关于中医临床课课程体系结构性调整的若干思考
作者：潘立群 陈荣明
单位：南京中医药大学南京210029
关键词：结构性调整；课程体系；中医临床课
中医教育000417 KeyWords:structure adjustment;curriculum;clinical courses of Chinese medicine
结构的合理与否对于系统而言是非常重要的,课程体系作为一个开放的系统也是如此。当我们欲提高其质量时不能把各局部的问题孤立起来而应将其纳入到一个系统中进行结构性优化才能在教学改革中取得纲举目张的整体效果。据此，笔者将中医临床课课程体系改革的有关问题从系统结构调整的视角出发加以整理，兹不揣浅陋，介绍如下。
1现代临床是客观基础
, 百拇医药
系统构成的诸要素中基础是最重要的,优化结构必须首先优化基础,不能想象在一个不良基础之上所进行的改革会取得预期的效果。就构建面向21世纪的高等中医临床课课程体系而言，它的结构性基础应该是什么呢？笔者以为应该是现代中医临床实践。这是因为我们的培养目标是适应现代社会需要的应用型高级中医人才，其核心是人才的临床能力，而该能力必须与现代临床工作要求相适应，否则很难得到社会的认同。笔者认为不首先解决以什么样的背景或舞台作为课程体系的基础这个根本性的问题而去奢谈教学改革只能是“不求其本”的小敲小打，达不到改革的预期目的。毋庸讳言，目前的临床课课程基础是相对滞后、陈旧的，基本上反映的是古代和近代的临床状况，课程设置的总体规划不是以现代临床实践为依据而是僵硬地固守在教学大纲和统编教材的框架之内，而这些大纲和教材已沿用了近20年了，其先天的局限和时间的迁移决定了它们滞后于临床实际的现状，由此所造成的教学与临床的脱节、理论与实践的分离是令人堪忧的。在历届毕业实习学生中我们经常听到的一句话就是“学校里学的在医院里用不上，医院里用的在学校里又没学。”这种状况说明了我们的课程基础与当今临床实际的背离，这种总体结构性缺陷的存在是实现应用型人才培养目标的巨大障碍。当我们兢兢业业于这样的教学工作时无异于在培养与社会需求不相符的人才。因此笔者认为将现代临床实践作为临床课课程的基础和支撑点是教学改革的重中之重。
, 百拇医药
2临床问题是教学主干
就课程体系的具体内容而言,虽然进行过几次调整，但依然没有摆脱Flexner在本世纪初所倡导的“以学科为基础”的课程模式，其基本结构是生物医学疾病系统。他所强调的是知识的灌输和记忆，忽视对于学生临床能力的培养。国外同行早于30年前就已关注着这个问题，1969年加拿大McMaster大学率先提出了“以问题为基础的学习”(Problem-Basedlearning，PBL)强调以临床问题作为教学内容的主干。甚至有学者认为内科学、外科学等并不是临床科目，只有每一位病人才是科目。医疗活动中常见的病种以及医学研究中一些尚未解决的疑难病如癌症、艾滋病、老年痴呆症等就是问题，为解决这些问题应调动多学科参与，只要对解决这些问题有实际价值的知识都应该传授给学生。这种观点可能有失偏颇，但他们强调以临床实际问题作为教学的主干，提倡学科之间相互渗透、相互综合的教学思想应引起我们的重视，这种被称为“综合医学课程模式”的结构显然更接近于临床实际，由此培养出来的人才应该更容易为现代临床所接纳。随着医疗改革的逐步深入，各综合性中医院出现的一个趋势就是选择一些社会就医量大的病种实施多学科的联合，成立各种“中心”。例如心血管中心目前就是以冠心病作为主要临床问题而设立的，它集中了心内、心外、麻醉、血液、免疫诸科，要求采用包括冠脉搭桥术等现代心血管治疗技术在内的中、西医综合性医疗手段。这种新模式的产生一方面是医院为自身生存和发展的需要应运而生的，另一方面也是卫生资源按照市场经济规律重新配置的必然结果。我们的医学教育要适应这种变化就必须淘汰旧有体系，代之以以临床问题为主干的新课程体系。
, 百拇医药
重复，中医课程之间的重复，同一课目中、西医之间的重复是实现上述转变的巨大障碍，这其中尤以后者更为突出。贵州中医学院在实施中、西医外科课程设置时除将西医外科总论相对独立之外，其余内容予以合并，实行“一科两制“，颇有见地。由于将临床问题作为中、西医教学的共同内容理顺了两者的内在关系，因此缩减下来的大量课时可以为学生提供获得更多知识和能力的机会，实践证明这非但未削弱中医教学的力度，反而从现代中医临床的要求出发，改造了外科课程结构和内涵，使之在更高的层面上实现了中医临床理论的创新和发展。毫无疑问，能解决21世纪临床问题的中医学必定是充满生机的，因为中医作为一门应用型学科，其发展本身就是在社会生活运行中不断创新的过程，中医教育中的大量重复显然是违背其自身规律的。为此笔者认为，将同一课目的中、西医课程实行有序的合并是当前临床实践的客观反映，也是课程体系结构性优化的必然结果。
除上述之外，高等中医教育尚存在自身特殊规律性的问题。“审证求因”是中医临床思维系统中以临床问题为主干的明确标志。临证首抓症状、体征，通过演绎、归纳而为“证”，然后求因，再审因论治，这是中医临床学说的根本特征。然而近50年来的历版教材都将西医学从致病因子到临床表现再到治疗的模式完全照搬到中医临床课体系之中，以西医学的正向辨病思维取代中医学的逆向辨证思维，这显然是一大失误。由这种思维模式训练出来的学生很难把握中医临证规律，容易陷入从概念到概念的错误之中。这种现象显然与临床课脱离临床实践的现状息息相关。
, 百拇医药
轻视临床操作技能的培养也是目前课程体系结构性不良的一种表现。除前述原因之外，现有课程缺乏这方面的认识和要求是其内在因素，甚至连外科这样实践性很强的课目也是如此，充其量安排几次见习而已。众所周知，见习与动手操作是两回事，走马观花是训练不出外科医生的。迨至毕业实习，这种未经实践教学训练的学生更是由于缺乏自信心而不敢动手，当这样的学生走上工作岗位后，其参与实际工作时所遭遇到的困难是可想而知的。所谓中医院校学生动手能力差的议论正是这种状况的写照，因此改革这种理论教学与临床实际问题相脱节的弊端势在必行。
3模拟教学是必由之路
如何解决上述问题，在理论教学与临床实践之间架构桥梁，重建临床实践课程的有效性是一个十分有意义的课题。笔者认为进行临床模拟教学是比较理想的解决办法。它可以从结构调整的角度对临床课课程体系进行综合性改造，从而使教师能够在模拟现代临床问题的实际氛围里全面培养学生的临床能力，使之早在理论教学阶段就已从思维和操作两方面得到模拟实际的训练，使他们在进入毕业实习时就已作好了充分的心理和技术储备。目前国内医学教育界已将医学思维教育与操作技能培养作为教育教学的主要内容，这是一个新教育模式的开始，应予以足够重视。模拟教学的具体作法见仁见智，笔者以为建立校一级的临床能力综合实验室棗模拟医院是有前途的选择。在实验室中我们可以模拟医院的氛围和功能，通过CAI和CBX(Computer-BasedClinicalSimulation)对学生进行临床思维能力的培养，而在SP和标准化模拟体上的实际演练又是培养学生临床操作能力的有效途径，将这两种能力的培养有机地联系起来即我们所称的脑手结合模式，这是临床模拟教学所要达到的教学目标。在实施这一改革的过程中，我们将逐步完善模拟教学的思想、原则，制订出相应的教学大纲，编写出面向21世纪充满临床实践活力、结构优化的新教材，创造出许多行之有效的教学手段和模式。在进行这种结构性调整的同时将自觉地消灭课程之间的重复，纠正各种不切合实际的偏差。毋庸置疑，模拟教学为课程体系这一开放系统的结构性调整提供了一条行之有效的途径。可以相信，随着这一系统工程的深入实施和完善，一个以现代临床为舞台、结构优化、设置合理、充满活力的临床课课程体系必将会出现在21世纪的高教前沿。
, http://www.100md.com
江苏省普通高等教育面向21世纪教学内容和课程体系改革计划重点资助项目
潘立群，男，51岁，副教授
参考文献
1，沈又纲.国外PBL课程模式介绍.中医教育,1994，(4):45
2，朱莉莲.医学教育中的问题解决型学习.国外医学.医学教育分册,1997，18(1):25
3，赵谦和.《中西医外科学》“一科两制”教学改革初探.中医教育,1998，(2):3
4，王山青.医学教育的思维教学初步探索.中国高等医学教育,1999，(3):1
5，高京生等.创建实验技术课程,培养学生实验技能.中国高等医学教育,1999，(3):9
(收稿日期：2000-04-10), http://www.100md.com
单位：南京中医药大学南京210029
关键词：结构性调整；课程体系；中医临床课
中医教育000417 KeyWords:structure adjustment;curriculum;clinical courses of Chinese medicine
结构的合理与否对于系统而言是非常重要的,课程体系作为一个开放的系统也是如此。当我们欲提高其质量时不能把各局部的问题孤立起来而应将其纳入到一个系统中进行结构性优化才能在教学改革中取得纲举目张的整体效果。据此，笔者将中医临床课课程体系改革的有关问题从系统结构调整的视角出发加以整理，兹不揣浅陋，介绍如下。
1现代临床是客观基础
, 百拇医药
系统构成的诸要素中基础是最重要的,优化结构必须首先优化基础,不能想象在一个不良基础之上所进行的改革会取得预期的效果。就构建面向21世纪的高等中医临床课课程体系而言，它的结构性基础应该是什么呢？笔者以为应该是现代中医临床实践。这是因为我们的培养目标是适应现代社会需要的应用型高级中医人才，其核心是人才的临床能力，而该能力必须与现代临床工作要求相适应，否则很难得到社会的认同。笔者认为不首先解决以什么样的背景或舞台作为课程体系的基础这个根本性的问题而去奢谈教学改革只能是“不求其本”的小敲小打，达不到改革的预期目的。毋庸讳言，目前的临床课课程基础是相对滞后、陈旧的，基本上反映的是古代和近代的临床状况，课程设置的总体规划不是以现代临床实践为依据而是僵硬地固守在教学大纲和统编教材的框架之内，而这些大纲和教材已沿用了近20年了，其先天的局限和时间的迁移决定了它们滞后于临床实际的现状，由此所造成的教学与临床的脱节、理论与实践的分离是令人堪忧的。在历届毕业实习学生中我们经常听到的一句话就是“学校里学的在医院里用不上，医院里用的在学校里又没学。”这种状况说明了我们的课程基础与当今临床实际的背离，这种总体结构性缺陷的存在是实现应用型人才培养目标的巨大障碍。当我们兢兢业业于这样的教学工作时无异于在培养与社会需求不相符的人才。因此笔者认为将现代临床实践作为临床课课程的基础和支撑点是教学改革的重中之重。
, 百拇医药
2临床问题是教学主干
就课程体系的具体内容而言,虽然进行过几次调整，但依然没有摆脱Flexner在本世纪初所倡导的“以学科为基础”的课程模式，其基本结构是生物医学疾病系统。他所强调的是知识的灌输和记忆，忽视对于学生临床能力的培养。国外同行早于30年前就已关注着这个问题，1969年加拿大McMaster大学率先提出了“以问题为基础的学习”(Problem-Basedlearning，PBL)强调以临床问题作为教学内容的主干。甚至有学者认为内科学、外科学等并不是临床科目，只有每一位病人才是科目。医疗活动中常见的病种以及医学研究中一些尚未解决的疑难病如癌症、艾滋病、老年痴呆症等就是问题，为解决这些问题应调动多学科参与，只要对解决这些问题有实际价值的知识都应该传授给学生。这种观点可能有失偏颇，但他们强调以临床实际问题作为教学的主干，提倡学科之间相互渗透、相互综合的教学思想应引起我们的重视，这种被称为“综合医学课程模式”的结构显然更接近于临床实际，由此培养出来的人才应该更容易为现代临床所接纳。随着医疗改革的逐步深入，各综合性中医院出现的一个趋势就是选择一些社会就医量大的病种实施多学科的联合，成立各种“中心”。例如心血管中心目前就是以冠心病作为主要临床问题而设立的，它集中了心内、心外、麻醉、血液、免疫诸科，要求采用包括冠脉搭桥术等现代心血管治疗技术在内的中、西医综合性医疗手段。这种新模式的产生一方面是医院为自身生存和发展的需要应运而生的，另一方面也是卫生资源按照市场经济规律重新配置的必然结果。我们的医学教育要适应这种变化就必须淘汰旧有体系，代之以以临床问题为主干的新课程体系。
, 百拇医药
重复，中医课程之间的重复，同一课目中、西医之间的重复是实现上述转变的巨大障碍，这其中尤以后者更为突出。贵州中医学院在实施中、西医外科课程设置时除将西医外科总论相对独立之外，其余内容予以合并，实行“一科两制“，颇有见地。由于将临床问题作为中、西医教学的共同内容理顺了两者的内在关系，因此缩减下来的大量课时可以为学生提供获得更多知识和能力的机会，实践证明这非但未削弱中医教学的力度，反而从现代中医临床的要求出发，改造了外科课程结构和内涵，使之在更高的层面上实现了中医临床理论的创新和发展。毫无疑问，能解决21世纪临床问题的中医学必定是充满生机的，因为中医作为一门应用型学科，其发展本身就是在社会生活运行中不断创新的过程，中医教育中的大量重复显然是违背其自身规律的。为此笔者认为，将同一课目的中、西医课程实行有序的合并是当前临床实践的客观反映，也是课程体系结构性优化的必然结果。
除上述之外，高等中医教育尚存在自身特殊规律性的问题。“审证求因”是中医临床思维系统中以临床问题为主干的明确标志。临证首抓症状、体征，通过演绎、归纳而为“证”，然后求因，再审因论治，这是中医临床学说的根本特征。然而近50年来的历版教材都将西医学从致病因子到临床表现再到治疗的模式完全照搬到中医临床课体系之中，以西医学的正向辨病思维取代中医学的逆向辨证思维，这显然是一大失误。由这种思维模式训练出来的学生很难把握中医临证规律，容易陷入从概念到概念的错误之中。这种现象显然与临床课脱离临床实践的现状息息相关。
, 百拇医药
轻视临床操作技能的培养也是目前课程体系结构性不良的一种表现。除前述原因之外，现有课程缺乏这方面的认识和要求是其内在因素，甚至连外科这样实践性很强的课目也是如此，充其量安排几次见习而已。众所周知，见习与动手操作是两回事，走马观花是训练不出外科医生的。迨至毕业实习，这种未经实践教学训练的学生更是由于缺乏自信心而不敢动手，当这样的学生走上工作岗位后，其参与实际工作时所遭遇到的困难是可想而知的。所谓中医院校学生动手能力差的议论正是这种状况的写照，因此改革这种理论教学与临床实际问题相脱节的弊端势在必行。
3模拟教学是必由之路
如何解决上述问题，在理论教学与临床实践之间架构桥梁，重建临床实践课程的有效性是一个十分有意义的课题。笔者认为进行临床模拟教学是比较理想的解决办法。它可以从结构调整的角度对临床课课程体系进行综合性改造，从而使教师能够在模拟现代临床问题的实际氛围里全面培养学生的临床能力，使之早在理论教学阶段就已从思维和操作两方面得到模拟实际的训练，使他们在进入毕业实习时就已作好了充分的心理和技术储备。目前国内医学教育界已将医学思维教育与操作技能培养作为教育教学的主要内容，这是一个新教育模式的开始，应予以足够重视。模拟教学的具体作法见仁见智，笔者以为建立校一级的临床能力综合实验室棗模拟医院是有前途的选择。在实验室中我们可以模拟医院的氛围和功能，通过CAI和CBX(Computer-BasedClinicalSimulation)对学生进行临床思维能力的培养，而在SP和标准化模拟体上的实际演练又是培养学生临床操作能力的有效途径，将这两种能力的培养有机地联系起来即我们所称的脑手结合模式，这是临床模拟教学所要达到的教学目标。在实施这一改革的过程中，我们将逐步完善模拟教学的思想、原则，制订出相应的教学大纲，编写出面向21世纪充满临床实践活力、结构优化的新教材，创造出许多行之有效的教学手段和模式。在进行这种结构性调整的同时将自觉地消灭课程之间的重复，纠正各种不切合实际的偏差。毋庸置疑，模拟教学为课程体系这一开放系统的结构性调整提供了一条行之有效的途径。可以相信，随着这一系统工程的深入实施和完善，一个以现代临床为舞台、结构优化、设置合理、充满活力的临床课课程体系必将会出现在21世纪的高教前沿。
, http://www.100md.com
江苏省普通高等教育面向21世纪教学内容和课程体系改革计划重点资助项目
潘立群，男，51岁，副教授
参考文献
1，沈又纲.国外PBL课程模式介绍.中医教育,1994，(4):45
2，朱莉莲.医学教育中的问题解决型学习.国外医学.医学教育分册,1997，18(1):25
3，赵谦和.《中西医外科学》“一科两制”教学改革初探.中医教育,1998，(2):3
4，王山青.医学教育的思维教学初步探索.中国高等医学教育,1999，(3):1
5，高京生等.创建实验技术课程,培养学生实验技能.中国高等医学教育,1999，(3):9
(收稿日期：2000-04-10), http://www.100md.com