加拿大健康促进研究印象——在英属哥伦比亚大学健康促进研究所3个半月的经历
作者：傅东波
单位：200032，上海医科大学预防医学教研室
关键词：
中国健康教育991220 在加拿大籍华人创立的私人基金会—Hsu Foundation的资助下，我有幸于1999年2月至5月间到加拿大英属哥伦比亚大学健康促进研究所学习、工作了3个半月。期间主要跟随Dr.Patrick McGowan学习如何实施和评估慢性病自我管理项目，参加了他的部分研究工作及学术会议，了解了该研究所的主要研究工作。
一、理论指导的健康促进研究
印象最深的是，他们的健康促进是理论指导下的、科学的研究工作。他们已完成或正在进行的研究工作，几乎均是有一定的社会学、行为学、心理学方面的理论作指导进行设计、实施和评估的。
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1.社会学习(认知)理论(Social Learning(Cognitive)Theory,SLT)、自觉效能理论(Self-efficacy Theory)与慢性病自我管理项目(Chronic Disease Self-Management Program,CDSMP)
CDSMP属于健康教育中的病人教育的范畴。自我管理指的是“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动”[1]。自我管理的方法是在慢性病成为发达国家的首要健康问题后，卫生保健系统进行相应改革，将一些原来由卫生专业人员提供的卫生保健活动交给患者，以及“新公共卫生(Mew Public Health)”产生的背景下逐渐出现、发展的。
自觉效能理论是从社会学习理论发展而来的。在SLT中，人类行为的产生是个体因素、环境因素及行为本身相互影响的、能动的过程。一个新行为的获得和维持决定于3个方面：一是行为的能力，即有执行某行为所必需的技能；二是效能预期值的高低，即对自己能够成功地执行某行为的自信程度；三是结果预期值的高低，即对执行某一行为将会出现应有的作用或后果的相信程度。随着近来社会学习理论家较强调认知事件在社会学习中的重要性，不仅将社会学习理论更名为社会认知理论，而且作为社会学习理论发展的一个里程碑——自觉效能作为一个独立的行为改变理论于1977年宣告产生。Bandura是自觉效能理论的提出者[2]。他认为自觉效能是个体因素中唯一的一个最为重要的方面，它决定个体能否产生某种行为，以及个体改变和维持某行为的努力程度和精力投入的程度。自觉效能理论中还包括了一些可提高自觉效能的策略。我在加拿大接受培训的“CDSMP课程”是由美国斯坦福大学病人教育研究中心的Dr.Kate Lorig创立的[3]。该课程的设计及其实施过程是以自觉效能理论为理论基础的。课程中根据Bandura提出的几项策略安排了一系列的活动来提高病人管理慢性病的自觉效能。该CDSMP是建立在“所有慢性病患者都面临相同的担忧及问题”基础上的，因此它适合于所有的慢性病患者。该项目已在美国及加拿大育干(Yukon)地区成功地实施并已证实它能改善病人的健康行为、健康状况，减少医疗服务利用[4]。由于它受到病人、政府部门、卫生部门等的普遍欢迎，在加拿大有大范围推广的趋势。
, 百拇医药
2.PRECEDE-PROCEED模型及应用
PRECEDE-PROCEED模型是Dr.Lawrence Green和Marshall Kreuter专为健康教育、健康促进计划而设计的一个计划制定模型。该模型是同类理论中应用最广的一个。作者最近指出应从教育的、生态的角度来应用此模型进行健康促进计划的制定[5]。PRECEDE-PROCEED模型的应用一般包括两步：第一步为评价过程，往往一开始都进行一个大规模的调查研究，从不同水平进行需求评估，通常包括流行病学评价，行为学、教育、生态、环境及组织评价，管理和政策评价。第二步为计划制定过程，在评价的基础上，计划制定者利用这些信息决定哪种行为学理论或模型能够解决最突出的教育需求；哪些社会的、政策的行动能帮助解决社区存在的问题。英属哥伦比亚大学健康促进研究所所进行的健康教育、健康促进研究几乎都是应用PRECEDE-PROCEED模型来进行设计和评估的，如他们的一个“社区糖尿病预防与控制项目”中，所运用的理论模型包括了PRECEDE-PROCEED模型、社会学习理论、健康信念模型(Health Belief Model)以及社区变化模型(Community Change Models)[6]。该研究所已开发出了运用PRECEDE-PROCEED模型进行健康促进设计的计算机软件EMPOWER[5]。
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二、参与式研究(Participatory Research)
该研究所的很多以社区为基础的健康促进研究均采用了参与式的研究方法。参与式研究定义为：“以教育，采取行动或产生变化为目的，由那些被研究的问题所困扰的人参与合作所进行的一系列调查研究”[7]。参与式研究应该包括四大要素：社区参与，行动，教育和研究。社区通过参与研究的整个过程，可从参与式研究中的其他三个要素中获益：从研究中增长知识；在研究过程中得到教育，学到所需的技能来应付相应的问题；在研究结果的基础上参与决策如何采取行动。健康促进尤其适合于应用参与式研究的方法。因为健康促进的定义、哲学体系、理论及方法都倡导人们尽可能地参与控制自己的健康。参与式研究与此非常一致，参与式研究倡导那些将成为研究对象及获益者的人们积极参与，甚至负责相关的研究。参与式研究不是一种专门设计用以取代其他方法的特定的研究方法。相反，它提供了一理论框架，使得传统的健康促进的研究方法在其中的使用彼此更为协调和符合健康促进的目标、理论与哲学体系。参与式研究方法与其他研究方法结合使用可使得研究的问题更接近社区，研究方法更易被社区所接受，研究结果对社区产生的影响更大。
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三、定性研究(Qualitative Research)与定量研究(Qualitative Research)方法相结合
该研究所进行的许多健康促进研究都同时应用了定性和定量两种研究方法。定量研究往往采用实验或准实验设计，通过个别询问、电话调查等方式收集某健康促进计划参与者和对照在计划参加前后的定量数据。旨在获得可靠、无偏的测量值来评估该计划是否有效及效果有多大。而定性研究则是应用人类学的研究方法，研究者置身于被研究者的群体中，通过观察、访问重点对象和开展个案调查获得来自被研究者的感受和看法。由于定性、定量研究能分别应用来解决不同的问题，且各有不足之处，因此健康促进的实践者、研究者在设计健康促进研究计划时只选择其中一种方法是不够的。因为若要不断提高健康教育和健康促进的实践水平，计划评估不仅需要用定量的方法来测量所实施的干预措施是否有效和效果大小，也需要用定性研究的方法了解干预措施影响受干预者的内在机制(如何起作用的)。
以下是定性与定量方法常见的几种结合方式[8]：
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1.定性研究方法可用来帮助研究者确定定量测量的内容和量表
2.定性研究的方法可用来解释定量测量的结果
3.定量研究方法可用来作为一个主要的定性研究的补充
4.定性与定量方法同等、并行使用
四、人群健康(Population Health)，一个对健康认识的新观念
在加拿大期间，有幸参加了于1999年5月2～3日在温哥华召开的一次加拿大的全国性会议，会名为“共同负责做好健康及社会影响评价的全国会议”(Canadian Conference on Shared Responsibility for Health ＆ Social Impact Assessment)。此会于我而言，最重要的便是第一次听到“人群健康”这一新概念。人群健康的概念是大约5年前由加拿大首先提出的，目前不仅在加拿大，在世界上也已知之甚众。人群健康是指“社区达到这样一种流行病学和社会状况，该状况能使社区患病率和死亡率最低、确保人人享有同等机会、促进和保护健康，并使社区成员达到最佳的生活质量”。人群健康观念下的健康促进称为人群健康促进(Population Health Promotion)，此种健康促进项目将从以前的强调个体的生活方式及行为等因素转变到针对全范围的健康决定因素，从个体到社会的不同人群水平来采取行动进行干预。
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本文不可能反映加拿大健康促进研究的全貌，但希望以上几点能对我国今后的健康促进研究与实践有一些启发和帮助。在此愿对今后我们应怎样做提几点建议和想法，供全国健康教育界同仁参考：1.追踪加拿大等国家健康新观念及健康促进研究发展的新动向；2.向国内引进一些适用于不同场合、不同实际情况的健康促进理论，如社会学习(认知)理论、自觉效能理论、阶段变化理论、健康信念模型、PRECEDE-PROCEED模型等；3.培训如何运用和实践上述的理论；4.应有更多的科研基金支持国内的理论指导下的健康促进研究项目。
(本文承蒙傅华教授、顾学箕教授校改，特些感谢!)
参 考 文 献
1 Kenneth A.Holroyd,Thomas L.Creer.Self-Management of Chronic Disease handbook of clinical Interventions and Research.Orlando:Academic Press,Inc.1986
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2 Karen Glanz,Barbara K.Pimer.Theoty At A Glance:a guide for health promotion practice.American National Cancer Insitute.1995
3 Kate Lorig,Diana Laurent,Halsted Holman,etc.Living a Healthy Life with Chronic Conditions:self-management of heart disease,arthritis,stroke,diaetes,asthma,bronckitis,emphysema ＆ others.Bull Publishing Company,1994.
4 Kate R.Lorig,David S.Sobel,Anital Stewart,etc.Evidence Suggesting that a chronic Disease Self-Management Program Can Improve Health Status while Redecing Hospitalization:A Randomized Trial.Medical Care.1999;37(1):5-14.
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5 Lawrence W.Green,Marshall W.Kreuter.Health Promotion Planning:Aneducational and ecological approach(3rded.)Mountain View,CA:Mayfield.1999.
6 Mark Daniel,Lawrence W.Green,Stephen A.Marion,etc.Effectiveness of community-directed Diabetes Prevention and Control in a Rural Aboriginal Population in British Columbia,Canada.Social Science ＆ Medicine.1999;48:815-832.
7 Jin C.Frankish,Lawrence W.Green.Participatory Research in Health Promotion.Institute of Health Promotion Research Peport,UBC,CA.1995
8 Allan,Steckler,Kenneth R.Mcleroy,Robert M.Goodman,etc.Toward Intergating Qualitative and Quantitative Methods:An Introduction.Health Education Quarterly.1992;19(1):1-8.
(收稿：1999-07-06 修回：1999-09-20), http://www.100md.com
单位：200032，上海医科大学预防医学教研室
关键词：
中国健康教育991220 在加拿大籍华人创立的私人基金会—Hsu Foundation的资助下，我有幸于1999年2月至5月间到加拿大英属哥伦比亚大学健康促进研究所学习、工作了3个半月。期间主要跟随Dr.Patrick McGowan学习如何实施和评估慢性病自我管理项目，参加了他的部分研究工作及学术会议，了解了该研究所的主要研究工作。
一、理论指导的健康促进研究
印象最深的是，他们的健康促进是理论指导下的、科学的研究工作。他们已完成或正在进行的研究工作，几乎均是有一定的社会学、行为学、心理学方面的理论作指导进行设计、实施和评估的。
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1.社会学习(认知)理论(Social Learning(Cognitive)Theory,SLT)、自觉效能理论(Self-efficacy Theory)与慢性病自我管理项目(Chronic Disease Self-Management Program,CDSMP)
CDSMP属于健康教育中的病人教育的范畴。自我管理指的是“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动”[1]。自我管理的方法是在慢性病成为发达国家的首要健康问题后，卫生保健系统进行相应改革，将一些原来由卫生专业人员提供的卫生保健活动交给患者，以及“新公共卫生(Mew Public Health)”产生的背景下逐渐出现、发展的。
自觉效能理论是从社会学习理论发展而来的。在SLT中，人类行为的产生是个体因素、环境因素及行为本身相互影响的、能动的过程。一个新行为的获得和维持决定于3个方面：一是行为的能力，即有执行某行为所必需的技能；二是效能预期值的高低，即对自己能够成功地执行某行为的自信程度；三是结果预期值的高低，即对执行某一行为将会出现应有的作用或后果的相信程度。随着近来社会学习理论家较强调认知事件在社会学习中的重要性，不仅将社会学习理论更名为社会认知理论，而且作为社会学习理论发展的一个里程碑——自觉效能作为一个独立的行为改变理论于1977年宣告产生。Bandura是自觉效能理论的提出者[2]。他认为自觉效能是个体因素中唯一的一个最为重要的方面，它决定个体能否产生某种行为，以及个体改变和维持某行为的努力程度和精力投入的程度。自觉效能理论中还包括了一些可提高自觉效能的策略。我在加拿大接受培训的“CDSMP课程”是由美国斯坦福大学病人教育研究中心的Dr.Kate Lorig创立的[3]。该课程的设计及其实施过程是以自觉效能理论为理论基础的。课程中根据Bandura提出的几项策略安排了一系列的活动来提高病人管理慢性病的自觉效能。该CDSMP是建立在“所有慢性病患者都面临相同的担忧及问题”基础上的，因此它适合于所有的慢性病患者。该项目已在美国及加拿大育干(Yukon)地区成功地实施并已证实它能改善病人的健康行为、健康状况，减少医疗服务利用[4]。由于它受到病人、政府部门、卫生部门等的普遍欢迎，在加拿大有大范围推广的趋势。
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2.PRECEDE-PROCEED模型及应用
PRECEDE-PROCEED模型是Dr.Lawrence Green和Marshall Kreuter专为健康教育、健康促进计划而设计的一个计划制定模型。该模型是同类理论中应用最广的一个。作者最近指出应从教育的、生态的角度来应用此模型进行健康促进计划的制定[5]。PRECEDE-PROCEED模型的应用一般包括两步：第一步为评价过程，往往一开始都进行一个大规模的调查研究，从不同水平进行需求评估，通常包括流行病学评价，行为学、教育、生态、环境及组织评价，管理和政策评价。第二步为计划制定过程，在评价的基础上，计划制定者利用这些信息决定哪种行为学理论或模型能够解决最突出的教育需求；哪些社会的、政策的行动能帮助解决社区存在的问题。英属哥伦比亚大学健康促进研究所所进行的健康教育、健康促进研究几乎都是应用PRECEDE-PROCEED模型来进行设计和评估的，如他们的一个“社区糖尿病预防与控制项目”中，所运用的理论模型包括了PRECEDE-PROCEED模型、社会学习理论、健康信念模型(Health Belief Model)以及社区变化模型(Community Change Models)[6]。该研究所已开发出了运用PRECEDE-PROCEED模型进行健康促进设计的计算机软件EMPOWER[5]。
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二、参与式研究(Participatory Research)
该研究所的很多以社区为基础的健康促进研究均采用了参与式的研究方法。参与式研究定义为：“以教育，采取行动或产生变化为目的，由那些被研究的问题所困扰的人参与合作所进行的一系列调查研究”[7]。参与式研究应该包括四大要素：社区参与，行动，教育和研究。社区通过参与研究的整个过程，可从参与式研究中的其他三个要素中获益：从研究中增长知识；在研究过程中得到教育，学到所需的技能来应付相应的问题；在研究结果的基础上参与决策如何采取行动。健康促进尤其适合于应用参与式研究的方法。因为健康促进的定义、哲学体系、理论及方法都倡导人们尽可能地参与控制自己的健康。参与式研究与此非常一致，参与式研究倡导那些将成为研究对象及获益者的人们积极参与，甚至负责相关的研究。参与式研究不是一种专门设计用以取代其他方法的特定的研究方法。相反，它提供了一理论框架，使得传统的健康促进的研究方法在其中的使用彼此更为协调和符合健康促进的目标、理论与哲学体系。参与式研究方法与其他研究方法结合使用可使得研究的问题更接近社区，研究方法更易被社区所接受，研究结果对社区产生的影响更大。
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三、定性研究(Qualitative Research)与定量研究(Qualitative Research)方法相结合
该研究所进行的许多健康促进研究都同时应用了定性和定量两种研究方法。定量研究往往采用实验或准实验设计，通过个别询问、电话调查等方式收集某健康促进计划参与者和对照在计划参加前后的定量数据。旨在获得可靠、无偏的测量值来评估该计划是否有效及效果有多大。而定性研究则是应用人类学的研究方法，研究者置身于被研究者的群体中，通过观察、访问重点对象和开展个案调查获得来自被研究者的感受和看法。由于定性、定量研究能分别应用来解决不同的问题，且各有不足之处，因此健康促进的实践者、研究者在设计健康促进研究计划时只选择其中一种方法是不够的。因为若要不断提高健康教育和健康促进的实践水平，计划评估不仅需要用定量的方法来测量所实施的干预措施是否有效和效果大小，也需要用定性研究的方法了解干预措施影响受干预者的内在机制(如何起作用的)。
以下是定性与定量方法常见的几种结合方式[8]：
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1.定性研究方法可用来帮助研究者确定定量测量的内容和量表
2.定性研究的方法可用来解释定量测量的结果
3.定量研究方法可用来作为一个主要的定性研究的补充
4.定性与定量方法同等、并行使用
四、人群健康(Population Health)，一个对健康认识的新观念
在加拿大期间，有幸参加了于1999年5月2～3日在温哥华召开的一次加拿大的全国性会议，会名为“共同负责做好健康及社会影响评价的全国会议”(Canadian Conference on Shared Responsibility for Health ＆ Social Impact Assessment)。此会于我而言，最重要的便是第一次听到“人群健康”这一新概念。人群健康的概念是大约5年前由加拿大首先提出的，目前不仅在加拿大，在世界上也已知之甚众。人群健康是指“社区达到这样一种流行病学和社会状况，该状况能使社区患病率和死亡率最低、确保人人享有同等机会、促进和保护健康，并使社区成员达到最佳的生活质量”。人群健康观念下的健康促进称为人群健康促进(Population Health Promotion)，此种健康促进项目将从以前的强调个体的生活方式及行为等因素转变到针对全范围的健康决定因素，从个体到社会的不同人群水平来采取行动进行干预。
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本文不可能反映加拿大健康促进研究的全貌，但希望以上几点能对我国今后的健康促进研究与实践有一些启发和帮助。在此愿对今后我们应怎样做提几点建议和想法，供全国健康教育界同仁参考：1.追踪加拿大等国家健康新观念及健康促进研究发展的新动向；2.向国内引进一些适用于不同场合、不同实际情况的健康促进理论，如社会学习(认知)理论、自觉效能理论、阶段变化理论、健康信念模型、PRECEDE-PROCEED模型等；3.培训如何运用和实践上述的理论；4.应有更多的科研基金支持国内的理论指导下的健康促进研究项目。
(本文承蒙傅华教授、顾学箕教授校改，特些感谢!)
参 考 文 献
1 Kenneth A.Holroyd,Thomas L.Creer.Self-Management of Chronic Disease handbook of clinical Interventions and Research.Orlando:Academic Press,Inc.1986
, http://www.100md.com
2 Karen Glanz,Barbara K.Pimer.Theoty At A Glance:a guide for health promotion practice.American National Cancer Insitute.1995
3 Kate Lorig,Diana Laurent,Halsted Holman,etc.Living a Healthy Life with Chronic Conditions:self-management of heart disease,arthritis,stroke,diaetes,asthma,bronckitis,emphysema ＆ others.Bull Publishing Company,1994.
4 Kate R.Lorig,David S.Sobel,Anital Stewart,etc.Evidence Suggesting that a chronic Disease Self-Management Program Can Improve Health Status while Redecing Hospitalization:A Randomized Trial.Medical Care.1999;37(1):5-14.
, http://www.100md.com
5 Lawrence W.Green,Marshall W.Kreuter.Health Promotion Planning:Aneducational and ecological approach(3rded.)Mountain View,CA:Mayfield.1999.
6 Mark Daniel,Lawrence W.Green,Stephen A.Marion,etc.Effectiveness of community-directed Diabetes Prevention and Control in a Rural Aboriginal Population in British Columbia,Canada.Social Science ＆ Medicine.1999;48:815-832.
7 Jin C.Frankish,Lawrence W.Green.Participatory Research in Health Promotion.Institute of Health Promotion Research Peport,UBC,CA.1995
8 Allan,Steckler,Kenneth R.Mcleroy,Robert M.Goodman,etc.Toward Intergating Qualitative and Quantitative Methods:An Introduction.Health Education Quarterly.1992;19(1):1-8.
(收稿：1999-07-06 修回：1999-09-20), http://www.100md.com