。腑以通为用，以通下逐瘀法治之，用桃核承气汤加减。处方：桃仁15g，大黄6g，桂枝12g，丹皮15g，车前仁5g，枳壳15g，生甘草6g，赤芍15g。1日1剂，服3剂。7月19日二诊，自诉大便通畅，每日泻下3～4次，自觉舒畅。下腹及尿道胀、烧灼，尿频急及腰痛均已消失。尚有疲乏之感。舌干少津，瘀点色淡，脉沉弱，是瘀热去而气阴有亏。惟恐余邪残留，嘱上方再服2剂后，改以知柏地黄丸善后。随访至半年后，未复发。
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按：据郭师经验，以少腹急结为主症的膀胱三角区病变，当多属《伤寒论》膀胱蓄血证范畴，且多瘀久化热为患。西药抗生素或中药清热利湿之剂，往往效果不佳。遵久病入络之义，用通下瘀热，凉血活血法，旨在祛除络中瘀热，则收效显著。郭师认为，膀胱蓄血与膀胱湿热之辨别在于小便清与黄。该患者虽有小便频急但尿色清白，若是膀胱湿热岂有尿不黄赤者，加之舌上瘀点，进一步证明有病久入络，血脉瘀滞之理。瘀久则化热，瘀热积于膀胱，气化不利，故见小腹连及尿道急结烧灼等症状。膀胱居下焦，下焦瘀热盛，故其大便干结。腑以通为用，自当以通下逐瘀为法。方中大黄苦寒泄热，通下逐瘀，为涤荡下焦瘀热之要药；桃仁辛润，破血逐瘀，擅解小腹急结；用桂枝之辛通而不在解外，因辛能行气，气行血行，以助桃仁破血以清除络中瘀滞之用；而枳壳行气，则是助大黄推荡之功；赤芍丹皮凉血活血，擅清血中瘀热；车前仁擅利血中邪热；生甘草具渲火解毒之义。药味之义。药味不多，针对性强，旨在抓住久病入络之病机，祛除络中瘀热，故收效显著。
黄学宽，男，27岁，讲师
(收稿日期：1999—07—06), 百拇医药