骨折、脱位手法复位模型在中医骨伤科教学中的应用
作者：熊辉 彭力平 余健 卢敏 姚共和
单位：湖南中医学院第一附属医院 长沙410007
关键词：骨折、脱位手法复位模型；中医骨伤科；教学
中医教育000115
随着科学技术的进步和社会的发展，人们的认知方式在不断更新，中医教育只有改革，才能适应新时代的要求。作为中医教育体系中的重要组成部分——中医骨伤科教学更是面临挑战。中医骨伤科学具有实践性、操作性内容多的特点，墨守于单纯的课堂讲授，往往使理论与实践脱节甚远，仅限于“手摸心会”的诠释，固步于“心中易了，指下难明”的古训，已不能适应新时期教学的需要，不能为富有现代思维的大学生们所接受和认同，因而必须进行改革。教学的改革必须遵循人认知过程的科学规律，必须使理论教学的内容让学生有一个感知的过程，通过触觉、视觉、听觉接触到实践的环境，从而获得初步综合思维的素材。老师在此基础上引导学生对综合素材作深层次的归纳，促进形象思维和抽象思维的结合，强化知识点，实现从感知到认知的飞跃，以达到确知的效果，使学生知识结构合理完整，理论实践结合统一。要达到这一教学效果与目的，重要的是创造一个实践环境。课堂教学要完成这一认知过程，采用立体模拟方法是最佳途径，因此模拟教学方法的开发运用被提到很迫切的位置。我院骨伤科教研室科研小组，通过数年的努力，成功地按模拟教学思路研制出“骨折、脱位手法复位模型”(后文简称“手法模型”)已通过省厅级科研成果鉴定，并申报了国家发明专利，同时，在实际教学中运用，体现了强大的优势，取得了良好的教学效果。
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1 “手法模型”应用的特点及意义
模拟方法是现代医学教育推崇进行教学改革的前沿科技，模拟分为5种：书面模拟、立体模拟、计算机模拟、混合模拟和活体模拟。这5种方法已得到医学界的公认，而“手法模型”属于立体模型的范畴。
“手法模型”按照人体1：1比例设计，外型如真人，内部结构对运动系统骨骼、肌肉等软组织进行了仿真制作，不仅骨骼符合功能解剖标准，软组织也基本接近人体生物力学原理要求，同时设置了13种骨折、脱位的“病理造模”结构，可反复、规范地按创作后病理规律“造模”，并且设计有声、光、电系统，可在对模型进行手法操作时提示复位效果，为教学、训练和评估考核提供条件。
中医正骨手法是中医传统骨伤科学的精髓，也历来是中医骨伤科教学中的重点、难点。以往通过图解、幻灯及录相等单维模拟的方法教学，始终只能给学生以平面视觉的效果，不能抛开“只可意会，不可言传”的传统理念，而“手法模型”的运用，走出了这一传统的误区，它能使学生得到触觉、视觉、听觉、力度等体会，构成一个立体感受，而获得模拟临床的感性认识，通过这一感知过程得到认知领域的知识和技能训练的素材。“手法模型”的运用，在让学生获得感性知识时，不存在对病人构成损伤的弊端，使用方便，能解决医学课程教育中其它教学方法不能解决的许多教学问题。它把学生置于一个模仿真实临床情况的环境中，使学生根据这种环境设计临床问题，并通过学生分析、判断、实施和感受手法的过程，从手法的演练过程中得到反馈，从而使理论知识掌握牢固，并且在走上临床岗位时能很快地结合于实践。
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“手法模型”为评判学生在教学活动中的行为表现结果提供了条件。它可以提供按照标准化方法设计的各种临床问题，并且具有可重复性，这就为临床操作考核提供了一个完善的评估标准，这些标准又反过来可以测量模拟内容本身的效度。
“手法模型”的运用，还可在教学计划执行过程中对保持和提高学习者的兴趣起到较好的效果，学生可以从对模型实施操作的过程中取得学习效果，提高学生的自觉意识。
2 “手法模型”在教学中的应用
立体模拟可定义为：用于教学目的和学习练习的一种人体解剖结构的复制品。检索资料显示，目前教学中运用的均以静态的、单个部位的模型居多。而“手法模型”依照人体生理解剖的规律，不仅骨骼完备，而且肌肉等软组织的设置也充分按照正常人体的肌健起止点分布，软组织张力也接近正常生物力学规律，并能按骨折、脱位的移位病理规律“造模”，使全身各部运动系统的生理，创伤病理集合为一个动态的整体。因此它在操作练习过程中，不仅能使学生体会到骨折、脱位后的移位特点及骨骼在畸形矫正过程中的感觉，而且能使软组织在复位过程中的作用也充分得到展示。然而克服肌肉的牵拉张力，使骨折、脱位畸形移位得到整复，既是临床实践中达到治疗目的的关键，也是制定套路手法的原则。
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使用“手法模型”进行教学演示和操作训练，能感知手法的原理，提高认知领域方面的学习有效性，能让学生学习临床实践中的许多技能，达到对书本理论的理解记忆，从而牢固掌握。这种方法省略了重复使用真实病人所造成的痛苦和不快，适应于不同的学习环境。
例如，我们在以往讲授基本手法中的折顶手法时，一般采用绘图示意或教具演示的方法，学生对这一手法的认识，只限于强记该手法能纠正骨折重叠移位，而对临床运用的适应症范围和原理感到茫然，并且常产生一种疑惑：重叠复位可采取拔伸手法纠正，何需要加大成角畸形这一可能增加不必要的软组织损伤和病人痛苦的“折顶”手法？如采用在“手法模型”重叠移位“造模”的情况下进行演示或由学生实施操作，学生将体会到在重叠移位纠正过程中来自软组织的张力，而这种张力的克服往往靠纵向拔伸牵引不能奏效，“折顶”手法则通过缩短肌肉起止点的间距减小肌张力，再使两断端同侧骨皮质接触作为支点，进行反折产生杠杆力，纠正重叠的同时消除成角畸形，从而打消疑惑，理解“折顶”手法的优越性和体会整个手法的全过程。
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在讲授套路手法过程中，“手法模型”更能体现它的优势，如髋关节脱位采用“问号法”复位，在“手法模型”造模后进行演示和操作练习，能对整个手法过程有一个感性认识，通过患肢屈髋、外展、外旋、伸直这一连续动作的操作，理解“问号法”是根据复位过程中膝部行程轨迹的形态而命名，通过体验复位过程中来自软组织的张力，对手法中的杠杆原理运用及髂股韧带作为杠杆支点的作用有非常感性化的认识，排除了单纯理论讲授时，学生易产生强记、不理解、易混淆的常见认知错误。
3 “手法模型”在临床操作考核中的应用
我们根据“手法模型”的“造模”范围和特点，编了一套针对“手法模型”实施操作的临床技能考核题库，在教学评估与操作考核中应用，收到了良好效果。
采用“手法模型”进行考核，具有可重复性、标准化等优势，同时对评估学生理论掌握与实际操作运用的联系程度有了较客观的量化标准。例如在考核整复肩关节脱位的“拔伸足蹬法，”书本理论和课堂讲授时，描述为：外展外旋牵引、内收内旋复位，而在“手法模型”上的肩关节前脱位“造模”后，患肩部产生的是模拟临床脱位的标准畸形，即：外展外旋位弹性固定，如果对该手法没有真正的理解掌握，常出现的错误思路认为：运用“反向复位”原理，通过内收内旋肩关节即可整复脱位，这种差错往往反映对“反向复位”的前提——顺畸形牵引的原理未作充分的理解。同时对采用“平足蹬”还是“侧足蹬”的方式，也反映对“足蹬”这一杠杆原理支点是否理解掌握。在制定该操作题的正确答案时，对外展外旋牵引、内收内旋复位、平足蹬腋窝分别给出对应分值，这样可按标准化评分，得出量化等级结果。不仅如此，应用“手法模型”进行操作评估，排除了重复使用真正病人，及在实体上进行考核所引起的对患者产生的损害或造成痛苦与不快等方面的弊端。它不受任何时间环境的限制，其优势是其它任何一种方法都无法取代的。
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4 “手法模型”在教学运用中的进一步思考
4.1模型制作材料有待进一步改进，使之更符合教学需要
目前我们研制的“手法模型”所采用的制作材料，总体以化纤类为主，这样对骨骼内部结构及软组织生物力学分布的模拟尚未臻完善，有待与材料物理学等相关学科加强联合，使模型更趋仿真，使教学效果更进一步提高。设想如能在直视或X线电视透视下观察到畸形移位和畸形纠正过程，则学生不仅对手法原理的感性认识更加深刻，并且能使教学中的另一个难点——骨折脱位移位病理规律的教学客观化、感性化问题得到解决，这样对学生分析和掌握整个学科知识将起到事半功倍的效果。
4.2对骨折、脱位开放性治疗模拟的设想
目前“手法模型”的研制是按闭合治疗的教学要求设计的，随着学科的发展，设想在“手法模型”的进一步深入研究过程中，将考虑对外开放治疗的教学模拟进行设计，这样一来，将解决目前课堂教学尚不能完成的开放整复内固定治疗的观摩和操作问题，使学生在理论学习阶段即对手术治疗方法有一个客观的认识，提高学生临床实际操作能力，使骨伤科教学发展到一个崭新的高度。
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4.3加强计算机的运用，使模型朝智能化方面发展
计算机的发展与运用，已广泛深入到各个学科领域。目前的“手法模型”尚处于机械立体模拟阶段，如何完成这一教学改革从机械化向智能化方向的飞跃，是我们进一步设计研究的一个重要课题。我们计划引入计算机技术，加强与计算机科学的横向联合开发，使模型从仿真程度、教学演示到操作训练更接近临床实际，使模型能完整地展示本学科的理论，从根本上解决理论与实践脱节的教学矛盾。这一课题设计的完成，将对学科人才培养乃至中医骨伤科学的发展产生深远的影响。
熊辉，男，36岁，副教授
参考文献
1，吕力等.模拟方法在医学教育中的应用.中医教育,1995，14(6)：6.
2，彭康.多媒体优化组合教学设计初探.中医教育，1995，14(6)：28.
(收稿日期：1999—04—28), http://www.100md.com
单位：湖南中医学院第一附属医院 长沙410007
关键词：骨折、脱位手法复位模型；中医骨伤科；教学
中医教育000115
随着科学技术的进步和社会的发展，人们的认知方式在不断更新，中医教育只有改革，才能适应新时代的要求。作为中医教育体系中的重要组成部分——中医骨伤科教学更是面临挑战。中医骨伤科学具有实践性、操作性内容多的特点，墨守于单纯的课堂讲授，往往使理论与实践脱节甚远，仅限于“手摸心会”的诠释，固步于“心中易了，指下难明”的古训，已不能适应新时期教学的需要，不能为富有现代思维的大学生们所接受和认同，因而必须进行改革。教学的改革必须遵循人认知过程的科学规律，必须使理论教学的内容让学生有一个感知的过程，通过触觉、视觉、听觉接触到实践的环境，从而获得初步综合思维的素材。老师在此基础上引导学生对综合素材作深层次的归纳，促进形象思维和抽象思维的结合，强化知识点，实现从感知到认知的飞跃，以达到确知的效果，使学生知识结构合理完整，理论实践结合统一。要达到这一教学效果与目的，重要的是创造一个实践环境。课堂教学要完成这一认知过程，采用立体模拟方法是最佳途径，因此模拟教学方法的开发运用被提到很迫切的位置。我院骨伤科教研室科研小组，通过数年的努力，成功地按模拟教学思路研制出“骨折、脱位手法复位模型”(后文简称“手法模型”)已通过省厅级科研成果鉴定，并申报了国家发明专利，同时，在实际教学中运用，体现了强大的优势，取得了良好的教学效果。
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1 “手法模型”应用的特点及意义
模拟方法是现代医学教育推崇进行教学改革的前沿科技，模拟分为5种：书面模拟、立体模拟、计算机模拟、混合模拟和活体模拟。这5种方法已得到医学界的公认，而“手法模型”属于立体模型的范畴。
“手法模型”按照人体1：1比例设计，外型如真人，内部结构对运动系统骨骼、肌肉等软组织进行了仿真制作，不仅骨骼符合功能解剖标准，软组织也基本接近人体生物力学原理要求，同时设置了13种骨折、脱位的“病理造模”结构，可反复、规范地按创作后病理规律“造模”，并且设计有声、光、电系统，可在对模型进行手法操作时提示复位效果，为教学、训练和评估考核提供条件。
中医正骨手法是中医传统骨伤科学的精髓，也历来是中医骨伤科教学中的重点、难点。以往通过图解、幻灯及录相等单维模拟的方法教学，始终只能给学生以平面视觉的效果，不能抛开“只可意会，不可言传”的传统理念，而“手法模型”的运用，走出了这一传统的误区，它能使学生得到触觉、视觉、听觉、力度等体会，构成一个立体感受，而获得模拟临床的感性认识，通过这一感知过程得到认知领域的知识和技能训练的素材。“手法模型”的运用，在让学生获得感性知识时，不存在对病人构成损伤的弊端，使用方便，能解决医学课程教育中其它教学方法不能解决的许多教学问题。它把学生置于一个模仿真实临床情况的环境中，使学生根据这种环境设计临床问题，并通过学生分析、判断、实施和感受手法的过程，从手法的演练过程中得到反馈，从而使理论知识掌握牢固，并且在走上临床岗位时能很快地结合于实践。
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“手法模型”为评判学生在教学活动中的行为表现结果提供了条件。它可以提供按照标准化方法设计的各种临床问题，并且具有可重复性，这就为临床操作考核提供了一个完善的评估标准，这些标准又反过来可以测量模拟内容本身的效度。
“手法模型”的运用，还可在教学计划执行过程中对保持和提高学习者的兴趣起到较好的效果，学生可以从对模型实施操作的过程中取得学习效果，提高学生的自觉意识。
2 “手法模型”在教学中的应用
立体模拟可定义为：用于教学目的和学习练习的一种人体解剖结构的复制品。检索资料显示，目前教学中运用的均以静态的、单个部位的模型居多。而“手法模型”依照人体生理解剖的规律，不仅骨骼完备，而且肌肉等软组织的设置也充分按照正常人体的肌健起止点分布，软组织张力也接近正常生物力学规律，并能按骨折、脱位的移位病理规律“造模”，使全身各部运动系统的生理，创伤病理集合为一个动态的整体。因此它在操作练习过程中，不仅能使学生体会到骨折、脱位后的移位特点及骨骼在畸形矫正过程中的感觉，而且能使软组织在复位过程中的作用也充分得到展示。然而克服肌肉的牵拉张力，使骨折、脱位畸形移位得到整复，既是临床实践中达到治疗目的的关键，也是制定套路手法的原则。
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使用“手法模型”进行教学演示和操作训练，能感知手法的原理，提高认知领域方面的学习有效性，能让学生学习临床实践中的许多技能，达到对书本理论的理解记忆，从而牢固掌握。这种方法省略了重复使用真实病人所造成的痛苦和不快，适应于不同的学习环境。
例如，我们在以往讲授基本手法中的折顶手法时，一般采用绘图示意或教具演示的方法，学生对这一手法的认识，只限于强记该手法能纠正骨折重叠移位，而对临床运用的适应症范围和原理感到茫然，并且常产生一种疑惑：重叠复位可采取拔伸手法纠正，何需要加大成角畸形这一可能增加不必要的软组织损伤和病人痛苦的“折顶”手法？如采用在“手法模型”重叠移位“造模”的情况下进行演示或由学生实施操作，学生将体会到在重叠移位纠正过程中来自软组织的张力，而这种张力的克服往往靠纵向拔伸牵引不能奏效，“折顶”手法则通过缩短肌肉起止点的间距减小肌张力，再使两断端同侧骨皮质接触作为支点，进行反折产生杠杆力，纠正重叠的同时消除成角畸形，从而打消疑惑，理解“折顶”手法的优越性和体会整个手法的全过程。
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在讲授套路手法过程中，“手法模型”更能体现它的优势，如髋关节脱位采用“问号法”复位，在“手法模型”造模后进行演示和操作练习，能对整个手法过程有一个感性认识，通过患肢屈髋、外展、外旋、伸直这一连续动作的操作，理解“问号法”是根据复位过程中膝部行程轨迹的形态而命名，通过体验复位过程中来自软组织的张力，对手法中的杠杆原理运用及髂股韧带作为杠杆支点的作用有非常感性化的认识，排除了单纯理论讲授时，学生易产生强记、不理解、易混淆的常见认知错误。
3 “手法模型”在临床操作考核中的应用
我们根据“手法模型”的“造模”范围和特点，编了一套针对“手法模型”实施操作的临床技能考核题库，在教学评估与操作考核中应用，收到了良好效果。
采用“手法模型”进行考核，具有可重复性、标准化等优势，同时对评估学生理论掌握与实际操作运用的联系程度有了较客观的量化标准。例如在考核整复肩关节脱位的“拔伸足蹬法，”书本理论和课堂讲授时，描述为：外展外旋牵引、内收内旋复位，而在“手法模型”上的肩关节前脱位“造模”后，患肩部产生的是模拟临床脱位的标准畸形，即：外展外旋位弹性固定，如果对该手法没有真正的理解掌握，常出现的错误思路认为：运用“反向复位”原理，通过内收内旋肩关节即可整复脱位，这种差错往往反映对“反向复位”的前提——顺畸形牵引的原理未作充分的理解。同时对采用“平足蹬”还是“侧足蹬”的方式，也反映对“足蹬”这一杠杆原理支点是否理解掌握。在制定该操作题的正确答案时，对外展外旋牵引、内收内旋复位、平足蹬腋窝分别给出对应分值，这样可按标准化评分，得出量化等级结果。不仅如此，应用“手法模型”进行操作评估，排除了重复使用真正病人，及在实体上进行考核所引起的对患者产生的损害或造成痛苦与不快等方面的弊端。它不受任何时间环境的限制，其优势是其它任何一种方法都无法取代的。
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4 “手法模型”在教学运用中的进一步思考
4.1模型制作材料有待进一步改进，使之更符合教学需要
目前我们研制的“手法模型”所采用的制作材料，总体以化纤类为主，这样对骨骼内部结构及软组织生物力学分布的模拟尚未臻完善，有待与材料物理学等相关学科加强联合，使模型更趋仿真，使教学效果更进一步提高。设想如能在直视或X线电视透视下观察到畸形移位和畸形纠正过程，则学生不仅对手法原理的感性认识更加深刻，并且能使教学中的另一个难点——骨折脱位移位病理规律的教学客观化、感性化问题得到解决，这样对学生分析和掌握整个学科知识将起到事半功倍的效果。
4.2对骨折、脱位开放性治疗模拟的设想
目前“手法模型”的研制是按闭合治疗的教学要求设计的，随着学科的发展，设想在“手法模型”的进一步深入研究过程中，将考虑对外开放治疗的教学模拟进行设计，这样一来，将解决目前课堂教学尚不能完成的开放整复内固定治疗的观摩和操作问题，使学生在理论学习阶段即对手术治疗方法有一个客观的认识，提高学生临床实际操作能力，使骨伤科教学发展到一个崭新的高度。
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4.3加强计算机的运用，使模型朝智能化方面发展
计算机的发展与运用，已广泛深入到各个学科领域。目前的“手法模型”尚处于机械立体模拟阶段，如何完成这一教学改革从机械化向智能化方向的飞跃，是我们进一步设计研究的一个重要课题。我们计划引入计算机技术，加强与计算机科学的横向联合开发，使模型从仿真程度、教学演示到操作训练更接近临床实际，使模型能完整地展示本学科的理论，从根本上解决理论与实践脱节的教学矛盾。这一课题设计的完成，将对学科人才培养乃至中医骨伤科学的发展产生深远的影响。
熊辉，男，36岁，副教授
参考文献
1，吕力等.模拟方法在医学教育中的应用.中医教育,1995，14(6)：6.
2，彭康.多媒体优化组合教学设计初探.中医教育，1995，14(6)：28.
(收稿日期：1999—04—28), http://www.100md.com